Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH KASUS

PADA Ny. K DENGAN MASALAH RESIKO ASPIRASI di RUANG ICU


RSUD.Prof.Dr.MARGONO SOEKARJO

DI SUSUN OLEH :

NINDI KUNTI SARASATI

A11401038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018

1
LEMBAR PENGESAHAN

Dengan mengucap bismillahirrohmanirrohim

Makalah ini telah di terima dan di sahkan pada :

Hari, Tanggal :

Tempat : ICU di
RSUD.Prof.Dr.MARGONO
SOEKARJO

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(……………………………) (………………………………...)

2
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pengertian ................................................................................................................ 4


1.2 Etiologi .................................................................................................................... 4
1.3 Batasan karakteristik ............................................................................................... 4
1.4 Fokus pengkajian………………………………………………………...............5
1.5 Patofisiologi……………………………………………………………………...7
1.6 Pathway ................................................................................................................... 8
1.7 Masalah keperawatan yang lain muncul ................................................................. 8
1.8 Intervensi keperawatan............................................................................................ 9

BAB II TINJAUAN KASUS

BAB III PEMBAHASAN

DAFTAR PUSTAKA

3
BAB I
PENDAHULUAN

1. Definisi
Resiko Aspirasi adalah rentan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal,
sekresi orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronkial, yang
dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2018).
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak adalah beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan serebral yang mengganggu kesehatan (NOC,2018).
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak adalah beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Herdman,
2014).

2. Etiologi
Faktor Resiko
a) Trauma kepala
b) Trauma mulut
c) Trauma leher
d) Pembedahan

3. Batasan Karakteristik
a. Faktor Resiko
Penurunan motilitas gastrointestinal
b. Populasi Beresiko
Penningkatan residu lambung
c. Kondisi Terkait
1) Penutunan tingkat kesadaran
2) Pengosongan lambung yang lambat
3) Penurunan refleks muntah

4
4) Pemberian makan enteral
5) Gangguan kemampuan menelan
6) Sfingter esofhagus bawah inkompeten
7) Peningkatan residu lambung
8) Pembedahan mulut
9) Adanya selang oral/nasal
10) Pmbedahan leher
11) Rahang kaku
12) Peningkatan tekanan intragastrik
4. Fokus Pengkajian
a. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamat, dll.
Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial
ekonomi, adat mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai. kebudayaan dan keyakinan spiritual pasien, sehingga
b. Riwayat Penyakit
Infomasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat
diperoleh melalui klien ataupun orang lain( keluarga, tim medis yang lain).
untuk memperoleh data secara detail. Pengkajian ini ditunjukkan untuk
mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya risiko
aspirasi.
c. Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya. Keluhan
pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak napas, napas terasa berat, kelelahan
dan ketidaknyaman.
d. Sistem Pernafasan (Breathing)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena
aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

5
e. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
f. Sistem Neurologi (Brain)
1) Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak
akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
2) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
3) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
4) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
5) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
6) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
7) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah
satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
g. Sistem Perkemihan (Bladder)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
h. Sistem Pencernaan (Bowel)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
i. Kekuatan Otot (Bone)

6
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang
terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

5. Patofisiologi
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
dura meter.Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu
cabang arteria meningea media robek.Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal
atau oksipital
Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma
akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom
bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini
menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim
medis.
Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan
respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda
babinski positif.
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan
terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.

7
Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan
deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus
keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur
mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu
beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,
kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran
ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.
Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural
hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat
atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval
karena pasien langung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

6. Pathway Keperawatan

Luka akibat trauma ( kecelakaan )

Rusaknya pembuluh darah arteri meningeal

Darah keluar dari Darah memenuhi epidural Darah


memenuhi
Vaskuler epidural

Syok hipovolemik
Hematoma

Hipoksia otak Fraktur tulang cranial Cidera agen


biologis

Resiko Infark jaringan EDH/SDH


Ketidakefektifan Nyeri Akut
Cerebral
Perfusi Jaringan Post op craniotomy
Otak Kesadaran

Resiko Infeksi
Resiko aspirasi

8
Masalah Keperawatan Utama

Resiko Aspirasi berhubungan dengan Penurunan Kesadaran

7. Masalah Keperawatan Lain


a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan serebral
b. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

9
BAB II
TINJAUAN KASUS

1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.K
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
BB : 50kg
No.RM : 0206xxxx
Diagnosa Medik : Post Craniotomy
Tanggal Pengkajian : 10-9-2018
Nama Perawat : Nindi Kunti Sarasati

2 Riwayat Penyakit :
Post Craniotomy, GCS E2M5V(terpasang mayo)
3 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien post craniotomy dengan GCS E2M5V(terpasang mayo), TD
143/74, Suhu : 37,4, Nadi 74x/menit, RR: 17x/menit
4 Riwayat penyakit dahulu :
a. Riwayat saat di IGD :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran, post KLL naik motor
ditabrak motor pada tanggal 8-9-2018 jam 9 pagi. Langsung tidak
sadar dibawa ke RS Purwogondo dan dirujuk ke RSMS, keluar
darah dari telinga kanan.TD : 147/69, Nadi 52x/menit, RR
30x.menit, Suhu 36
b. Riwayat sebelumnya :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
turunan seperti jantung ataupun hipertensi

10
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit turunan ataupun menahun
5 `Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Irama nafas tidak teratur, menggunakan otot bantu pernafasan
abdomen, Suara nafas Ronchi, RR 17x.menit, pasien terpasang 02
NRM 10lpm.
b. B2 (Blood)
Irama Jantung s1 s2 reguler, Tekanan darah 143/74, Sianosis(-),
Peningkatan vena jugularis (-), CRT<3detik
c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran GCS E2M5V(terpasang mayo), Reflek pupil
(+), Pupil Isokor, muntah proyektil (-), Kejang (-)
d. B4 (Bowel)
Nutrisi masuk lewat NGT, Susu dan air mineral 150cc/4 jam
e. B5 (Bladder)
Pasien terpasang DC
f. B6(Bone)
Pasien terpasang restrain pada kedua ekstremitas atas dan kedua
ekstremitas bawah.

6 Pemeriksaan Fisik Head to Toe


a. Kepala
Terdapat luka post op craniotomy di kepala
b. Mata
Reflek pupil (+), Sklera an ikterik, Pupil Isokor
c. Hidung
Terpasang NGT
d. Telinga
Tidak ada penumpukan serumen berlebih

11
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, gigi sedikit kotor
f. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada
1) Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba di ICS 4 dan 5
P : Pekak
A : S1 S2 Reguler

2) Paru
I : tidak ada jejas, tidak ada lesi, pernafasan tidak
teratur
P : Tidak ada pembesaran massa
P : Sonor
A : Ronchi RR 17x/menit
h. Abdomen
I : Tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak ada asites
A : Bising usus 6x/menit
P : Tidak ada pembesaran massa
P : Thympany
i. Ekstremitas
1) Atas
Terpasang Infus Nacl 20tpm di tangan kiri
2) Bawah
Terpasang infus RL 20pm di kaki kiri
j. Genetalia
Terpasang DC no 16

12
7 Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (abnormal)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


10-9-2018 Hemoglobin 11 11,7-15,5 gr/dl
10-9-2018 Leukosit 15.720 3600-11000 U/L
10-9-2018 Hematokrit 33 35-47 %
10-9-2018 Eritrosit 3,7 3,8-5,2 10^6/UL
10-9-2018 Basofil 0,1 0-1 %
10-9-2018 Batang 1,2 3-5 %
10-9-2018 Eosinofil 0,0 2-4 %
10-9-2018 Segmen 88,4 50-70 %
10-9-2018 Limfosit 5,2 25-40 %
10-9-2018 Kalsium 8,3 8,5-10,1 Mg/dl
12-9-2018 GDS 187 <200 Mg/dl

8 Terapi
No Tanggal Nama Therapi Dosis
1. 11-9-2018 Ceftriaxone 2x2gr
2. 11-9-2018 Ranitidine 2x500mg
3. 11-9-2018 Phenitoin 3x100gr
4. 11-9-2018 PCT Infus 3x1gr
5. 11-9-2018 Manitol 6x150
6. 11-9-2018 Ns 500gr
7. 11-9-2018 RL 500gr
8. 11-9-2018 Kalbamin

13
1. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI


1. DS : - Resiko Aspirasi Penurunan Kesadaran
DO : Pasien terpasang
NGT
- Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran
- GCS
E2M5V(terpa
sang mayo)
TD 143/74,
Suhu : 37,4,
Nadi
74x/menit,
RR:
17x/menit

2. DS : - Resiko ketidakefektifan Infark jaringan serebral


DO : perfusi jaringan serebral
TD : 148/74
N : 74x/menit
RR : 17x/menit
S : 37,4
GCS
E2M5V(Terpasang
mayo)
3 DS: - Resiko infeksi Prosedur Invasif
DO : Terdapat luka
post craniotomy di
temporoparietal
dextra
Nilai lab Leukosit :
15.720 U/L

Diagnosa Prioritas :

1. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark


jaringan serebral

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur Invasif

14
8. Intervensi Keperawatan
No Dx. Medis NOC NIC Rasional Pa
ra
f
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra 1. Untuk
Ketidakef keperawatan selama 2 x 24 Kranial mendapatkan data
ektifan jam masalah keperawatan 1 Catat perubahan r dari pasien
Perfusi teratasi dengan kriteria espon klien 2. Untuk mengetahui
Jaringan hasil: terhadap stimulus tekanan intra
Otak b.d NOC : / rangsangan cranial
Infark 1. Tekanan darah sis-tolik 2 Monitor TIK 3. Untuk
Jaringan dan diastolic dalam klien dan respon menngetahui
Cerebral rentang yang neurologis berapa balance
diharapkan. terhadap aktivitas cairan pasien
1 2 3 4 5 3 Monitor intake d 4. Untuk mengetahui
2. Tidak ada ortostatik an output ukuran suhu
hipotensi. 4 Pasang restrain, j pasien
1 2 3 4 5 ika perlu 5. Untuk mengurangi
3. Tidak ada tanda tanda 5 Monitor suhu dan adanya TIK
PTIK. angka leukosit 6. Untuk
1 2 3 4 5 6 Kaji adanya kaku mengistirhatkan
4. Perfusi jaringan kuduk pasien
serebral, dengan 7 Kelola pemberia 7. Untuk
indicator : n antibiotic memberikan
- Tingkat kesadaran 8 Berikan posisi de stimulus untuk
klien membaik ngan kepala pasien
1 2 3 4 5 elevasi 30-
40 dengan leher
dalam posisi
netral
9 Minimalkan stim
ulus dari lingkun
gan
10 Beri jarak antar ti
ndakan
keperawatan
untuk
meminimalkan
peningkatan TIK
11 Kelola obat obat
untuk
mempertahankan
TIK dalam batas
spesifik

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1 Untuk


Aspirasi keperawatan diharapkan NIC mengetahui
berhubung masalah Resiko Aspirasi Aspiration precaution tingkat

15
an dengan dapat teratasi dengan 1 Monitor tingkat kesadaran
penurunan kriteria hasil : kesadaran, reflek pasien
kesadaran Kriteria Hasil : batuk dan 2 Untuk
- Klien dapat kemampuan mengetahui
bernafas dengan menelan ada/tidaknya
mudah, tidak 2 monitor status perubahan
irama, frekuensi paru pada status
pernafasan normal 3 pelihara jalan paru
1 2 3 4 5 nafas 3 Untuk
- Pasien mampu 4 lakukan suction mempertaha
menelan, jika diperlukan nkan jalan
mengunyah tanpa 5 hindari makan nafas pasien
terjadi aspirasi, kalau residu 4 Untuk
dan terlalu banyak mengurangi
mampumelakukan 6 haluskan obat secret pasien
oral hygiene sebelum bila ada
1 2 3 4 5 pemberian penumpukan
- Jalan nafas paten, 7 naikkan kepala 5 Untuk
mudah bernafas, 30-45 derajat memudahka
tidak merasa setelah makan n pasien
tercekik dan tidak mencerna
ada suara nafas obat
abnormal 6 Untuk
1 2 3 4 5 mengurangi
resiko
aspirasi

3. Risiko Setelah dilakukan tindakan Infection control 1. Untuk


infeksi b.d keperawatan selama 2 x 24 1. Bersihkan lingkungan menghindari
area jam maka masalah setelah dipakai pasien penularan infeksi
pembedah keperawatan dapat teratasi lain 2. Agar tidak terjadi
an dengan kriteria hasil : 2. Batasi pengunjung penularan antar
Kontrol risiko : proses 3. Cuci tangan setiap pasien dengan
infeksi ( 1924) sebelum dan sesudah pengunjung
tindakan keperawatan 3. Untuk
KH IR ER 4. Tingkatkan intake mempertahankan
Mengidenti 2 4 nutrisi area steril
fikasi 5. Memonitor tanda dan 4. Untuk
faktor gejala infeksi meningkatakna
6. Memonitor leukosit imunitas tubuh
resiko
7. Berikan perawatan 5. Apakah ada tanda
infeksi 2 4 luka dengan teknik gejala infeksi pada
Mempertah steril daerah insisi
ankan 8. Memberikan 6. Untuk mengetahui
lingkungan antibiotik sesuai adanya infeksi
yang bersih anjuran dokter 7. Agar tidak terjadi
Memonitor 9. Ajarkan keluarga infeksi
perubahan 2 4 untuk bisa merawat 8. Untuk mencegah
status perawatan luka di proses infeksi
kesehatan rumah 9. Agar keluarga bisa

16
merawat luka dan
Keterangan : menghindari
1 : berat terjadinya infeksi
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
IR : saat pengkajian
ER : tujuan yang akan
dicapai

9. Implementasi Keperawatan

No Tanggal/J Implementasi Respon


Dx am
1. 11-9-2018 1 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk DS : -
15.00 dan kemampuan menelan DO : -posisi
16.00 2 monitor status paru terlentang dengan
18.00 3 pelihara jalan nafas posisi head up
20.00 4 lakukan suction jika diperlukan -residu coklat
5 hindari makan kalau residu terlalu
banyak
6 Pemberian susu dan air mineral melalui
NGT
7 naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
2 11-9-2018 1 Catat perubahan respon klien terhadap DS : -
15.00 stimulus / rangsangan DO : - GCs
16.00 2 Monitor intake dan output E2M5V(terpasan
18.00 3 Pasang restrain, jika perlu g mayo)
20.00 4 Monitor suhu dan angka leukosit Muntah (-),
5 Kelola pemberian antibiotic, phenytoin, Kejang (-)
manitol
6 Berikan posisi dengan kepala elevasi
30-40 dengan leher dalam posisi netral
7 Minimalkan stimulus dari lingkungan
8 Beri jarak antar tindakan keperawatan
untuk meminimalkan peningkatan TIK

3 11-9-2018 1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai DS : -


15.00 pasien lain DO : Luka bersih,
16.00 2 Batasi pengunjung tidak merembes,
18.00 3 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tidak ada tanda-
20.00 tindakan keperawatan tanda infeksi
4 Tingkatkan intake nutrisi seperti
5 Memonitor tanda dan gejala infeksi kememahan
6 Memonitor leukosit
7 Berikan perawatan luka dengan teknik

17
steril
8 Memberikan antibiotik sesuai anjuran
dokter

1 12-9-2018 1 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk DS : -


07.00 dan kemampuan menelan DO : -posisi
08.00 2 Pemasangan instubasi terlentang dengan
10.00 3 pelihara jalan nafas posisi head up
12.00 4 lakukan suction jika diperlukan -residu coklat
14.00 5 hindari makan kalau residu terlalu
banyak
6 Pemberian susu dan air mineral melalui
NGT 150cc
7 naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
8 cek balance cairan
2. 12-9-2018 1 Catat perubahan respon klien terhadap DS : -
07.00 stimulus / rangsangan DO : - GCs
08.00 2 Monitor intake dan output E2M5V(terpasan
10.00 3 Pasang restrain, jika perlu g mayo)
12.00 4 Monitor suhu dan angka leukosit Muntah (-),
12.30 5 Kelola pemberian antibiotic, phenytoin, Kejang (-),
14.00 manitol Saturasi oksigen
6 Cek GDS sebelum di
7 Minimalkan stimulus dari lingkungan instubasi 83,
8 Beri jarak antar tindakan keperawatan setelah di
untuk meminimalkan peningkatan TIK instubasi 98

3. 12-9-2018 1 Bersihkan lingkungan setelah dipakai DS : -


07.00 pasien lain DO : Luka bersih,
08.00 2 Batasi pengunjung tidak merembes,
10.00 3 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tidak ada tanda-
12.00 tindakan keperawatan tanda infeksi
12.30 4 Tingkatkan intake nutrisi seperti
14.00 5 Memonitor tanda dan gejala infeksi kememahan
6 Memonitor leukosit
7 Berikan perawatan luka dengan teknik
steril
8 Memberikan antibiotik sesuai anjuran
dokter

18
10. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD


1 11-09- Resiko Aspirasi S : -
2018 berhubungan dengan O : dilakukan suction, RR
penurunan kesadaran 20x/menit, GCs
E2M5V(terpasang mayo)
Posisi head up, terpasang NGT
A : Masalah resiko aspirasi
belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
2 11-09- Resiko ketidakefektifan S : -
2018 perfusi jaringan serebral O :SpO2 99%. TD 143/74,
berhubungan dengan
Suhu : 37,4, Nadi 74x/menit,
Infark Jaringan Cerebral
RR: 17x/menit, telah diberikan
terapi ceftriaxone, ranitidine,
manitol, phenitotin
A : Masalah resiko
ketidakefektifan perfusi jaringa
serebral belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

3. 11-09- Resiko infeksi S : -


2018 berhubungan dengan O : Dilakukan ganti balut,
prosedur invasive pemberian antibiotic
ceftriaxone, monitor keadaan
luka
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. 12-9-2018 Resiko Aspirasi S : -
berhubungan dengan O : dilakukan suction, dan
penurunan kesadaran pemasangan instubasi RR
20x/menit, GCs
E2M5V(terpasang mayo)
Posisi head up, terpasang NGT
A : Masalah resiko aspirasi
belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
2. 12-9-2018 Resiko ketidakefektifan S : -
perfusi jaringan serebral O :Pemasangan instubasi, SpO2
berhubungan dengan
sebelum di instubasi 88%.
Infark Jaringan Cerebral
Setelah di instubasi 98%, TD
143/74, Suhu : 37,4, Nadi

19
74x/menit, RR: 17x/menit, telah
diberikan terapi ceftriaxone,
ranitidine, manitol, phenitotin
A : Masalah resiko
ketidakefektifan perfusi jaringa
serebral belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
3. 12-9-2018 Resiko infeksi S : -
berhubungan dengan O : Dilakukan ganti balut, dan
prosedur invasif sekah, oral hygine, pemberian
antibiotic ceftriaxone, monitor
keadaan luka
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi

20
BAB III
PEMBAHASAN

Cedera kepala berat adalah cedera otak karena tekanan atau benturan keras
pada kepala yang menyebabkan hilangnya fungsi neurology atau menurunnya
kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2006).Craniotomy
adalah perbaikan pembedahan, reseksi atau pengangkatan pertumbuhan atau
abnormalitas di dalam kranium, terdiri atas pengangkatan dan penggantian tulang
tengkorak untuk memberikan pencapaian pada struktur intracranial (Susan M,
Tucker, Dkk. 1998)
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral (Brunner & Suddart, 2003).
Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat
intensif.Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer
akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat
hipoksia, hipotensi, atau tekanan intra kranial yang meningkat (Brunner &
Suddarth, 2003). Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya pasien
dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Monitor
tekanan darah: jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik
(hipotensi atau hipertensi), pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter
arteri, Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor
GCS (Glasgow Coma Scale) < 8, bila memungkinkan. Penatalaksanaan cairan:
hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera

21
kepala, Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan
katabolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Pemberian
makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera
mungkin.Kemudian temperatur badan: demam mengeksaserbasi cedera otak dan
harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. Pembeian
profilaksis ulkus peptik: pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi
stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap
8 jam.

22
Daftar Pustaka

Nurarif , A. H., & Kusuma, H. (2013). APLIKASI NANDA NIC-NOC.


Yogyakarta: Mediaction Publishing.
Sudoyo, A. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3. Edisi keempat.
Jakarta: Internal Publishing.
Herdman, T.H. (2018-2020). Nanda Diagnosa Keperawatan, Edisi ke-11, Jakarta:
EGC

Johnson, M & Moorhead, S, (2016). Nursing Outcomes Classificasion (NOC),


Edisi 5, Yogyakarta: ELSEVIER.

Butcher, Howard & Bulechek, Gloria, (2016). Nursing Interventions


Classifications (NIC), Edisi 6, Yogyakarta: ELSEVIER.

Brunner and Suddarth.2003.Keperawatan Medical Bedah .Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzane (2006). Buku Ajar KeperawatanMedikal Bedah. Alih bahasa


Agung Waluyo. Edisi 2 : Jakarta, EGC

23