Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN

GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA


RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur :80 th
Alamat :Cianjur
Pendidikan :tidak sekolah
Jenis Kelamin :perempuan
Suku :sunda
Agama :islam
Status Perkawinan : kawin ( janda )
Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu
Tanggal Pengkajian : selasa 02 juli 2013

2. Status Kesehatan Saat ini


Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan
sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur,
pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri
2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 03 juli 2013

1
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV TD : 160/80 mmHg
P : 85 x/mnt
R : 21 x/mnt
S : 36,5 0C
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien
tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran
rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak
bercabang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan
ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum
klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.

2
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan
jarak waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak
keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
tekanan darah 160/80 mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
i. Reproduksi
klien sudah menopause.
j. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan
kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

3
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol
dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha
garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat
ini.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was
pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien
tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?

4
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol
di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan
kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan pengajian
setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa
kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.

8. Pengkajian Fungsional Klien


a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan,
BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan
berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN


BANTUAN
1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : nasi + lauk paik
2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri.

5
4. Personal toilet (cuci 5 Frekwensi :
muka, menyisir k. cuci muka tiap kali
rambut, gosok gigi) mandi dan wudhu
l. menyisir rambut 1
x sehari
m. gosok gigi 2x
sehari
5. Keluara masuk toilet 10 Mencuci pakaian
(mencuci pakaian, sendiri dan mandi
menyeka tubuh, sendiri.
menyiram)
6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari
7. Jalan di permukaan 5 Klien bisa berjalan
datar sendiri
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik
turun tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
mengenakan paiakan
sendiri.
10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari
Konsistensi : padat
11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari
Warna : pekat
12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari
Jenis : relaksasi
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi :
waktu luang Jenis : jalan-jalan

Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri

6
9. Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN


√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda?
√ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan
∑=6 ∑=4

Score total = 4

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.

10. Asfek kognitif


NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan

7
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada )
o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
o Wisma/alamat …….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
o Obyek kertas
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing2 obyek.

8
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
2 o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata


berikut: “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
2 o Pernyataan benar 2 buah: tak ada,
tetapi

Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
3 o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal


berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)
1 o “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk


menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
0 o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total 18

9
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

B. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Peningkatan tekanan Gangguan rasa nyaman
n. Klien mengatakan vascular selebral nyeri
pusing kepala. 
o. Kepala terasa berat Pelebaran pembuluh darah
DO : 
- TD: 160/80 mmHg Merangsang reseptor nyeri
- Klien terlihat 
mengerutkan dahinya Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS : Proses menua gangguan pemenuhan
- Klien mengatakan tidak  nutrisi kurang dari
nafsu makan Pungsi system kebutuhan tubuh
- Klien .jarang minum. gastrointestinal menurun
- Klien mengatakan 
makan hanya sehari 3 x Tidak nafsu makan
tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit,
porsi tidak habis.
- Mukosa kering

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah


a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat

10
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering

D. PERENCANAAN
No Dx PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Dalam 4 hari - Kaji keadaan - Dengan mengkaji
rasa nyaman gangguan rasa klien setiap keadaan klien

nyeri nyaman nyeri hari untuk mengetahui


dapat teratasi permasalahan
berhubungan
dengan kriteria yang dirasakan
dengan
hasil : oleh klien.
peningkatan
- klien tidak
tekanan
merasa pusing - Untuk mengetahui
serebral. - TD klien dalam
- Observasi
keadaan / keluhan
batas normal. TTV tiap hari
klien
- Untuk
meningkatkan
- Anjurkan tirah relaksasi dan
baring jika menurunkan rasa
nyeri

11
klien merasa
pusing - Untuk mencegah
adanya injury

- Anjurkan klien
untuk tidak - Untuk
beraktifitas menghindari
berat dan peningkatan
banyak tekanan tekanan
istirahat. serebral
- Anjurkan klien - Untuk
untuk tidak menurunkan
banyak pikiran rasa nyeri

- Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgesic
2 Gangguan Dalam 4 hari - Anjurkan klien - Untuk
pemenuhan gangguan untuk makan memenuhi
nutrisi pemenuhan dengan porsi kebutuahn
nutrisi kurang dari
kurang dari sedikit tapi nutrisi
kebutuhan tubuh
kebutuhan sering.
dapat teratasi
tubuh - Anjurkan klien - Untuk
dengan kriteria
berhubungan untuk meningkatkan
hasil :
dengan tidak - Nafsu makan memakan nafsu makan
nafsu makan bertambah makanan yang
- Porsi makan di sukainya
klien habis

12
- Sajikan - Untuk
makanan meningkatkan
dengan hangat. nafsu makan

LEMBAR PENGESAHAN
Garut, 05 Juli 2013

Pembimbing akademik CI Ruangan

( ) ( )

Mahasiswa

( )

13