Anda di halaman 1dari 3

PROSEDUR TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
1 Tahap Pra interaksi
Lakukan verifikasi order sebelum tindakan
2 Cuci tangan 6 langkah
3 Siapkan alat
4 Persiapan alat :
Baki yang berisi :
1. Stetoskop
2. Senter
3. Alat tulis
4. Catatan klien
5. Penggaris
6. Sarung Tangan (bisa menggunakan yang on steril) untuk klien dengan
kondisi khusus (penyakit menular : hepatitis, AIDS)
7. Masker
8. Jam tangan
9. Selimut
5 Tahap Orientasi
Memberi salam dan panggil klien dengan panggilan yang disenangi
6 Memperkenalkan nama perawat
7 Memvalidasi identitas klien
8 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan kepada klien
9 Melakukan kontrak waktu
10 Berjanji untuk menjaga privacy klien (hal-hal yang bersifat rahasia)
11 Tahap Kerja
Dekatkan alat
Memasang sampiran untuk menjaga privacy klien
12
a. Atur posisi klien fowler/duduk (45º-90º) dengan pakaian dibuka pada bagian
dada hingga ke pinggang
13 Minta klien untuk tidak bicara selama pemeriksaan
14 Buatlah penerangan yang baik dalam ruangan
15 1. Inspeksi
penampilan umum secara keseluruhan dan posisi klien. Beri perhatian khusus
terhadap usaha bernapas, warna kulit wajah, ekspresinya, dan warna bibir
16 Hitung Respirasi Rate dalam 1 (satu) menit
17 Saat menghitung pernapasan, observasi juga laju pernapasan, ritme, dan
kedalaman siklus pernapasan
18 Observasi pergerakan dada pada tiga bagian thorak (anterior, posterior, dan
lateral)
19 Minta klien untuk menarik napas dalam dan observasi keterlibatan otot-otot
20 Laporkan apakah warna kulit dada (anterior, posterior, dan lateral) kosnsisten
dengan warna bagian tubuh lainnya.
NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
21 Lakukan pengukuran diameter anteroposterior dan tranversal dada. Pada orang
dewasa normal akan didapatkan hasil 1 : 2 bagian (Pigeon chest, Funnel chest,
Barrel chest)
22 2. Palpasi Dinding Dada
a. Lakukan palpasi untuk mengetahui ekspansi paru – paru/dinding dada:
Letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada depan.
23 Anjurkan pasien untuk menarik napas.
24 Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.
25 Berdiri dibelakang pasien, letakkan tangan anda pada sisi dada
pasien, perhatikan gerakan ke samping sewaktu pasien bernapas.
26 Letakkan kedua tangan anda di punggung pasien dan bandingkan gerakan kedua
sisi dinding dada.
27 b. Lakukan palpasi untuk mengkaji taktil fremitus. Minta pasien
menyebut bilangan “enam-enam” sambil anda melakukan palpasi dengan
cara :
Letakkan telapak tangan anda pada bagian belakang dinding dada dekat apeks
paru – paru.
28 Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian basis paru – paru.
29 Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru – paru serta di antara apeks dan basis
paru – paru.
30 Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.
31 3. Perkusi Paru-paru (Sonor, redup, pekak atau hipersonor)
Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk jari tengah tangan yang tidak
dominan oleh jari tengah tangan dominan. Perkusi pada dinding thoraks
dilakukan pada intercostal space (ICS)/celah antara tulang rusuk. Perkusi
dinding thoraks tidak boleh dilakukan pada sternum karena akan
menimbulkan nyeri dan mudah fraktur.
a. Lakukan perkusi paru – paru anterior dengan posisi pasien telentang.
32 Perkusi mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap ruang interkosta
33 Bandingkan sisi kiri dan kanan
34 b. Lakukan perkusi paru – paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya
duduk atau berdiri.
35 Mulai perkusi dari puncak paru – paru ke bawah.
36 Bandingkan sisi kanan dan kiri.
37 c. Lakukan perkusi paru – paru posterior untuk menentukan gerakan diafragma
(penting pada pasien emfisema). Minta pasien untuk menarik napas panjang
dan menahannya.
38 Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup
didapatkan.
39 Beri tanda dengan spidol pada tempat didapatkan bunyi redup (biasanya pada
ruang interkostal ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan).
40 Minta pasien untuk menghembuskan napas secara maksimal dan menahannya.
41 Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda I) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2
ditemukan di atas tanda I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup
NILAI
NO TINDAKAN
0 1 2
(tanda II).
42 Ukur jarak antara tanda I dan tanda II.Pada wanita, jarak kedua tanda ini
normalnya 3-5 cm dan pada pria adalah 5-6 cm.
43 4. Auskultasi Paru-paru
Duduk menghadap pasien.
44 Minta pasien bernapas secara normal, mulai auskultasi dengan meletakkan
stetoskop pada trakea, dan dengarkan bunyi napas secara teliti.
45 Lanjutkan auskultasi suara napas yang normal dengan arah seperti pada perkusi
dan perhatikan bila ada suara tambahan (ronchi, wheezing, chyne-stokes)
46 Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior serta bandingkan sisi kanan
dan kiri
Rapikan klien
47 Tahap Teriminasi
Menanyakan apa yang dirasakan oleh klien setelah dilakukan tindakan
48 Berikan reinforcement sesuai dengan klien
49 Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam dan merapikan alat-alat
Cuci tangan 6 langkah
50 Dokumentasi
Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
51 Menyampaikan hasil kesimpulan pemeriksaan fisik
52 Mencatat hasil pengkajian sebelum, selama dan setelah tindakan prosedur.
53 Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah tindakan.
54 SIKAP
Sistematis
55 Hati-hati
56 Teliti
57 Rapi
58 Menjaga Privacy
59 Komunikasi Terapeutic

Nilai Akhir = (Total Nilai / 59) x 100 = …

DOSEN

( )