Anda di halaman 1dari 5

Check list Mobil Ambulance Check list Mobil Ambulance

No polisi No polisi
Tanggal Tanggal
KONDISI KETERANGAN KONDISI KETERANGAN
No ITEM CHECK No ITEM CHECK
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
1 OLI MESIN 1 OLI MESIN
2 RADIATOR 2 RADIATOR
3 MINYAK REM 3 MINYAK REM
4 MINYAK POWER STEERING 4 MINYAK POWER STEERING
5 AKI 5 AKI
6 V-BELT 6 V-BELT
7 BAN (TERMASUK SEREP) 7 BAN (TERMASUK SEREP)
8 LAMPU DEPAN 8 LAMPU DEPAN
9 LAMPU BELAKANG 9 LAMPU BELAKANG
10 LAMPU SEIN 10 LAMPU SEIN
11 LAMPU REM 11 LAMPU REM
12 LAMPU ROTATOR 12 LAMPU ROTATOR
13 LAMPU KONTROL INDIKATOR 13 LAMPU KONTROL INDIKATOR
14 SIRINE 14 SIRINE
15 KACA SPION 15 KACA SPION
16 WIPER 16 WIPER
17 AIR WIPER 17 AIR WIPER
18 REM (TERMASUK HAND BRAKE) 18 REM (TERMASUK HAND BRAKE)
19 SAFETY BELT 19 SAFETY BELT
20 KLAKSON 20 KLAKSON
21 PERLENGKAAN 21 PERLENGKAAN
22 DONGKRAK 22 DONGKRAK
22 TOOL KITS 22 TOOL KITS
22 SEGITIGA PENGAMAN 22 SEGITIGA PENGAMAN
22 TABUNG APAR 22 TABUNG APAR
22 OKSIGEN 22 OKSIGEN
22 KEBERSIHAN 22 KEBERSIHAN
` LUAR ` LUAR
` DALAM ` DALAM

Diketahui, Diperiksa Oleh Diketahui, Diperiksa Oleh


Kepala Puskesmas Giri Mulya Kepala Puskesmas Giri Mulya

Helminawati, S.Si.T Helminawati, S.Si.T


JADWAL MONITRING PERALATAN NON MEDIS
MOBIL AMBULANCE
TAHUN 2019

BULAN
MINGGU 1
No ITEM CHECK
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
1 OLI MESIN
2 RADIATOR
3 MINYAK REM
4 MINYAK POWER STEERING
5 AKI
6 V-BELT
7 BAN (TERMASUK SEREP)
8 LAMPU DEPAN
9 LAMPU BELAKANG
10 LAMPU SEIN
11 LAMPU REM
12 LAMPU ROTATOR
13 LAMPU KONTROL INDIKATOR
14 SIRINE
15 KACA SPION
16 WIPER
17 AIR WIPER
18 REM (TERMASUK HAND BRAKE)
19 SAFETY BELT
20 KLAKSON
21 PERLENGKAAN
22 DONGKRAK
22 TOOL KITS
22 SEGITIGA PENGAMAN
22 TABUNG APAR
22 OKSIGEN
22 KEBERSIHAN
` LUAR
` DALAM
MINGGU 2 MINGGU 3
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU SENIN SELASA RABU KAMIS
GGU 3 MINGGU 4
JUMAT SABTU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU