Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal masuk : 17 Desember 2019

Jam masuk : 15.30 WITA

Ruang : Rajawali Atas

No Register : 548426

Dx Medis :GEA + Dyspepsia

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 35

Jenis Kelamin : laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu


Identitas Penangguang

Nama : indri

Umur : 28 th

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : guru SMP

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu

Hubungan Dengan Klien : Pacar pasien

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

BAB cair

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

BAB cair

3. Keluhan yang menyertai

Nyeri ulu hati


4. Riwayat Keluhan Utama

Klien datang ke RS Anutapura Palu pada tanggal 17 Desember 2019

dengan keluhan utama BAB cair , klien mengatakan BAB cairtimbul setelah

makan pedis, BAB cair yang di rasakan sudah 3x sebelum masuk rumah

sakit. klien mengatakan BAB cair disertai dengan nyeri uluhati karena klien

makan pedis karena keluhan tak kunjung hilang keluarga pasien membawa

klien ke RSU Anutapura palu untuk mendapat kan perawatan

5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai penyakit apapun dan

tidak pernah sakit seperti yang di alami klien


7. Genogram

A B

C D

Ket :

A. Orang tua dari ayah


B. Orang tua dri ibu
C. Jumlah saudara dari ayah klien
D. Jumlah saudara dari ibu klien
E. Jumlah saudara klien

: laki- laki : perempuan

: meninggal : klien

Riwayat alergi obat dan makanan

Klien mengatakan tidak memiliki elergi obat dan makanan


C. Pemeriksaan fisik
1. BB saat sakit : 62 kg
2. BB saat ini : 60 kg
3. Tb : 156 cm
4. Kesadaran : composmentis
5. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/i
R : 20 x/i
S : 36 0C

Pemerisaan Fisik

1. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka bekas oprasi
Auskultasi : peristaltik usus tidak normal 40 ( 5-30 )
Perkusi : terdapat suara timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen

2. Pemeriksaan Penunjang
Selasa 17 Desember 2019
Parameter Nilai Flag Satuan Nilai Normal
WBC 21.9 H 103 / uL 4.0 – 9.0
RBC 5.82 H 106 / uL 3.80 - 5.30
HGB 17.2 g/dL 12.0 – 18.0
HCT 49.9 % 36.0 – 56.0
MCV 85.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.6 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 34.5 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 271 103 / uL 150 - 450

3. Penatalaksanaan medis ( obat-obatan )


- IVFD RL:Futrolit 2:1 20 tpm/i
- Injeksi ondensentron 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi omeprazole 1 vial/ 24 jam
- New diatap 3x1
4. Perawatan
- Yang dilakukan perawatan infus dan pemberian terapi obat-obat

KLASIFIKASI DATA

DS.

- Klien mengatakan BAB cair


- Klien mengatakan sudah BAB sebanyak 3 kali sehari
- Klien mengatakan nyeri di bagian uluhati
- Klien mengatakan skala nyeri yang di rasakan dari 1-10 yaitu 5

DO.

- Klien nampak meringis


- Klien nampak pucat
- Klien nampak lemah
- Abdomen
Auskultasi : peristaltik usus tidak normal 40 ( 5-30 )
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/i
RR : 20 x/i
S : 36 °C

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH


1 DS. Infeksi bakteri Diare
- Klien mengatakan BAB cair
- Klien mengatakan sudah BAB
sebanyak 3 kali sehari
DO.
- Klien nampak pucat
- Klien nampak lemah
- Abdomen
Auskultasi : peristaltik usus tidak
normal 40 ( 5-30 )

2 DS. Cidera biologis Nyeri akut


- Klien mengatakan nyeri uluhati iritasi lambung
- Klien mengtakan sekala nyeri yang
di rasakan dari 1-10 yaitu 5

DO.
- Klien nampak meringis
- Kesadaran Composmentis
- TTV
TD:120/80 mmHg
N : 72 x/i
R : 20 x/i
S : 36 °C
- Abdomen
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada
abdomen

Diagnosa Keperawatan

1. Diare berhubungan dengan infeksi bakteri


2. Nyeri berhubungan dengan cidera biologis/ iritasi lambung
3. Rencana Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL


O KEPERAWATAN HASIL
1 Diare Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, warna, konsistensi, 1. Untuk mengetahui
keperawatan 3x24 jam. Di dan ukuran feses. perubahan kondisi klien
harapkan diare dapat teratasi 2. Ajarkan pasien untuk menghindari 2. Menghindari diare
dengan kreteria hasil : makanan atau minuman yang dapat berlanjut
Klien mengatakan nyeri memicu diare seperti makanan 3. Untuk mengontrol
abdomen berkurang pedas pengeluaran feses.
3. Anjurkan pasien untuk makan 4. Untuk pengobatan lebih
dalam porsi kecil tapi sering lanjut
4. Kolaborasi dalam pemberian
therapy
2 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara menyeluruh 1. Dapat membantu dalam
berhubungan keperawatan 3x24 jam. Di meliputi lokasi, karakteristik, menentukan intervensi
dengan cedera harapkan nyeri berkurang durasi, frekuensi, kualitas,intensitas selanjutnya.
biologis (iritasi atau hilang dengan kriteria atau keperawatan nyeri dan faktor 2. Untuk mengetahui ekspresi
lambung) hasil : presipitasinya. wajah klien.
1. Klien mengatakan “nyeri 2. Observasi ketidak nyamanan non 3. Untuk mengurangi nyeri
berkurang atau hilang” verbal. sehingga nyeri berkurang.
2. Klien tidak meringis 3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi 4. Untuk pengobatan lebih
kesakitan untuk menghilangkan nyeri “tehnik lanjut.
3. pasien mengatakan dari 0- nafas dalam”.
10 skala nyeri berada di 4. Kolaborasi dalam pemberian
skala 0 atau tidak nyeri therapy
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Selasa 17 Desember 2019

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi


Keperawatan
Diare berhubungan 09.00 1. Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi dan ukuran feses S:
degan infeksi Hasil : - Klien mengatakan
bakteri - Klien mengatakan BAB cair BAB masi cair
- Klien mengatakan sudah BAB sebanyak 3 kali sehari
- Peristaltikusus 40 x/i O:
09.30 2. Ajarkan pasien untuk menghindari makanan atau minuman yang - Klien masi nampak
dapat memicu diare seperti makanan pedas lemas
Hasil :
- Klien mengerti dan hanya makan makanan yang telah A:
disediakan di rumah sakit - Masalah belum
10.30 3. Ajarkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering teratasi
Hasil :
- Klien mengerti dan makan dalam porsi kecil tapi sering P:
12.00 4. Kolaborasi dalam pemberian therapy - Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. pemberian obat new
- New diatap 3x1 diatap 3x1
Nyeri akut 14.00 1. Mengkaji nyeri secara menyeluruh S:
berhubungan Hasil : - klien mengatakan nyeri
dengan cedera - Klien mengatakan nyeri di bagian uluhati di bagian ulu hati
biologis (iritasi - Klien mengetakan skala nyeri yang di rasakan dari 1-10 - Klien mengatakan skala
lambung) yaitu 5 nyeri masih 5
- Palpasi pada abdomen terdapat nyeri tekan pada lambung
14.30 2. Mengobservasi ketidak nyamanan non verbal O:
Hasil: - Klien nampak meringis
- Klien nampak meringis A:
15.00 3. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi - Masalah belum teratasi
Hasil: P : Lanjutkan intervensi
- Klien mengikuti dan memperaktekan tehnik nafas dalam - Kaji nyeri secara
yaitu tarik nafas dari hidung kemudian tahan 3 detik lalu menyeluruh
hembuskan melaui mulut - Observasi ketidak
17.30 4. Penatalaksanaan pemberian therapy nyamanan nonverbal
Hasil : - Anjarkan tehnik
- Injeksi. Omeprazole 1 vial/24 jam nonfarmakologi
- Injeksi. Ondansentron 1 ampul/8 jam - Kolaborasi
pemberiantherapy
Catatan Perkembangan

Rabu, 18 Desember 2019

Diagnosa Keperawatan Jam Respon Perkembangan Paraf


Diare berhubungan dengan 09.00 S:
infeksi bakteri - Klien mengatakan BAB masi cair
O:
09.30 - Klien masi nampak lemas
A:
- Masalah belum teratasi
10.30 P:
- Lanjutkan intervensi
1. pemberian obat new diatap 3x1
12.00
Nyeri akut berhubungan 13.00 S:
dengan cedera biologis - Klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
(iritasi lambung) - Klien mengatakan skala nyeri masih 3
14.30 O:
- Klien sudah tidak nampak meringis
15.00 A:
- Masalah belum teratasi
17.30 P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara menyeluruh
- Observasi ketidak nyamanan nonverbal
- Anjarkan tehnik nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberiantherapy
Kamis, 19 Desember 2019

Diagnosa Keperawatan Jam Respon perkembangan Paraf


Diare berhubungan 08.00 S:
dengan infeksi bakteri - Klien mengatakan sudah tidak BAB cair
08.20 O :
- Klien nampak sudah tidak lemas
09.00 A :
- Masalah teratasi
10.00 P :
- Intervensi di hentikan pasien pulang
Nyeri akut 08.00 S :
berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah tidak nyeri di bagian ulu hati
cedera biologis (iritasi 08.20 - Klien mengatakan skala nyeri 0
lambung) O:
09.00 - Klien tidak meringis
A:
10.00 - Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang