Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

BADAN PELAYANAN PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL DAERAH


Jalan Transmigrasi Rt. 08 Desa Bersujud Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264
Kode Pos 72171 e-mail : bp3md@ymail.com website : www.bp3md.tanahbumbukab.go.id
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Reg : / /BP3MD/ /201

DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN SIUP DAN TDP

DATA PEMOHON
Nama Penanggung Jawab
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap
1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Pas Foto berwarna 4 X 6 = 3 lembar
3. Mengisi Formulir Surat Izin Usaha Perdagangan
4. Mengisi Formulir Pendaftaran Perusahaan
5. Laporan Kegiatan Usaha
6. Mengisi Surat Pernyataan
7. Mengisi Formulir Surat Pernyataan Modal
8. Mengisi Formulir Neraca
9. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan/yang sudah disahkan
10. NPWP
11. Surat kuasa bermaterai bagi yang dikuasakan
12. Fotocopy HO ( bersifat gangguan )

Catatan :

1.
2.
Batulicin,……………………………….201
Petugas Pemeriksa Berkas,

(…………………………..)
KOP PERUSAHAAN
( UD, CV, PT )
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN
KECIL / MENENGAH / BESAR
Batulicin,

Nomor : Kepada Yth :


Perihal : Permohonan Izin Usaha Perdagangan Bupati Tanah Bumbu
( Kecil, Menengah, Besar) Cq. Badan Pelayanan Perizinan Dan
Penanaman Modal Daerah Kab.Tanah Bumbu
Di-
Batulicin

DIISI OLEH PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam Menteri Perdagangan RI Nomor. 36/M-DAG/PER/9/07.

1. Permohonan SIUP Baru * ) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang :


Perubahan SIUP * )

I. Identitas Pemilik / Penanggungjawab


1. Nama : …………………………………………………………………..
2. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
4. Nomor KTP / Paspor : …………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..

II.Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
3. Nomor Telp / Fax : …………………………………………………………………..
4. Propinsi : …………………………………………………………………..
5. Kabupaten : …………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………..
7. Kelurahan / Desa : …………………………………………………………………..
8. Status : …………………………………………………………………..
: PMA / PMDN / Lain-lain *)
9. Kode Pos :
10 . Tenaga Kerja
a. Indonesia Jumlah = : Laki-laki :…………. Wanita : ………..
b. Asing Jumlah = : Laki-laki :…………. Wanita : ………..

III. Legalitas Perusahaan


Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma **)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tgl Akta : …………………………………………………………………..
b.Nomor & tgl Pengesahan : …………………………………………………………………..
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tgl Akta : …………………………………………………………………..
b.Nomor & tgl Pengesahan : …………………………………………………………………..
IV. Modal dan Saham
1. Modal dan Nilai kekayaan : …………………………………………………………………..
Bersih Perusahaan,
( tidak termasuk tanah dan
Bangunan tempat usaha )
2. Saham ( khusus untuk penanaman penanaman modal asing )
a. Total nilai Saham : …………………………………………………………………..
b. Komposisi kepemilikan saham
- Nasional : ………… %
- Asing : ………… %

V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan : …………………………………………………………………..

2. Kegiatan Usaha ( KBLI 5 Digit ) : …………………………………………………………………..


…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

3. Barang / Jasa dagangan utama : …………………………………………………………………..

Demikian surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

Catatan :
*) beri tanda salah Satu
**) coret yang tidak perlu
Materai
6000
Nama
Jabatan
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
( PT / CV / Fa / Koperasi / Perorangan / BUL )
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana
dimaksud Undang – Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Pembaharuan/ perpanjangan Perubahan

2. Perubahan / perpanjangan ke :

BAGIAN I : DATA PEMILIK

1. Nama Pemimpin / : …………………………………………………………………..


Penanggung Jawab
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Alamat Rumah : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telp / Hp : ………………………………..…………….
4. Nomor KTP : …………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..


2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..

BAGIAN III. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Group Perusahaan ( bila ada ) : …………………………………………………………..


2. Status Perusahaan : Kantor Perwakilan Kantor Pusat
Kantor Cabang Kantor Pembantu

Perwakilan

Jika kantor Cabang / Pembantu / Perwakilan, lengkapi data :


a. Nama Perusahaan Induk : ……………………………………………………………..
b. Nomor TDP : ………………………………………………………….….
c. Alamat : …………………………………………………….……….
: ……………………………………………………….…….
3. Lokasi Unit Produksi : ………………………………………………………..……
( bila ada )
4. NPWP : …………………………………………………..…………

5. Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya

BAGIAN IV : DATA UMUM PERUSAHAAN

- Akta Pendirian : …………………………………………………………………..


- Nomor : …………………………… Tgl ………………..……………….
- Nama Notaris : …………………………………………………………………..
BAGIAN V : DATA KEGIATAN USAHA & MODAL :

- Jenis Kegiatan Utama : …………………………………………………………………..


- Modal Usaha
( diluar tanah & bangunan )

BAGIAN VI : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

……………………………. 201
Pemimpin / Penanggung Jawab,

Materai
6000
( …………………………. )
KOP PERUSAHAAN
( UD, CV, PT )

Nomor : ………………, ……………..201


Lampiran :
Perihal : Laporan Kegiatan Kepada Yth,
Usaha Perusahaan Pejabat Penerbitan SIUP
Di –
…………………

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………


2. Nomor & Tanggal SIUP : …………………………………………………………
3. Kegiatan Usaha ( KBLI ) : …………………………………………………………
4. Omset ( Hasil Penjualan Tahunan : …………………………………………………………
a. Tahun Berjalan : …………………………………………………………
b. Tahun Sebelumnya : …………………………………………………………
5. Jumlah Tenaga Kerja : …………………………………………………………
a. Lokal : …………………………………………………………
b. Tenaga Kerja Asing : …………………………………………………………
6. Khusus Penanaman Modal
a. Dalam Negeri
- Total Aset : …………………………………………………………
b. Asing
1) Total Aset : …………………………………………………………
2) Komposisi Kepemilikan Saham
- Asing : ……………………… %
- Nasional : ……………………… %

Demikian, laporan ini kami buat dengan sebenarnya,

Penanggungjawab
Perusahaan Perdagangan

( )
KOP PERUSAHAAN
( UD, CV, PT )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………..

Perusahaan : …………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami
nyatakan diatas adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan
ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku
dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

……………….., ……………… 2011

Materai
6000
( …………………………… )
KOP PERUSAHAAN
( UD, CV, PT )
SURAT PERNYATAAN MODAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaaan :

Dengan ini menyatakan bahwa Modal Usaha PT / CV / Fa / Koperasi / PO ………………….


Sebesar Rp. ( …………………………………………………………….. )
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Bank : Rp…………………………
2. Kas : Rp…………………………
3. Benda bergerak :
a. ………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………...
c. ………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemukian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

……………, …………………. 201


Yang membuat pernyataan

( …………………………… )
Jabatan :