LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN DENGAN PRE EKLAMSIA

DI RUANG VK RSUD MOHAMMAD ANSARI SALEH BANJARMASIN

OLEH

MARIA YUNITA

113063J119028

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN PREEKLAMSI

I. Konsep Dasar
A. Perubahan Fisiologi Wanita Hamil

Gambar 1: Anatomi Kehamilan

Segala perubahan fisik dialami wanita selama hamil berhubungan dengan

beberapa sistem yang disebabkan oleh efek khusus dari hormon. Perubahan ini
terjadi dalam rangka persiapan perkembangan janin, menyiapkan tubuh ibu
untuk bersalin, perkembangan payudara untuk pembentukan/produksi air susu
selama masa nifas. (Salmah dkk, 2006, hal.47)
1. Uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah
pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran
ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus.Pada bulan-
bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak
gepeng.Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat dan pada akhir
kehamilan kembali seperti semula, lonjong seperti telur (Wiknjosastro, H,
2006, hal. 89).
Perkiraan umur kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri:
a. Pada kehamilan 4 minggu fundus uteri belum teraba
b. Pada kehamilan 8 minggu, uterus membesar seperti telur bebek fundus
uteri berada di belakang simfisis.
 c. Pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa, fundus uteri
1-2 jari di atas simfisis pubis.
d. Pada kehamilan 16 minggu fundus uteri kira-kira pertengahan simfisis
dengan pusat.
e. Kehamilan 20 minggu, fundus uteri 2-3 jari di bawah pusat.
f. Kehamilan 24 minggu, fundus uteri kira-kira setinggi pusat.
g. Kehamilan 28 minggu, fundus uteri 2-3 jari di atas pusat.
h. Kehamilan 32 minggu, fundus uteri pertengahan umbilicus dan
prosessus xypoideus.
i. Kehamilan 36-38 minggu, fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah
prosessus xypoideus.
j. Kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali kira-kira 3 jari di
bawah prosessus xypoideus. (Wiknjosastro, H, 2006. Hal. 90-91 dan
Mandriwati, G. A. 2008. Hal. 90).
2. Vagina
Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon
estrogen sehingga tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide).Tanda
ini disebut tanda Chadwick. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95).
3. Ovarium
Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum
graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16
minggu.Namun akan mengecil setelah plasenta terbentuk, korpus luteum
ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini
akan diambil alih oleh plasenta. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal .95).
4. Payudara
Payudara akan mengalami perubahan, yaitu mebesar dan tegang
akibat hormon somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi
belum mengeluarkan air susu. Areola mammapun tampak lebih hitam
karena hiperpigmentasi. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95).
5. Sistem Sirkulasi
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya
sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh
 darah yang membesar pula.Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah
secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia.
Volume darah akan bertambah kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32
minggu, diikuti dengancardiac output yang meninggi kira-kira 30%.
(Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96).
6. Sistem Respirasi
Wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh
rasa sesak nafas.Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas
karena usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma
sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal.
96).
7. Traktus Digestivus
Pada bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea)
karena hormon estrogen yang meningkat.Tonus otot traktus digestivus juga
menurun.Pada bulan-bulan pertama kehamilan tidak jarang dijumpai gejala
muntah pada pagi hari yang dikenal sebagai moorning sickness dan bila
terlampau sering dan banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum.
(Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97).
8. Traktus Urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh
uterus yang membesar sehingga ibu lebih sering kencing dan ini akan
hilang dengan makin tuanya kehamilan, namun akan timbul lagi pada akhir
kehamilan karena bagian terendah janin mulai turun memasuki Pintu Atas
Panggul. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97).
9. Kulit
Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi
karena pengaruh hormon Melanophore StimulatingHormone (MSH) yang
dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit
pigmen pada dahi, pipi, dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum.
Namun Pada kulit perut dijumpai perubahan kulit menjadi kebiru-biruan
yang disebut striae livide. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97).
 10. Metabolisme dalam Kehamilan
Pada wanita hamil Basal Metabolik Rate (BMR) meningkat hingga
15-20 %.Kelenjar gondok juga tampak lebih jelas, hal ini ditemukan pada
kehamilan trimester akhir.Protein yang diperlukan sebanyak 1 gr/kg BB
perhari untuk perkembangan badan, alat kandungan, mammae, dan untuk
janin, serta disimpan pula untuk laktasi nanti.Janin membutuhkan 30-40 gr
kalsium untuk pembentukan tulang terutama pada trimester ketiga.Dengan
demikian makanan ibu hamil harus mengandung kalsium, paling tidak 1,5-
2,5 gr perharinya sehingga dapat diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium yang
tertahan untuk keperluan janin sehingga janin tidak akan mengganggu
kalsium ibu. Wanita hamil juga memerlukan tambahan zat besi sebanyak
800 mg untuk pembentukan haemoglobin dalam darah sebagai persiapan
agar tidak terjadi perdarahan pada waktu persalinan. (Wiknjosastro, H.
2006. Hal. 98).
11. Kenaikan Berat Badan
Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan menandakan adaptasi ibu
terhadap pertumbuhan janin. Perkiraan peningkatan berat badan adalah 4
kg dalam kehamilan 20 minggu, dan 8,5 kg dalam 20 minggu kedua (0,4
kg/minggu dalam trimester akhir) jadi totalnya 12,5 kg. (Salmah,
Hajjah.2006. Hal.60-61)

B. Definisi Preeklamsia
Menurut (Obgynacea 2009) Pre Eklamsia adalah kelainan multiorgan
spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan terjadinya hipertensi, edema
dan proteinuria tetapi tidak menunjukan tanda-tanda kelainan vascular atau
hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah
kehamilan berumur 20 minggu.
Pre Eklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai protein uria dan odema
akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan (Mansjoer : 2000)
 Pre Eklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, odem dan
protein uria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi
dalam triwulan ke 3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya. Misalnya
terdapat Molahydatidosa (Sarwono : 2006)

C. Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak
teori-teori dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan
penyebabnya. Oleh karena itu disebut “penyakit teori” namun belum ada
memberikan jawaban yang memuaskan. Tetapi terdapat suatu kelainan yang
menyertai penyakit ini yaitu:
1. Spasmus arteriola
2. Retensi Na dan air
3. Koagulasi intravaskuler

Walaupun vasospasme mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit

ini, akan tetapi vasospasme ini yang menimbulkan berbagai gejala yang
menyertai eklampsia (Obstetri Patologi : 1984). Teori yang dewasa ini banyak
dikemukakan sebagai sebab preeklampsia ialah iskemia plasenta.Akan tetapi,
dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian dengan
penyakit itu. Rupanya tidak hanya satu faktor, melainkan banyak faktor yang
menyebabkan preeklampsia dan eklampsia (Ilmu Kebidanan : 2005).
Faktor pertama adalah genetik, jika ibu atau mertua kita memiliki riwayat
preeklampsia, kita juga berisiko mengalaminya pada satu kali atau lebih
kehamilan, yang kedua adalah adanya kelainan pembuluh darah.Penyempitan
pembuluh darah bisa mengakibatkan suplai darah ke organ-organ vital seperti
ginjal dan hati jadi berkurang.
Preeklamsia biasanya terjadi pada kehamilan pertama. Penyebab
pasti preeklamsia hingga saat ini belum diketahui dengan jelas. Diduga karena
kondisi plasenta yang tidak tertanam dengan baik, kekurangan oksigen atau ada
gangguan pada pembuluh darah si ibu.
Faktor makanan diduga juga bisa menyebabkan preeklamsia pada
kehamilan.Kekurangan kalsium pada tubuh ibu hamil yang dapat menyebabkan
 peningkatan tekanan darah yang berujung pada preeklamsia.Kalsium dapat
membantu menjaga pembuluh darah dan menjaga tekanan darah tetap
normal. Demikian pula, kekurangan protein, protein yang berlebihan, minyak
ikan, vitamin D dan faktor makanan lainnya juga berperan sebagai penyebab
preeklamsia.
Obesitas juga disebut-sebut sebagai penyebab lain preeklamsia. Indeks masa
tubuh yang tinggi berkaitan dengan diabetes, tekanan darah tinggi serta
resistensi insulin, dapat mempengaruhi sistem inflamasi.

D. Tanda dan Gejala

Adapun tanda dan gejala yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami pre-
eklamsi berat yaitu tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110
mmHg, terjadi peningkatan kadar enzim hati dan atau ikterus, trombosit
<100.000/mm3, terkadang disertai oligouria <400ml/24 jam, protein urine >2-3
gr/liter, ibu hamil mengeluh nyeri epigastrium, skotoma dan gangguan visus lain
atau nyeri frontal yang berat, perdarahan retina dan oedema pulmonum.
Terdapat beberapa penyulit juga yang dapat terjadi, yaitu kerusakan organ-
organ tubuh seperti gagal ginjal, gagal jantung, gangguan fungsi hati,
pembekuan darah, sindrom HELLP, bahkan dapat terjadi kematian pada bayi,
ibu dan atau keduanya bila pre-eklamsi tidak segera ditangani dengan baik dan
benar (Rukiyah, 2011).

E. Patofisiologi
1. Narasi
Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan
retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola
glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya
sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua
arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tenanan darah akan naik
sebagai usaha untuk mengatasi tekanan perifer agar oksigenasi jaringan
dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang
disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstitial
belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan
garam.Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi
perubahan pada glomerulus (Sinopsis Obstetri, Jilid I, Halaman 199).
Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi
perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan
diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunniangham,2003). Wanita
dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon
terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan)
yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. Penumpukan
trombus dan perdarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang
ditandai dengan sakit kepala dan defisit syaraf lokal dan kejang.Nekrosis
ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomelurus dan
proteinuria.Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan
nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati.Manifestasi terhadap
kardiovaskuler meliputi penurunan volume intavaskuler, meningkatnya
kardiakoutput dan peningkatan tahanan pembuluh perifer.Peningkatan
hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trobositopeni.Infark
plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat
bahkan kematian janin dalam rahim (Michael, 2005).
Perubahan pada organ :
a. Perubahan kardiovaskuler
Gangguan fungsi kardiovaskuler yang parah sering terjadi pada
preeklamsia dan eklampsia.Berbagai gangguan tersebut pada dasarnya
berkaitan dengan peningkatan afterload jantung akibat hipertensi,
preload jantung yang secara nyata dipengaruhi oleh berkurangnya
secara patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara iatrogenik
ditingkatkan oleh larutan onkotik/kristaloid intravena, dan aktifasi
endotel disertai ekstravasasi kedalam ekstravaskuler terutama paru
(Cunningham,2003).
b. Metabolisme air dan elektrolit
Hemokonsentrasi yang menyerupai preeklampsia dan eklampsia
tidak diketahui penyebabnya.jumlah air dan natrium dalam tubuh lebih
 banyak pada penderita preeklamsia dan eklampsia dari pada wanita
hamil biasa atau penderita dengan hipertensi kronik. Penderita
preeklamsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam
yang diberikan.Hal ini disebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun,
sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah.Elektrolit,
kristaloid, dan protein tidak mununjukkan perubahan yang nyata pada
preeklampsia.Konsentrasi kalium, natrium, dan klorida dalam serum
biasanya dalam batas normal (Trijatmo,2005).
c. Mata
Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh
darah.Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh
edema intraokuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan
terminasi kehamilan. Gejala lain yang menunjukkan pada
preeklampsia berat yang mengarah pada eklampsia adalah adanya
skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adaanya
perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri
atau didalam retina (Rustam,1998).
d. Otak
Pada penyakit yang belum berlanjut hanya ditemukan edema dan
anemia pada korteks serebri, pada keadaan yang berlanjut dapat
ditemukan perdarahan (Trijatmo,2005).
e. Uterus
Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan gangguan pada
plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena
kekurangan oksigen terjadi gawat janin.Pada preeklampsia dan
eklampsia sering terjadi peningkatan tonus rahim dan kepekaan
terhadap rangsangan, sehingga terjad partus prematur.
f. Paru-paru
Kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia biasanya
disebabkan oleh edema paru yang menimbulkan dekompensasi
kordis.Bisa juga karena aspirasi pnemonia atau abses paru (Rustam,
1998).
 2. Skema

Suplai O2
ke janin Kelebihan volume cairan

Risiko cedera janin

Ketidakefektifan Suplai O2 ke otak berkurang
perfusi jaringan
perifer

Gangguan rasa
nyaman : Nyeri akut

Gambar 2: Skema patofisiologi PE

F. Komplikasi
Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk
komplikasi antara lain:
1. Pada Ibu
a. Eklampsia
b. Solusio plasenta
c. Pendarahan subkapsula hepar
d. Kelainan pembekuan darah ( DIC )
e. Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet
count )
f. Ablasio retina
g. Gagal jantung hingga syok dan kematian.
2. Pada Janin
a. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
b. Prematur
c. Asfiksia neonatorum
d. Kematian dalam uterus
e. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal.

G. Penatalaksanaan
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklamsia
berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi perawatan aktif yaitu
kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medicinal dan
perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah
pengobatan medicinal (Rukiyah, 2011). Adapun penjelasannya adalah sebagai
berikut :
1. Perawatan aktif
Pada setiap penderita sedapat mungkin sebelum perawatan aktif
dilakukan pemeriksaan fetal assesment yakni pemeriksaan nonstrees test
(NST) dan ultrasonograft (USG), dengan indikasi (salah satu atau lebih),
yakni :
 a. Pada ibu
Usia kehamilan 37 minggu atau lebih, dijumpai tanda-tanda atau
gejala impending eklamsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah
6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan darah atau
setelah 24 jam perawatan edicinal, ada gejala-gejala status quo (tidak
ada perbaikan).
b. Janin
Hasil fetal assesment jelek (NST dan USG) yaitu ada tanda intra
uterine growth retardation (IUGR)/janin terhambat.
c. Hasil laboratorium
Adanya HELLP syndrome (haemolisis dan peningkatan fungsi hepar
dan trombositopenia).
2. Pengobatan Medicinal
Pasien pre-eklamsi berat (dilakukan dirumah sakit dan atas instruksi
dokter), yaitu segera masuk rumah sakit dengan berbaring miring ke kiri ke
satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, reflek patella setiap jam,
infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dangan infus RL (60-125
cc/jam) 500cc, berikan antasida, diet cukup protein, rendah karbohidrat,
lemak dan garam, pemberian obat anti kejang (MgSO4), diuretikum tidak
diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif
atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.
a. Antihipertensi
Diberikan bila tekanan darah sistolis lebih 180 mmHg atau MAP lebih
125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105
mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi
plasenta, dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada
umumnya.
b. Bila dibutuhkan penurun darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat
antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis
yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500cc cairan infus atau press
disesuaikan dengan tekanan darah.
 c. Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet
antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5
kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama
mulai diberikan secara oral (Syakib Bakri, 1997).
d. Pengobatan jantung jika ada indikasinya yakni ada tanda-tanda
menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan celidanid
e. Lain-lain seperti konsul bagian penyakit dalam/jantung atau mata.
Obat-obat antipiretik diberikan bial suhu rectal lebih dari 38,5 0C
dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau
xylomidon 2 cc secara IM, antibiotik diberikan atas indikasi saja.
Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam secara IV perhari. Anti nyeri bila
penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat
diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2
jam sebelum janin lahir.
3. Pengobatan Obstetrik
Pengobatan obstetri dilakukan dengan cara terminasi terhadap kehamilan
yang belum inpartu, yaitu :
a. Induksi persalinan: tetesan oksitocyn dengan syarat nilai bishop 5 atau
lebih dan dengan fetal heart monitoring.
b. Seksio Sesaria (dilakukan oleh dokter ahli kandungan), bila: fetal
assessment jelek. Syarat tetesan oksitocyn tidak dipenuhi (nilai bishop
<5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitocyn; 12 jam setelah
dimulainya tetesan oksitocyn belum masuk fase aktif. Pada
primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio
sesaria.
II. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Preeklamsi
A. Pengkajian
1. Identitas: Nama, Usia / tanggal lahir , Jenis kelamin, Alamat, Suku /
bangsa, Status pernikahan, Agama, Pekerjaan, No. medical record, Tanggal
masuk
2. Penanggung jawab: Nama, Usia, Jenis Kelamin, Pekerjaan , Hubungan
dengan klien
3. Riwayat Keperawatan
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35
tahun
a. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
b. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
c. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya
d. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
e. Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
b. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
c. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
d. Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM
( jika refleks + ).
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali
dengan interval 6 jam
 b. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
c. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
d. Tingkat kesadaran : penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
e. USG : untuk mengetahui keadaan janin
f. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
a. Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler
b. Batasan karakteristik
Subjektif: Perubahan sensasi
Objektif:
1) Perubahan karakteristik kulit
2) Bruit
3) Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
4) Klaudikasi
5) Kelambatan penyembuhan
6) Nadi arteri lemah
7) Edema
8) Tanda human positif
9) Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
10) Diskolorasi kulit
11) Perubahan suhu kulit
12) Nadi lemah atau tidak teraba
c. Faktor yang berhubungan
1) Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen
2) Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
 3) Keracunan enzim
4) Gangguan pertukaran
5) Hipervolemia
6) Hipoventilasi
7) Hipovolemia
8) Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
9) Gangguan aliran arteri atau vena
10) Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

2. Diagnosa 2: Gangguan rasa nyaman, nyeri akut

a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
b. Batasan karakteristik
Subjektif:Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
Objektif:
1) Posisi untuk mengindari nyeri
2) Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
3) Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
4) Perubahan selera makan
5) Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau
aktivitas lain, aktivitas berulang
6) Perilaku ekspresif misal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
7) Wajah topeng; nyeri
8) Perilaku menjaga atau sikap melindungi
9) Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan
proses piker, interaksi menurun
10) Bukti nyeri yang dapat diamati
11) Berfokus pada diri sendiri
 12) Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur
atau tidak menentu dan tidak menyeringai
c. Faktor yang berhubungan
1) Agen-agen penyebab cedera; biologis, kimia, fisik dan psikologis

3. Diagnosa 3: Kelebihan volume cairan

a. Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonic
b. Batasan karakteristik
Subjektif: Ansietas, Dispnea atau pendek napas, Gelisah
Objektif
1) Suara napas tidak normal
2) Perubahan elektrolit
3) Anasarka
4) Ansietas
5) Azotemia
6) Perubahan TD
7) Perubahan status mental
8) Perubahan pola pernapasan
9) Penurunan hemoglobin dan hematocrit
10) Edema
11) Peningkatan tekanan vena sentral
12) Asupan melebihi haluaran
13) Distensi vena jugularis
14) Oligouria
15) Ortopnea
16) Efusi pleura
17) Reflex hepatojugularis positif
18) Perubahan tekanan arteri pulmonal
19) Ongesti paru
20) Gelisah
21) Bunyi jantung S3
22) Perubahan berat jenis urin
 23) Kenaikan berat badan dalam periode singkat
c. Faktor yang berhubungan
1) Gangguan mekanisme pengaturan
2) Asupan cairan yang berlebihan
3) Asupan natrium yang berlebihan
4) Peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemia,
pegobatan, dorongan kompulsif untuk minum air dan aktivitas
lainnya
5) Ketidakcukupan protein sekunder akibat penurunan asupan atau
peningkatan kehilangan
6) Disfungsi ginja, gagal jantung, retensi natrium, imobilisasi, dan
aktivitas lainnya

4. Diagnosa 4: Resiko cidera janin

a. Definisi: Dalam risiko cedera pada janin sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber
pertahanan.
b. Faktor resiko:
Eksternal
1) Mode transpor atau cara perpindahan
2) Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen
nosokomial)
3) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
4) Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan)
5) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
6) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
7) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)
Internal
1) Psikologik (orientasi afektif)
 2) Malnutrisi
3) Bentuk darah abnormal, contoh: leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
4) Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
5) Disfugsi gabungan
6) Disfungsi efektor
7) Hipoksia jaringan
8) Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
9) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

C. Perencanaan
1. Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Hasil &NOC:
a. Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan
non elektrolit didalam kompertemen intrasel serta ekstrasel tubuh
b. Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh
c. Keparahan overload cairan; keparahan kelebihan cairan didalam
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
d. Fungsi ginjal; filtrasi darah dan eliminasi produk sisa metabolism
melalui bentukan urin.
Tujuan atau kriteria evaluasi:
a. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh
Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi
ginjal yang adekuat
b. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu/kelebihan yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:
1) gangguan eksterm
2) berat
3) sedang
 4) ringan
5) tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Keseimbangan asupan
dan haluaran dalam 24
jam
Berat badan stabil
Berat jenis urin dalam
batas norma
Suara napas tambahan
Stress, distensi vena
leher, dan edema
perifer
Pasien akan:
1) menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan
cairan dan diet
2) menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang
diprogramkan
3) mempertahankan tanda vital dalam batas normal
4) tidak mengalami pendek napas
5) hematokrit dalam batas normal
Intervensi NIC
Pengkajian:
a. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada
skala 1+ sampai 4+
b. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan
dengan peningkatan tanda gawat napas, nadi, TD, buni jantung yang
abnormal, dan suara napas tidak normal
c. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan
sirkulasi dan integritas kulit
d. Kaji efek pengobatan
e. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas
f. Manajemen cairan (NIC):
1) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
2) Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
3) Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
4) Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan, sesuai dengan
keperluan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga:
a. Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema,
pembatasan diet, dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang
diprogramkan
b. Manajemen cairan (NIC): anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan
Aktivitas kolaboratif:
a. Lakukan dialysis jika diindikasikan
b. Konsultasikan dengan penedia laanan kesehatan primer mengenai
penggunaan stoking antiemboli atau bulatan Ace
c. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan
kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
d. Manajemen cairan (NIC):
1) Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan
menetap atau memburuk
2) Berikan diuretik, jika perlu
Aktivitas lain
a. Ubah posisi setiap….. (sebutkan)
b. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
c. Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien
d. Manajemen cairan (NIC): distribusikan asupan cairan selama 24 jam
jika perlu
Perawatan dirumah
a. Bantu klien dan keluarga untuk menerapkan pembatasan diet dan
latihan fisik kedalam gaya hidup mereka
 b. Kaji tingkat kepatuhan terhadap program terapi medis dan pengobatan
c. Kaji keluarga apakah mengenali tanda dan gejala memburuknya
tingkat kelebihan volume cairan dan bilamana harus menghubungi
layanan kesehatan primer atau ambulan darurat
d. Instruksikan klien untuk menimbang berat badannya setiap hari
dengan alat timbangn yang sama, beritahu dokter jika terdapat
perubahan lebih dari 1,5 kg dalam 24 jam
e. Tentukan apakah ada factor yang dapat untuk mengganggu
kemampuan klien atau motivasi klien untuk mematuhi pembatasan
cairan dan diet
Untuk bayi dan anak-anak:
a. Hitung kebutuhan rumatan cairan harian anak berdasarkan berat badan
anak. Cairan yang hilang harus dibganti dengan jumlah yang lebih
banyak
b. Untuk mengukur haluaran bayi, hitung atau timbang popok. Satu gram
basahan popok sama dengan 1ml urin
Untuk lansia:
a. Lansia terutama sangat rentan mengalami kelebihan volume cairan.
Pantau dengan cermat faktor resiko untuk mengalami hal ini

2. Diagnosa 2: Gangguan rasa nyaman, nyeri akut

Hasil & NOC:
a. Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
psikologis
b. Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
c. Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
Tujuan/criteria hasil:
a. Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1) tidak pernah
2) jarang
3) kadang-kadang
 4) sering
5) selalu

Indikator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

b. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:
1) sangat berat
2) berat
3) sedang
4) ringan
5) tidak ada
Indikator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
Gelisah

c. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan
d. Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
e. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
f. Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut
g. Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
h. Melaporkan pola tidur yang baik
Intervensi NIC
Pengkajian:
a. Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
b. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
c. Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh
analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
d. Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap
nyeri dan respon pasien
e. Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien
f. Manajemen nyeri:
1) lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor presipitasinya
2) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a. Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi
obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami
nyeri membandel.
b. Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika
peredaan nyeri tidak dapat dicapai
c. Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
d. Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid
(resiko ketergantungan atau overdosis)
e. Manajemen nyeri:
 1) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat
prosedur
2) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi,
terapi)
Aktivitas kolaboratif:
a. Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
b. Manajemen nyeri:
1) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih
berat
2) Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah:
a. Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
b. Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang
diperlukan dalam pemberian obat
Untuk bayi dan anak-anak:
a. Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive
terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi
vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral
b. Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri
wajah atau skala nyeri bergambar lainnya
Untuk lansia:
a. Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap
efek analgesic opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi
peredaan nyeri yang lebih lama
b. Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada
lansia, karena lansia sering mengalami penyakit multiple dan
mengonsumsi banyak obat
c. Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan
 d. Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya
untuk lansia, karena lansia lebih sensitive terhadap opioid
e. Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon)
atau obat lain yang dimetabolisme diginjal
f. Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena
yang meningkatkan kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat
g. Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara
saudara dan dapat melihat tulisan yang ada diskala nyeri
h. Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi
sesering mungkin, tinggalkan informasi tertulis untuk pasien
i. Kaji interaksi obat termasuk obat bebas

3. Diagnosa 3: Kelebihan volume cairan

Hasil & NOC:
a. Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan
non elektrolit didalam kompertemen intrasel serta ekstrasel tubuh
b. Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh
c. Keparahan overload cairan; keparahan kelebihan cairan didalam
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
d. Fungsi ginjal; filtrasi darah dan eliminasi produk sisa metabolism
melalui bentukan urin

Tujuan atau criteria evaluasi:

a. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh
Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi
ginjal yang adekuat
b. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu/kelebihan yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:
1) gangguan eksterm
2) berat
3) sedang
 4) ringan
5) tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Keseimbangan asupan dan haluaran
dalam 24 jam
Berat badan stabil
Berat jenis urin dalam batas norma
Suara napas tambahan
Stress, distensi vena leher, dan edema
perifer

Pasien akan:
a. menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan
diet
b. menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang
diprogramkan
c. mempertahankan tanda vital dalam batas normal
d. tidak mengalami pendek napas
e. hematokrit dalam batas normal

Intervensi NIC
Pengkajian:
a. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada
skala 1+ sampai 4+
b. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan
dengan peningkatan tanda gawat napas, nadi, TD, buni jantung yang
abnormal, dan suara napas tidak normal
c. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan
sirkulasi dan integritas kulit
d. Kaji efek pengobatan
e. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas
 f. Manajemen cairan (NIC):
1) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
2) Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
3) Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
4) Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan, sesuai dengan
keperluan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a. Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema,
pembatasan diet, dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang
diprogramkan
b. Manajemen cairan (NIC): anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan
Aktivitas kolaboratif
a. Lakukan dialisis jika diindikasikan
b. Konsultasikan dengan penedia laanan kesehatan primer mengenai
penggunaan stoking antiemboli
c. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan
kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
d. Manajemen cairan (NIC):
1) Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan
menetap atau memburuk
2) Berikan diuretik, jika perlu
Aktivitas lain
a. Ubah posisi setiap….. (sebutkan)
b. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
c. Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien
d. Manajemen cairan (NIC): distribusikan asupan cairan selama 24 jam
jika perlu
Perawatan dirumah
a. Bantu klien dan keluarga untuk menerapkan pembatasan diet dan
latihan fisik kedalam gaya hidup mereka
b. Kaji tingkat kepatuhan terhadap program terapi medis dan pengobatan
 c. Kaji keluarga apakah mengenali tanda dan gejala memburuknya
tingkat kelebihan volue cairan dan bilamana harus menghubungi
layanan kesehatan primer atau ambulan darurat
d. Instruksikan klien untuk menimbang berat badannya setiap hari
dengan alat timbangn yang sama, beritahu dokter jika terdapat
perubahan lebih dari 1,5 kg dalam 24 jam
e. Tentukan apakah ada faktor yang dapat untuk mengganggu
kemampuan klien atau motivasi klien untuk mematuhi pembatasan
cairan dan diet
Untuk bayi dan anak-anak
a. Hitung kebutuhan rumatan cairan harian anak berdasarkan berat badan
anak. Cairan yang hilang harus dibganti dengan jumlah yang lebih
banyak
b. Untuk mengukur haluaran bayi, hitung atau timbang popok. Satu gram
basahan popok sama dengan 1ml urin
Untuk lansia
a. Lansia terutama sangat rentan mengalami kelebihan volume cairan.
Pantau dengan cermat faktor resiko untuk mengalami hal ini

4. Diagnosa 4 : Risiko cedera janin

Tujuan: setelah dilakulan perawatan selama 1x24 jam janin tidak
mengalami risiko cedera dalam kandungan
Kriteria Hasil :
NOC: Fetal status: antepartum Dengan indicator sebagai berikut:
 DJJ 120-160
 Frekuensi perpindahan janin
 Nonstress test
Intervensi:
NIC: Electronic fetal monitoring: Antepartum
a. Kaji riwayat kehamilan, tentukan factor risiko yang memerlukan
pemeriksaan kehamilan untuk mengetahui keadaan janin
b. Periksa TTV ibu
c. Kaji status janin sebelumnya
d. Periksa TD ibu dan DJJ sebelum memulai memonitor keadaan janin
e. Lakukan maneuver leopard untuk menetahui posisi janin
f. Memberikan edukasi maternal yang berkaitan dengan tes antepartum
seperti: nonstress test
g. Pada kehamilan kembar dokumentasi hasil temuan kontraksi yang
simultan
h. Untuk membedakan janin yang kembar gunakan hasil temuan dari dua
monitor fetal (kontraksi yang simultan) sebagai perbandingan data
i. Komunikasikan hasil test kepada dokter atau bidan
j. Berikan panduan antisipasi untuk hasil yang abnormal dari nonstress
test
k. Ingatkan klien untuk pemeriksaan selanjutnya dan alasan lain untuk
kembali segera ke rumah sakit seperti onset melahirkan, KPD,
perdarahan dan penurunan perpindahan janin
 DAFTAR PUSTAKA

Purwaningsih, W. (2010).Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha

Medika
Sulistyawati, A (2011). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta:
Salemba Medika
Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan : diagnose
NANDA, Intervensi NIC, Kreteria hasil NOC ed. 9. Jakarta:EGC.
Herdman, T. Heatler. 2015-2017. Nanda Internasional Inc. Diagnosis
keperawatan: definisi dan klasifikasi. Ed.10.EGC: Jakarta.
Silvia A. Price. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ECG :
Jakarta.
Asdie Ahmad H. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. edisi 13 volume
4. Jakarta: EGC ; 2015