BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PROGRAM : REHABILITASI / PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN

KEGIATAN : REHABILITASI / PEMELIHARAAN JALAN
SUB KEGIATAN : PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA)
(DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI)

Nomor : 050/ /RPJJ-PUPR/APBD/2019

1. Berita Acara ini dibuat pada tanggal _________________ 2019 oleh Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Program Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan, yang dibentuk berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Nomor : 800/3105/K/2019 tanggal 19
September 2019, yang disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan CV. AL VAREZ dalam Rangka
Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk Sub Kegiatan : PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA)
(DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI), sesuai dengan Surat Perjanjian Pekerjaan antara
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Tanjungbalai dengan CV. AL VAREZ Nomor :
050/04/SPP/RPJJ-PUPR/APBD/2019 tanggal 31 Juli 2019.

2. Kegiatan yang dilakukan ;

NO URAIAN KEGIATAN HASIL PENILAIAN
1. Pekerjaan Berbutir dan Perke
rasan Beton Semen

2. Pekerjaan Aspal

Demikian Berita Acara Pemeriksa Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditandatangani di : Tanjungbalai
Pada Tanggal : _________________ 2019

TIM PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

SUB KEGIATAN : PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA)
(DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI)

TETY JULIANY SIREGAR, ST, MT (Pejabat Pembuat Komitmen) ( ........................... )

BASUKI R. DAULAY, ST (Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan) ( ........................... )

UCOK SYAHPUTRA SANI, ST (Pengawas Lapangan) ( ........................... )

EDISYAHPUTRA (Pengawas Lapangan) ( ........................... )

JOHN MARKUS SEMBIRING, ST (Pengawas Lapangan) ( ........................... )

Diketahui / Disetujui Oleh :

CV. AL VAREZ

DOLI HALOMOAN HASIBUAN

Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM : REHABILITASI / PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN

KEGIATAN : REHABILITASI / PEMELIHARAAN JALAN
SUB KEGIATAN : PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA)
(DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI)

Nomor : 050/ /RPJJ-PUPR/APBD/2019

Pada hari ini _______ tanggal _________________ bulan NOPEMBER tahun 2019 bertempat di
Tanjungbalai, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. TETY JULIANY SIREGAR, ST, MT : Pejabat Pembuat Komitmen Program/Kegiatan yang bersumber
dari Dana APBD TA.2019 di Lingkungan Dinas PUPR Kota Tanjung
balai, selanjutnya disebut sebagai PIHAK-PERTAMA.

2. DOLI HALOMOAN HASIBUAN : Direktur CV. AL VAREZ, yang berkedudukan di Labuhan Batu
Utara, bertindak untuk dan atas nama perusahaan, yang selanjut
nya disebut sebagai PIHAK-KEDUA.-

Kedua belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk Sub Kegiatan :
PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA) (DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI) , sesuai
dengan Surat Perjanjian Pekerjaan antara Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
Tanjungbalai dengan CV. AL VAREZ Nomor : 050/04/SPP/RPJJ-PUPR/APBD/2019 tanggal 31 Juli 2019,
sebagaimana diatur di dalam ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Sub Kegiatan :
PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER (UTARA) (DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI) , Nomor :
050/__________/RPJJ-PUPR/APBD/2019 tanggal ____ Nopember 2019, maka PIHAK-PERTAMA menya
takan bahwa semua Kegiatan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK-KEDUA.

PASAL 2
PIHAK-KEDUA meyerahkan Hasil Pekerjaan Sub Kegiatan : PENINGKATAN JALAN LINGKAR PRIMER
(UTARA) (DARI SIMPANG PEMATANG PASIR-SIPORI-PORI) , kepada PIHAK-PERTAMA dan PIHAK-PERTAMA
menerima Penyerahan Hasil Pekerjaan dimaksud dari PIHAK-KEDUA.

PASAL 3
PIHAK-KEDUA berkewajiban untuk memelihara Pekerjaan dimaksud sesuai dengan yang disyaratkan
dalam Surat Perjanjian Pekerjaan (SPP) selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal ______________
2019 (semenjak selesainya pekerjaan fisik), saat Progress mencapai 100 %.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam 6 (enam) rangkap dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, dua diantaranya bermaterai cukup.

PIHAK-KEDUA PIHAK-PERTAMA
CV. AL VAREZ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DOLI HALOMOAN HASIBUAN TETY JULIANY SIREGAR, ST, MT

Direktur NIP. 19730708 200003 2 002