Anda di halaman 1dari 1

No.

RM
KENDANGSARI Nama 541102
OKIĂVIÂ
, Jenis Kelamin
Tanggal Lahir oct 1981

( Mohondiisi atau tenłpelkałlstikerjika ada )

ASESMEN AWAL GIZI


MRS 19/011200
Tanggal / Jam
Diagnosis
ASESMEN GIZI
BB kg
Antropometri IMT : .
Lingkar Lengan Atas •.. . cm Tinggi Lutut : cm

Biokimia :

KliniWFisik :
(ICLO

AlergiMakanan
Telur Tidak
Susu sapi & produk olahanny.t
O Tidak
Kacang kedelai / Tanați
CJTidak
Gluten / Gandułn
n Tidak
Udang C] Tidak
Ikan
C] Tidak
HazeInut/Almond CJTidak
POLA
RiwayatPersonal
Secam Sc Pemunłcłn

DiagnosisGizi
Omu AdetvaŁ
IVQb.

IntervensiGizi

DłeŁ

Monitoring
dan Evaluasi

Dietisien,

TT/) Terang

RM RI 26-A