Anda di halaman 1dari 40

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN CLOSE
FRAKTUR DEPRESSED FRONTAL DEXTRA DI
BANGSAL IBNU SINA PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ALFIE ILMA FADHILA 1910206037
DHEA AMALIA WIBOWO 1910206112
WIJANG SAPUTRA 1910206113
DINI ARFIANI 1910206135

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat praktek : Bangsal Ibnu Sina RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal pengkajian : Senin, 06 Januari 2020
A. IDENTITAS/ BIODATA
Pasien
1. Nama anak : An. A
2. Tanggal lahir : 25 November 2008
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Tanggal masuk : 05 Januari 2020
7. No. RM : 744-xxx
8. Diagnosa medis :Close Fractur Despressed Frontalis Dextra, Frakture Radius
Dextra, Deformitas Nasal
Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 53 tahun
3. Suku/bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekejaan : IRT
7. Hubungan : Ibu
8. Alamat : Ngestiharjo, Kasihan Bantul
B. KELUHAN UTAMA
Pasien An. A post KLL dengan luka di kepala, hidung dan tangan.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada tanggal 05 januari 2020 pasien di bawa ke IGD PKU Muhammadiyah
Yogyakarta karena mengalami Kecelakaan Lalu Lintas motor vs motor, saat jatuh
pasien tidak pingsan, pasien tidak menggunakan helm sehingga mengakibatkan luka
dibagian kepala. Pasien juga mengalami patah tulang pada tangan kanan, dan hidung
bergeser karena benturan. Kemudian dilakukan tindakan operasi craniectomy dan
akan direncanakan operasi reposisi pada tangan kanan dan hidung. Saat ini pasien
diberikan terapi infus RL 20 tpm (tetes per menit), pada kepala terbalut kassa dan
terpasang drain vakum, pada tangan kanan pasien terpasang spalk. Saat pengkajian
pada tgl 06 januari 2020, pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, hidung dan tangan
nya, nyeri jika bergerak, dengan skala nyeri 6, hilang timbul selain itu pasien sering
mengatakan pusing dan saat kejadian pasien tidak dapat mengingat.
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kesehatan yang lalu,
sebelumnya juga belum pernah mengalami kecelakaan dan belum pernah di operasi,
pasien tidak memiliki alergi pada makanan atau obat tertentu.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun dari keluarganya
F. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki / : meninggal

: perempuan : Pasien

: Tinggal serumah

G. RIWAYAT SOSIAL
1. Tinggal bersama: An.A tinggal bersama orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Orang tua mengatakan hubungan An.A
dengan anggota keluarga yang lain baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya: Orang tua mengatakan hubungan An.A dengan
teman sebayanya baik
4. Hubungan dengan lingkungan: Keluarga mengatakan anaknya aktif mengikuti
kegiatan pemuda didesanya.
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga mengatakan khawatir terhadap kondisi anaknya memasrahkan takdir kepada
Allah SWT. Saat dirumah sakit hubungan keluarga dengan pasien yang lain baik.
I. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan sebelum sakit, jarang melaksanakan sholat 5 waktu di masjid.
Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak pernah melaksanan sholat 5 waktu.
J. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Pasien
1) Status Kesadaran 1) Composmentis
2) GCS 2) 15 (E4V5M6)
3) Tekanan Darah 3) 100/50 mmHg,
4) Nadi 4) N = 82x/menit,
5) Pernapasan 5) RR = 20x/menit,
6) Suhu 6) S = 36,2 C,
7) Saturasi oksigen 7) SpO2 = 98
b. Sistem Pernapasan
1) Hidung 1) Bentuk tidak simetris post trauma,
2) Leher Pernapasan cuping hidung (-)
3) Dada Sekret/polip (-)
2) Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat peningkatan tekanan
vena jugularis
3) - Inspeksi: Dada tampak simetris,
tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi
dinding dada, kulit terlihat lembab,
penggunaan otot bantu pernapasan (-
), pola napas teratur.
- Palpasi: Tidak terdapat benjolan, ,
tidak terdapat krepitasi, pergerakan
dada simestris
-Perkusi: Suara area parusonor
-Auskultasi: Suara nafas
vesikuler,tidak terdapat suara
tambahan nafas
c. Sistem Kardiovaskuler
1) Jantung 1) tidak terdapat pembesaran pada
2) Conjungtiva jantung, bunyi jantung normal(lup
3) Capillary refill dup)
2) Tidak ada tanda-tanda anemis
3) (kembali cepat, < 2 detik)

d. Sistem Pencernaan
1) Bibir 1) Tampak kering dan pucat
2) Mulut 2) Kondisi mulut kotor, kemampuan
3) Gaster menelan baik
4) Abdomen 3) tidak kembung
5) Anus 4) Inspeksi: Terdapat pergerakan dinding
perut, tidak terdapat luka atau lesi.
Aulkustasi: Bising usus terdengar
15x/menit
Palpasi: tidak terdapat pembesaran
limpa dan hati
Perkusi: Suara abdomen timpani
5) Tidak tedapat benjolan pada anus dan
tidak memiliki riwayat hemoroid.
e. Indra
1) Mata 1) mata kanan tampak kemerahan,
2) Hidung Kondisi kedua mata simetris, tidak
3) Telinga terdapat gangguan penglihatan, pupil
isokor, ada reaksi cahaya, tidak
memiliki riwayat operasi mata,
konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
2) bentuk tidak simetris ,penciuman
berkurang, tidak mimisan, tidak
terdapat polip dan terdapat bekas
trauma, tidak terdapat sekret
3) Daun telinga normal, tidak terdapat
nyeri tekan, fungsi pendengaran baik,
terdapat serumen.
f. Sistem Saraf
1) Fungsi Cerebral 1) Stratus mental: Disorientasi
2) Fungsi Motorik waktu/tidak mengingat kejadian
3) Fungsi Sensorik 2) Tonus otot dalam kekuatan
4) Fungsi Cerebellum (ekstermitas kanan 2, kiri 5,
5) Refleks ekstermitas bawah kanan kiri 5)
6) Iritasi Meningen 3) Dapat merasakan rangsang nyeri dan
panas dengan normal
4) Tampak sempoyongan/limbung
5) Refleks ekstremitas atas dan bawah
baik
6) Kaku kuduk (tidak ada)

g. Sistem Musculoskeletal 2 5
1) Ekstremitas

5 5

- tidak terdapat edema pada ekstremitas


h. Sistem Integumen
1) Rambut 1) Rambut (terdistribusi baik ditiap
2) Kulit bagian tubuh, berantakan)
3) Kuku 2) Kulit (warna sawo matang, tidak ada
ruam). Terdapat kerusakan jaringan
kulit dibagian tangan kanan dan
kepala
3) Kuku (kotor dan panjang)

i. Sistem Endokrin
1) Kelenjar Tiroid 1) Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tiroid
j. Sistem Perkemihan
1) Edema palpebra 1) Tidak terdapat edema pada kelopak
2) Keadaan kandung kemih mata
3) Penyakit hubungan 2) Keadaan kandung kemih kosong
seksual (Terpasang kateter urin)
4) Balance Cairan 3) Tidak memiliki penyakit seksualitas
4) Urine output 1000cc/hari berwarna
kuning jernih
k. Sistem Reproduksi - Sistem reproduksi normal, tidak
terdapat nyeri tekan pada penis atau
testis, tidk ada ruam dan lesi
l. Sistem Imun - Pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap debu, cuaca, bulu binatang,
atau zat kimia
m. Pengkajian nyeri P : faktor yang memperburuk
nyeri yaitu bila bergerak
Q : rasa nyeri perih dan panas
R : kepala, tangan kanan dan
hidung
S :6
T : hilang timbul
n. Terapi Saat Ini - Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
- Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
- Inj. ketorolac (3 x 30 mg, via iv)
- Inj. Ranitidin (2 x 50 mg, via iv)
- Inj Asam traneksamat ( 3 x 500 mg
via iv)
- inj Phenitoin (2 x 75 mg)

Aktivitas dan Kebutuhan Sehari-Hari


a. Nutrisi
1) Selera makan 1) -Sebelum sakit: Nafsu makan baik
2) Menu makan dalam 24 -Saat diRS: Nafsu makan menurun
jam 2) - Berkarbohidrat, protein dan sayuran
3) Frekuensi dan volume 3) -Sebelum sakit: Pasien makan 3x
makan dalam 24jam dalam 1 hari, 1 piring sesuai porsi
4) Makanan yang disukai -Saat diRS: Pasien makan 3x dalam
dan pantangan 1 hari, 1x makan ½
5) Cara makan 4) Tidak ada makanan khusus yang
6) Ritual sebelum makan disukai, tidak memiliki pantangan
makanan
5) Dibantu oleh anggota keluarga
6) Berdo’a sesuai keyakinan
b. Cairan
1) Jenis dan frekuensi 1) -Sebelum sakit: Air putih: 5-6
minuman yang gelas/hari
dikonsumsi dalam -Saat diRS: Air putih: 2-3 gelas
24jam
c. Eliminasi (BAB dan BAK)
- Frekuensi dan 1) BAB
konsistensi --Sebelum sakit: BAB 1-2x dalam
hari,
-Saat diRS: Selama dirawat dirumah
sakit pasien BAB baru 2x

2) BAK
-Sebelum sakit: BAK 5-6x dalam
sehari,
-Saat diRS: Saat ini pasien terpasang
kateter urine, pengeluaran:
1000cc/hari dengan warna kuning
jernih
d. Istirahat tidur
1) Waktu (siang/malam) 1) Waktu tidur pasien selama diRS:
dan lama tidur Siang dan hari yaitu selama 6-7
2) Kualitas tidur jam/hari
2) baik
e. Olahraga
1) Program olahraga 1) Pasien mengatkan tidak pernah
tertentu mengikuti program olahraga tertentu.
f. Rokok/alkohol dan obat- 1) Pasien mengatakan tidak merokok,
obatan pasien mengkonsumsi obat warung
sesekali ketika sakit kepala, atau
demam.
g. Personal hygiene
1) Mandi (frekuensi, cara, 1) Saat dirumah sakit pasien diseka oleh
alat mandi, kesulitan, anggota keluarga
mandiri/dibantu 2) Selama dirumah sakit tidak pernah
2) Cuci rambut mencuci rambut
3) Gunting kuku 3) Menggunting kuku 1minggu sekali
4) Gosok gigi 4) Selama diRS pasien belum pernah
menggosok gigi
h. Aktivitas/mobilitas fisik
1) Penggunaan alat bantu 1) Tidak menggunakan alat bantu saat
untuk aktivitas beraktivitas
2) Pola aktivitas 2) Pola aktivitas selama sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan
diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V

Ket :
0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
i. Rekreasi
1) Pemanfaatan waktu - Pasien mengatakan menghabiskan
luang waktu luangnya dengan nongkrong
dengan teman sebayanya
j. Discharge Planning - Anjurkan pada pasien untuk check-
up secara teratur di tempat
pelayanan kesehatan.
- Anjurkan pada pasien untuk makan
makanan yang bergizi dan banyak
mengandung protein, karbohidrat,
dan vitamin
- Minum obat sesuai dengan instruksi
dokter.
- Meminimalkan aktivitas
menggunakan tangan kanannya
- Melatih ujung tangan untuk
digerakan 1-3 kali dalam setengah
jam.
- Menjaga kebersihan luka dan
segera laporkan ke tenaga
kesehatan bila ada bau yang tidak
enak, ada rembesan darah keluar,
demam tinggi.
- Anjurkan untuk banyak minum 2-3
liter/hari.
- Jelaskan penyebab dari fraktur,
pengobatan dan komplikasi.

K. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium pada tanggal 05 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Leukosit 13,9 4.00 - 10.00 Tinggi
Basofil 1 0.0 – 0.10 Tinggi
Eusinofil 1 0.5 – 5.0 Normal
Neutrofil 61 50 – 70 Normal
Limfosit 33 20 – 40 Normal
Monosit 4 3.0 – 12.0 Normal
Eritrosit 5,65 3.5.0 – 5.00 Tinggi
Hemoglobin 15,3 11.0 – 15.0 Tinggi
Trombosit 269 150 – 450 Normal
MCV 80,9 80,0 - 100,0 Normal
MCH 27,1 27,0 – 34,0 Normal
MCHC 33,5 32,0 – 36,0 Normal
RDW-CV 11,2 11,0 – 16,0 Normal
MPV 5,23 6,5 – 12,0 Rendah
HbsAg Negatif Negatif Negatif
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Ds: Agens Cidera Fisik Domain 12 Kenyamanan
- Pasien mengatakan Kelas 1 : kenyamanan fisik
nyeri pada kepala Nyeri Akut (00132)
- Pasien mengatakan
nyeri berdenyut-
denyut
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri jika
bergeraka
Q: Nyeri berdenyut-
denyut
R: Kepala
S: Skala 4
T: hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Skala nyeri 4
- TD: 100/50 mmHg
- N: 82x/m
- Suhu: 36,2
- Respiraasi: 20x/m
DS: trauma Gangguan perfusi jaringan
- Pasien mengatakan otak
pusing kepalanya
Do:
- KU pasien cukup
- Kepala terpasang
perban
DS: - - Domain 11.
DO: Keamanan/perlindungan
- Terdapat luka bekas Kelas 1 Infeksi
operasi kepala, dan resiko infeksi (00004)
hidung
- Pasien terpasang
drain vakum
- Luka balutan kepala
dan hidung tampak
agak kemerahan
DS: Luka pada kulit Kerusakan integritas kulit
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
lukanya
Do:
- Lebam pada daerah
wajah dan luka pada
area kepala
DS: kerusakan integritas struktur Hambatan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan tulang, nyeri
badan terasa pegal,
sulit untuk
menggerakan badan
Do:
- Pasien tampak
dibantu oleh orang
tua dalam adl nya

Diagnosa Keperawatan Prioritas


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pada kulit
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang,
nyeri
5. Resiko infesksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC Tujuan NIC Intervensi
Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
dengan agen cidera fisik Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi adanya
keperawatan 3 x 24 jam, Nyeri petunjuk nonverbal
akut dapat diatasi dengan kriteria menenai
hasil: ketidaknyamanan
1. Mengenali kapan terjadi 2. Monitor tanda-tanda vital
nyeri dari jarang pasien
menunjukan ke sering 3. Lakukan pengkajian
menunjukkan. nyeri komprehensif yang
2. Menggunakan analgesik meliputi lokasi,
yang direkomendasikan karakteristik, frekuensi,
dari kadang-kadang kualitas, intensitas, dan
menunjukan ke secara faktor pemicu
konsisten menunjukan. 4. Gali bersama pasien
3. Menggunakan sumberdaya faktor-faktor yang dapat
yang tersedia dari jarang menurunkan nyeri
menunjukkan ke kadang- 5. Kurangi atau eliminasi
kadang menunjukkan. faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri.
6. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(distraksi, nafas dalam)
7. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri
yang di pakai selama
pengkajian nyeri
dilakukan
Gangguan perfusi Setelah dilakukan asuhan 1. monitor tanda-tanda vital
jaringan otak keperawatan selama 3 x 24 jam pasien secara berkala
berhubungan dengan diharapkan tidak terjadi 2. kaji kebingunga pasien
trauma peningkatan tekanan intracranial terkait orientasi tempat,
dengan kriteria hasil: keadaan maupun waktu
1. Tekanan darah sistol dan 3. memeriksa laboratorium
diastol stabil untuk dijadikan sebagai
2. pasien tidak merasa pusing data pendukung
Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor proses
kulit berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam kesembuhan area insisi
dengan luka pada kulit diharapkan dapat menjaga 2. Monitor kulit akan
integritas kulit dengan kriteria adanya kemerahan
hasil : 3. Monitor status nutrisi
1. Integritas kulit yang baik bisa pasien
(sensasi, elastisitas, 4. Membersihkan,
temperature, hidrasi, memantau dan
pigmentasi) meningkatkan proses
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit penyembuhan pada luka
3. Perfusi dengan baik yang ditutup dengan
4. Mampu melindungi kulit dan jahitan, klip atau strapless
mempertahankan kelembaban 5. Bersihkan area sekitar
kulit dan perawatan alami jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
6. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan dan bantu pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, dalam proses berpindah
kerusakan integritas diharapkan klien meminta bantuan dari suatu tempat ke
struktur tulang, nyeri untuk aktivitas mobilisasi dengan tempat lain
kriteria hasil: 2. Ajarkan teknik ambulansi
1. Menunjukkan kemampuan dan teknik berpindah
bergerak secara bertujuan yang aman
dalam lingkungan sendiri 3. Bantu pasien selama
secara mandiri dengan atau proses berpindah,
tanpa alat bantu gunakan sabuk
2. Mampu memanfaatkan penyokong bila perlu
kemampuan otot untuk
bekerja bersama secara
volunteer dalam menghasilkan
gerakan yang bertujuan
3. Menunjukkan kemampuan
tulang untuk menyokong
tubuh dan memfasilitasi
pergerakan
Resiko Infeksi Kontrol Resiko (1902) Kontrol Infeksi (6540)
Setelah dilakukan asuhan
1. Pastikan perawatan luka
keperawatan selama 3x24jam
dengan tepat
diharapkan resiko infeksi dapat
2. Ajarkan pasien dan
teratasi dengan kriteria hasil:
anggota keluarga
1. Mencari informasi tentang
mengenai bagaimana
risiko kesehatan
menghindari infeksi
2. Mengidentifikasi faktor
3. Ajarkan pasien dan
resiko
keluarga mengenai tanda
3. Menjalankan strategi
dan gejala infeksi dan
kontrol resiko yang sudah
kapan harus
di terapkan
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan
4. Berikan antiibiotik yang
sesuai
IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri b/d Selasa, Pukul: 12.00
agen cedera 7/1/2020 1. Memonitor vital sign sebelum dan S:
fisik 10.00 sesudah pemberian analgesik pertama - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri berlangsung terus menerus
intensitas, dan faktor pemicu berhenti jika posisi nyaman dan tidak
4. Mengkolaborasikan pemberian obat anti bergerak.
nyeri (katerolac 30 mg via iv) - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
5. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor setelah diberikan obat analgesik
yang dapat mencetuskan atau - Nyeri skala 6
meningkatkan nyeri.
12.00 O:
1. Mengevaluasi efektivitas pemberian - Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
analgesik setelah dilakukan injeksi. via iv
A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(dhea)
2 Gangguan Selasa, Pukul: 13.00
perfusi 7/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 10.00 1. Memonitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Memonitor karakteristik cairan : warna, O:
dengan kejernihan dan konsistensi - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
trauma 3. Mencatat cairan RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, dan SaO2 =
4. Memonitor pernafasan : 92%
frekuensi,irama, kedalaman pernafasan - Produksi drain : 75 cc warna merah
5. Memposisikan tinggi kepala tempat - Pernafasan normal dan irama teratur
tidur 30 derajat atau lebih - Pasien mampu miring kanan miring kiri

12.00 1. Memonitor nilai-nilai laboratorium A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi


2. Mendorong keluarga untuk berbicara
dengan pasien P: Lanjutkan intervensi
3. Melakukan latihan ROM pasif - monitor keadaan umum dan ttv

Perawat

(wijang)
3 Kerusakan Selasa, 1. Memonitor proses kesembuhan area Pukul: 13.00
integritas 7/1/2020 insisi S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 10.00 2. Memonitor kulit akan adanya wajah dan luka jahitan
berhubungan kemerahan
dengan luka 3. Memonitor status nutrisi pasien O:
pada kulit - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, SaO2 = 92%
12.00 1. Membersihkan area sekitar jahitan atau - Produksi drain : 75 cc warna merah
staples, menggunakan lidi kapas steril - Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
2. Mengganti balutan pada interval waktu tanda infeksi, area luka bersih
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai program A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv
- ganti balutan setiap 2 hari sekali
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(wijang)
4 Hambatan Selasa, 1. Mengajarkan dan bantu pasien dalam Pukul: 12.00
mobilitas 7/1/2020 proses berpindah dari suatu tempat ke S:
fisik 10.00 tempat lain - Pasien mengatakan dapat menggerakan
berhubungan 2. Mengajarkan teknik ambulansi dan badan dan kaki sedikit demi sedikit
dengan teknik berpindah yang aman - Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
kerusakan 3. Memotivasi keluarga untuk untuk berpindah tempat
integritas mendampingi dan membantu pasien
struktur selama proses berpindah, O:
tulang, nyeri - Ibu pasien terlihat selalu mendampingi
pasien

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi keluarga untuk mendampingi dan
membantu pasien selama proses berpindah

Perawat

(dhea)
5 Risiko Selasa, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 10.00
Infeksi 7/1/2020 S:-
08.00 1. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
2. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, SaO2 = 92%
menghindari infeksi - Produksi drain : 75 cc warna merah, luka
3. Mengajarkan pasien dan keluarga - terbalut elastic bandage, kondisi luka tidak
mengenai tanda dan gejala infeksi dan ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

10.00 1. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(wijang)
1 Nyeri b/d Selasa, Pukul: 16.00
agen 7/1/2020 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah S:
cedera fisik 15.30 pemberian analgesik pertama kali - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
2. Mengobservasi adanya petunjuk tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
nonverbal menenai ketidaknyamanan seperti panas dan perih,
3. Melakukan pengkajian nyeri P : nyeri jika bergerak
komprehensif yang meliputi lokasi, Q : nyeri perih dan panas,
karakteristik, frekuensi, kualitas, R: Kepala dan tangan
intensitas, dan faktor pemicu S: nyeri berlangsung terus menerus
berhenti jika posisi nyaman dan tidak
16.00 1. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri bergerak.
(katerolac 30 mg via iv) - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor setelah diberikan obat analgesik
yang dapat mencetuskan atau - Nyeri skala 6
meningkatkan nyeri.
O:
19.00 1. Evaluasi efektivitas pemberian - Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
analgesik setelah dilakukan injeksi. via iv

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(alfie)
2 Gangguan Selasa, Pukul: 19.00
perfusi 7/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 14.30 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor karakteristik cairan : warna, O:
dengan kejernihan dan konsistensi - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
trauma 3. Monitor pernafasan : frekuensi,irama, RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, dan SaO2 =
kedalaman pernafasan 92%
4. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 - Produksi drain : 75 cc warna merah
derajat - Pernafasan normal dan irama teratur
- Pasien mampu miring kanan miring kiri
17.00 1. Monitor nilai-nilai laboratorium
2. Dorong keluarga untuk berbicara dengan A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
pasien
3. Lakukan latihan ROM pasif P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv
Perawat

(Dini)
3 Kerusakan Selasa, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 16.00
integritas 7/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 15.00 3. Memonitor status nutrisi pasien wajah dan luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, SaO2 = 92%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(alfie)
4 Hambatan Selasa, 1. Mengajarkan dan bantu pasien dalam Pukul: 18.00
mobilitas 7/1/2020 proses berpindah dari suatu tempat ke S:
fisik 17.30 tempat lain - Pasien mengatakan dapat menggerakan
berhubungan 2. Mengajarkan teknik ambulansi dan teknik badan dan kaki sedikit demi sedikit
dengan berpindah yang aman - Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
kerusakan 3. Memotivasi keluarga untuk mendampingi untuk berpindah tempat
integritas dan membantu pasien selama proses
struktur berpindah, O:
tulang, nyeri - Ibu pasien terlihat selalu mendampingi
pasien

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi keluarga untuk mendampingi dan
membantu pasien selama proses berpindah

Perawat

(alfie)
5 Risiko Selasa, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 16.00
Infeksi 7/1/2020 S:-
15.00 1. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
2. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:120/73 mmHg, N:89x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 20x/menit, Suhu 37,5oC, SaO2 = 92%
menghindari infeksi - Produksi drain : 75 cc warna merah,
3. Mengajarkan pasien dan keluarga - Luka terbalut elastic bandage, kondisi luka
mengenai tanda dan gejala infeksi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

16.00 1. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(alfie)
1 Nyeri b/d Rabu, Pukul: 12.00
agen 8/1/2020 S:
cedera fisik 10.00 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri berlangsung terus menerus
intensitas, dan faktor pemicu berhenti jika posisi nyaman dan tidak
4. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri bergerak.
(katerolac 30 mg via iv) - Pasien mengatakan nyerinya mulai
5. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor berkurang dan berkurang setelah diberikan
yang dapat mencetuskan atau obat analgesik
meningkatkan nyeri. - Nyeri skala 5

12.00 1. Evaluasi efektivitas pemberian O:


analgesik setelah dilakukan injeksi. - Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
via iv
A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(dhea)
2 Gangguan Rabu, Pukul: 13.00
perfusi 8/1/2020 S:Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 10.00 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor pernafasan : frekuensi,irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:120/84 mmHg, N:98x/menit
trauma 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
derajat atau lebih - Produksi drain : 50 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
12.00 1. Monitor nilai-nilai laboratorium - Pasien mampu miring kanan miring kiri
2. Dorong keluarga untuk berbicara
dengan pasien A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
3. Lakukan latihan ROM pasif
P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv
Perawat

(wijang)
3 Kerusakan Rabu, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 13.00
integritas 8/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 10.00 3. Memonitor status nutrisi pasien wajah dan luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:120/84 mmHg, N:98x/menit
RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
- Produksi drain : 50 cc warna merah
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(wijang)
4 Hambatan Rabu, 1. Mengajarkan dan bantu pasien dalam Pukul: 12.00
mobilitas 8/1/2020 proses berpindah dari suatu tempat ke S:
fisik 11.00 tempat lain - Pasien mengatakan dapat menggerakan
berhubungan 2. Mengajarkan teknik ambulansi dan teknik badan dan kaki sedikit demi sedikit
dengan berpindah yang aman - Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
kerusakan 3. Memotivasi keluarga untuk mendampingi untuk berpindah tempat
integritas dan membantu pasien selama proses
struktur berpindah, O:
tulang, nyeri - Ibu pasien terlihat selalu mendampingi
pasien

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi keluarga untuk mendampingi dan
membantu pasien selama proses berpindah

Perawat

(wijang)
5 Risiko Rabu, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 10.00
Infeksi 8/1/2020 S:-
08.00 1. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
2. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:120/84 mmHg, N:98x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
menghindari infeksi - Produksi drain : 50 cc warna merah
3. Mengajarkan pasien dan keluarga - lukaterbalut elastic bandage, kondisi luka
mengenai tanda dan gejala infeksi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

10.00 1. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(wijang)
1 Nyeri b/d Rabu, Pukul: 16.00
agen 8/1/2020 S:
cedera fisik 15.30 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri berlangsung terus menerus
intensitas, dan faktor pemicu berhenti jika posisi nyaman dan tidak
16.00 bergerak.
1. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
(katerolac 30 mg via iv) setelah diberikan obat analgesik
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor - Nyeri skala 4
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri. O:
19.00 - Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
1. Evaluasi efektivitas pemberian via iv
analgesik setelah dilakukan injeksi.
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(Dini)
2 Gangguan Rabu, Pukul: 19.00
perfusi 8/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 14.30 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor pernafasan : frekuensi,irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:123/83 mmHg, N:92x/menit
trauma 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 98%
derajat - Produksi drain : 30 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
16.00 1. Monitor nilai-nilai laboratorium - Pasien mampu miring kanan miring kiri
2. Dorong keluarga untuk berbicara dengan
pasien A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
3. Lakukan latihan ROM pasif
P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv
Perawat

(Dini)
3 Kerusakan Rabu, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 16.30
integritas 8/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 16.00 3. Memonitor status nutrisi pasien wajah dan luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:123/83 mmHg, N:92x/menit
RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 98%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(Dini)
4 Hambatan Rabu, 1. Mengajarkan dan bantu pasien dalam Pukul: 18.00
mobilitas 8/1/2020 proses berpindah dari suatu tempat ke S:
fisik 17.00 tempat lain - Pasien mengatakan dapat menggerakan
berhubungan 2. Mengajarkan teknik ambulansi dan teknik badan dan kaki sedikit demi sedikit
dengan berpindah yang aman - Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
kerusakan 3. Memotivasi keluarga untuk mendampingi untuk berpindah tempat
integritas dan membantu pasien selama proses
struktur berpindah, O:
tulang, nyeri - Ibu pasien terlihat selalu mendampingi
pasien

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi keluarga untuk mendampingi dan
membantu pasien selama proses berpindah

Perawat

(Dini)
5 Risiko Rabu, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 19.00
Infeksi 8/1/2020 S:-
15.00 4. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
5. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:123/83 mmHg, N:92x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 98%
menghindari infeksi - Produksi drain : 30 cc warna merah,
6. Mengajarkan pasien dan keluarga - Luka terbalut elastic bandage, kondisi luka
mengenai tanda dan gejala infeksi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

16.00 2. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(Dini)
1 Nyeri b/d Rabu, Pukul: 22.00
agen 8/1/2020 S:
cedera fisik 06.00 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri berlangsung terus menerus
intensitas, dan faktor pemicu berhenti jika posisi nyaman dan tidak
bergerak.
06.00 1. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
(katerolac 30 mg via iv) setelah diberikan obat analgesik
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor - Nyeri skala 3
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri. O:
- Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
06.30 1. Evaluasi efektivitas pemberian via iv
analgesik setelah dilakukan injeksi.
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(alfie)
2 Gangguan Rabu, Pukul: 22.00
perfusi 8/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 21.00 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor pernafasan : frekuensi, irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:120/69 mmHg, N:94x/menit
trauma 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 37,0oC, SaO2 = 99%
derajat - Produksi drain : 25 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
05.00 1. Dorong keluarga untuk berbicara dengan - Pasien mampu miring kanan miring kiri
pasien
2. Lakukan latihan ROM pasif A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Perawat

(alfie)
3 Kerusakan Rabu, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 05.00
integritas 8/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 05.00 3. Memonitor status nutrisi pasien wajah dan luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:120/69 mmHg, N:94x/menit
RR: 22x/menit, Suhu 37,0oC, SaO2 = 99%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka pukul 09.00

Perawat

(alfie)
4 Hambatan Rabu, 1. Memotivasi keluarga untuk mendampingi Pukul: 05.00
mobilitas 8/1/2020 dan membantu pasien selama proses S:
fisik 05.00 berpindah, - Pasien mengatakan dapat menggerakan
berhubungan badan dan kaki sedikit demi sedikit
dengan - Pasien mengatakan masih dibantu keluarga
kerusakan untuk berpindah tempat
integritas
struktur O:
tulang, nyeri - Ibu pasien terlihat selalu mendampingi
pasien

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi keluarga untuk mendampingi dan
membantu pasien selama proses berpindah

Perawat

(alfie)
5 Risiko Rabu, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 22.00
Infeksi 8/1/2020 S:-
21.00 1. Mengevaluasi pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana O:
menghindari infeksi - TD:120/69 mmHg, N:94x/menit
2. Mengajarkan pasien dan keluarga RR: 22x/menit, Suhu 37,0oC, SaO2 = 99%
mengenai tanda dan gejala infeksi dan - Produksi drain : 25 cc warna merah,
kapan harus melaporkannya kepada - Luka terbalut elastic bandage, kondisi luka
penyedia perawatan kesehatan. tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)

06.00 3. Memberikan terapi antibiotik yang A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
sesuai.
P: Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(alfie)
1 Nyeri b/d Kamis, Pukul: 12.00
agen 9/1/2020 S:
cedera fisik 10.00 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Melakukan pengkajian nyeri seperti panas dan perih,
komprehensif yang meliputi lokasi, P : nyeri jika bergerak
karakteristik, frekuensi, kualitas, Q : nyeri perih dan panas,
intensitas, dan faktor pemicu R: Kepala dan tangan
3. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri S: nyeri berlangsung terus menerus
(katerolac 30 mg via iv) berhenti jika posisi nyaman dan tidak
4. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor bergerak.
yang dapat mencetuskan atau - Pasien mengatakan nyerinya mulai
meningkatkan nyeri. berkurang dan berkurang setelah diberikan
obat analgesik
12.00 1. Evaluasi efektivitas pemberian - Nyeri skala 2
analgesik setelah dilakukan injeksi.
O:
- Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
via iv
A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Beri terapi antinyeri sesuai program
- Ajarkan terapi alternative untuk
mengurangi nyeri

Perawat

(wijang)
2 Gangguan Kamis, Pukul: 13.00
perfusi 9/1/2020 S:Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 10.00 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor pernafasan : frekuensi,irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:119/84 mmHg, N:90x/menit
trauma 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
derajat atau lebih - Produksi drain : 5 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
12.00 1. Monitor nilai-nilai laboratorium - Pasien mampu miring kanan miring kiri
2. Dorong keluarga untuk berbicara dengan
pasien A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
3. Lakukan latihan ROM pasif
P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv

Perawat

(wijang)
3 Kerusakan Kamis, 1. Membersihkan area sekitar jahitan atau Pukul: 10.00
integritas 9/1/2020 staples, menggunakan lidi kapas steril S: Pasien mengatakan sakitnya mulai
kulit 09.00 2. Mengganti balutan pada interval waktu berkurang
berhubungan yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
dengan luka (tidak dibalut) sesuai program O:
pada kulit - TD:119/84 mmHg, N:90x/menit
- RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(wijang)
4 Hambatan Kamis, 1. Memotivasi keluarga untuk mendampingi Pukul: 10.00
mobilitas 9/1/2020 dan membantu pasien selama proses S: Pasien mengatakan dapat menggerakan
fisik 10.00 berpindah, badan dan kaki mandiri tanpa bantuan orang
berhubungan lain
dengan
kerusakan O:
integritas - Ibu pasien terlihat selalu menjaga pasien
struktur
tulang, nyeri A: Masalah hambatan mobilitas fisik sudah
teratasi

P: Hentikan intervensi
Perawat

(wijang)
5 Risiko Kamis, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 10.00
Infeksi 9/1/2020 S:-
08.00 1. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
2. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:119/84 mmHg, N:90x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 99%
menghindari infeksi - Produksi drain :5 cc warna merah
3. Mengajarkan pasien dan keluarga - lukaterbalut elastic bandage, kondisi luka
mengenai tanda dan gejala infeksi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

10.00 1. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan serta
lakukan perawatan luka dan ganti
balutan setiap 2 hari sekali

Perawat

(wijang)
1 Nyeri b/d Kamis, Pukul: 16.00
agen 9/1/2020 S:
cedera fisik 15.30 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri berlangsung terus menerus
intensitas, dan faktor pemicu berhenti jika posisi nyaman dan tidak
bergerak.
16.00 1. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
(katerolac 30 mg via iv) setelah diberikan obat analgesik
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor - Nyeri skala 2
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri. O:
- Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
19.00 1. Evaluasi efektivitas pemberian via iv
analgesik setelah dilakukan injeksi. A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Terapi lnjut

Perawat

(dhea)
2 Gangguan Kamis, Pukul: 19.00
perfusi 9/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 14.30 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 2. Monitor pernafasan : frekuensi,irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:120/75 mmHg, N:94x/menit
trauma 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 97%
derajat - Produksi drain : 5 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
16.00 1. Monitor nilai-nilai laboratorium - Pasien mampu miring kanan miring kiri
2. Dorong keluarga untuk berbicara dengan
pasien A: Masalah perfusi jaringan belum teratasi
3. Lakukan latihan ROM pasif
P: Lanjutkan intervensi
- monitor keadaan umum dan ttv

Perawat

(dhea)
3 Kerusakan Kamis, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 19.00
integritas 9/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 17.00 3. Memonitor status nutrisi pasien wajah dan luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:120/75 mmHg, N:94x/menit
RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 97%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien

Perawat

(dhea)
4 Risiko Kamis, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 19.00
Infeksi 9/1/2020 S:-
15.00 7. Memastikan perawatan luka dengan
tepat. O:
8. Mengajarkan pasien dan anggota - TD:120/75 mmHg, N:94x/menit
keluarga mengenai bagaimana RR: 22x/menit, Suhu 36,5oC, SaO2 = 97%
menghindari infeksi - Produksi drain : 5 cc warna merah,
9. Mengajarkan pasien dan keluarga - Luka terbalut elastic bandage, kondisi luka
mengenai tanda dan gejala infeksi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
kapan harus melaporkannya kepada - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
penyedia perawatan kesehatan.
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

16.00 4. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi


sesuai.  Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi,
 Memberikan terapi antibiotik yang
sesuai

Perawat

(dhea)
1 Nyeri b/d Kamis, Pukul: 06.00
agen 9/1/2020 S:
cedera fisik 06.00 1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan nyeri di kepala dan
pemberian analgesik pertama kali tangan, Pasien mengatakan nyeri dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk seperti panas dan perih,
nonverbal menenai ketidaknyamanan P : nyeri jika bergerak
3. Melakukan pengkajian nyeri Q : nyeri perih dan panas,
komprehensif yang meliputi lokasi, R: Kepala dan tangan
karakteristik, frekuensi, kualitas, S: nyeri hilang timbul berhenti jika posisi
intensitas, dan faktor pemicu nyaman dan tidak bergerak.
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
06.00 1. Berkolaborasi pemberian obat anti nyeri setelah diberikan obat analgesik
(katerolac 30 mg via iv) - Saat ini nyeri terus berkurang dan semakin
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor membaik
yang dapat mencetuskan atau - Nyeri skala 1
meningkatkan nyeri.
O : ku baik, kesadaran composmentis
06.30 1. Evaluasi efektivitas pemberian - Diberikan obat analgesik katerolac 30 mg
analgesik setelah dilakukan injeksi. via iv

A: Masalah nyeri sudah teratasi


P: Lanjutkan intervensi
- Besok rencana aff drain sesuai advice
dokter, rencana pulang
- Beri terapi antinyeri sesuai program
Perawat

(Dini)
2 Gangguan Kamis, Pukul: 06.00
perfusi 9/1/2020 S: Pasien mengatakan pusing
jaringan otak 21.00 4. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan 5. Monitor pernafasan : frekuensi, irama, O:
dengan kedalaman pernafasan - TD:120/72 mmHg, N:97x/menit
trauma 6. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 RR: 22x/menit, Suhu 36,0oC, SaO2 = 99%
derajat - Produksi drain : 3 cc warna merah
- Pernafasan normal dan irama teratur
05.00 3. Dorong keluarga untuk berbicara dengan - Pasien sudah tidak pusing dan tidak
pasien bingung
4. Lakukan latihan ROM pasif
A: Masalah perfusi jaringan sudah teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Rencana blpl setelah visit dokter

Perawat

(Dini)
3 Kerusakan Kamis, 1. Memonitor proses kesembuhan area insisi Pukul: 06.00
integritas 9/1/2020 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan S: Pasien mengatakan masih sakit pada area
kulit 06.00 3. Memonitor status nutrisi pasien luka jahitan
berhubungan
dengan luka O:
pada kulit - TD:120/72 mmHg, N:97x/menit
RR: 22x/menit, Suhu 36,0oC, SaO2 = 99%
- Luka jahitan terbalut kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi, area luka bersih

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum


teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- monitor kesembuhan luka jahitan pasien
Perawat

(alfie)
5 Risiko Kamis, Kontrol infeksi ( 6540) Pukul: 06.00
Infeksi 9/1/2020 S:-
21.00 1. Mengevaluasi pasien dan anggota O:
keluarga mengenai bagaimana - TD:120/72 mmHg, N:97x/menit
menghindari infeksi RR: 22x/menit, Suhu 36,0oC, SaO2 = 99%
2. Mengajarkan pasien dan keluarga - Produksi drain : 3 cc warna merah,
mengenai tanda dan gejala infeksi dan - Luka terbalut elastic bandage, kondisi luka
kapan harus melaporkannya kepada tidak ada tanda-tanda infeksi.
penyedia perawatan kesehatan. - Inj. Cefotaxime (2 x 1 gr, via iv)
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
06.00 1. Memberikan terapi antibiotik yang P: Lanjutkan intervensi
sesuai.  Besok rencana aff drain sesuai advice
dokter
 Rencana blpl setelah visit dokter
Perawat

(Dini)