Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN 1

FORM PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

IDENTITAS UMUM KELUARGA


a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama:.................................... Pendidikan :.............................
Umur :.................................... Pekerjaan :.............................
Agama:.................................. Alamat :.............................
Suku :.................................... Nomor Telp :.............................
b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram :
d. Type Keluarga :
1. Jenis Type Keluarga :................................................................................................
2. Masalah yang terjadi dengan type tersebut :..................................................
e. Suku Bangsa :
1. Asal suku bangsa :.......................................................................................................
2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :.............................................
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : ............................
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
1. Anggota keluarga yang mencari nafkah :.....................................................
2. Penghasilan :............................................................................................................
3. Upaya lain :...............................................................................................................
4. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll ............................
5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :......................................................
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:....................................................................................
2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
.................................................................................................................................................
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
....................................................................................................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini : .....................................................
2. Riwayat penyakit keturunan :.................................................................
3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Keadaan Tindakan
N Umu (BCG/Polio/DP Masalah
Nama BB Kesehata yang telah
o r T/HB/Campak Kesehatan
n dilakukan
)

4. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : ............................


d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : .............................................................
3. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
1. Luas Rumah:..................................................................................................
2. Type Rumah: .................................................................................................
3. Kepemilikan :.................................................................................................
4. Jumlah dan ratio kamar/ruangan :.......................................................
5. Ventilasi/cendela:........................................................................................
6. Pemanfaatan ruangan:................................................................................
7. Septic tank: ada/tidak........letak...............................................................
8. Sumber air minum:........................................................................................
9. Kamar mandi/WC:.........................................................................................
10. Sampah :............................................................................................................
11. Kebersihan lingkungan :............................................................................
b. Karakteristik Tetangga dan Keluarga RW
1. Kebiasaan :......................................................................................................
2. Aturan dan kesepakatan:...........................................................................
3. Budaya:..............................................................................................................
c. Mobilitas Geografis Keluarga :................................................................................
d. Perkumpilan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :.......................
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:..........................................................................
b. Struktur Kekuatan Keluarga :.................................................................................
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga).........................
d. Nilai dan Norma Keluarga ......................................................................................
5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif ...............................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga :.....................................................
2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga :........................................
3. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
:.........................................................................................................................
4. Kegiatan keluarga waktu senggang:.................................................
5. Partisipasi dalam kegiatan sosial :.....................................................
c. Fungsi keperawatan kesehatan
1. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya :...........................................................................
2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang tepat:................................................................................
3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
..............................................................................................................................
4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
:.............................................................................................................................
5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :........................................................................................................
d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak:.............................................................................
2. Akseptor: Ya........yang digunakan.......................lamanya.......................
3. Akseptor: Belum.............., alasannya :.........................................................
4. Keterangan lain :...............................................................................................
e. Fungsi ekonomi
1. Usaha pemenuhan sandang pangan:.......................................................
2. Pemanfaatan sumber dimasyarakat :.....................................................
6. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek :.............................................................................................
b. Stressor jangka panjang:............................................................................................
c. Respon keluarga terhadap stressor :.....................................................................
d. Strategi koping :.............................................................................................................
e. Strategi adaptasi disfungsional :.............................................................................
7. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :.............................................................................................................................
Upaya lain :.........................................................................................................................................
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama:..........................................................................................................
Umur :...........................................................................................................
L/P :...........................................................................................................
Pendidikan :...........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini....................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya ..........................................................................
d. Tanda-tanda vital :...................................................................................................
e. System Cardio Vascular...........................................................................................
f. System Respirasi ......................................................................................................
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)....................................................................
h. System Persyarafan ................................................................................................
i. System Muskoloskeletal..........................................................................................
j. System Genitalia ......................................................................................................
9. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya :.......................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :...........................................................