Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :

Ruang / Kelas : Dx. Masuk :

I. Identitas

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :

Tanggal Lahir : Nama Ibu :

Jenis Kelamin : Pekerjaan Ayah/Ibu :

Alamat : Pendidikan Ayah/Ibu :

Diagnose Medis : Agama :

Sumber Informasi : Suku/Bangsa :

Alamat :

II. Riwayat Sakit Dan Kesehatan


 Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit Saat Ini

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Riwayat Kesehatan yang Lalu

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Penyakit yang Pernah diderita

Demam Kejang Lainnya, Sebutkan :

Mimisan Batuk Pilek

 Operasi : Ya Tahun

Tidak Jenis

 Alergi : Makanan Obat

Debu Lainnya, Sebutkan…………

 Imunisasi :

BCG (Umur …………….) Polio ……… x (Umur …………)

Campak (Umur …………..) DPT ……….. x (Umur …………..)

Hepatitis …….. x (Umur ……………..)

 Riwayat Kesehatan Keluarga


 Penyakit yang pernah diderita keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Lingkungan rumah & komunitas

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Persepsi keluarga teradap penyakit yang diderita anak :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Riwayat Nutrisi :
 Nafsu Makan : Baik Tidak Mual Muntah

 Pola Makan : …………………… X sehari


 Minum : Jenis :
Jumlah :…………………. cc / Hari
 Pantangan Makanan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Menu Makanan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Status Gizi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Riwayat Pertumbuhan
 BB Saat ini : ……… Kg TB : ……… cm LD : ………… cm
LLA : ………. Cm
 BB Lahir :……… gram , BB sebelum sakit ……….. kg
 Panjang lahir : ……….. cm
 Riwayat Persalinan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Kebutuhan Cairan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik / ROS (Review Of System)


Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : ………………………………………………………………….
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total:
Tanda-tanda vital :
TD : Mmhg
Nadi : x/menit
Suhu : ˚C
RR : x/menit

1. Pernaafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : Normal Tidak, Jenis : ………………….
Pola napas, Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispneu Kusmaul Cyne Stokes
Lain-lain : ……………………
Suara napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Sesak napas : Ya Tidak, Batuk : Ya Tidak
Retraksi otot pernapasan : Ada ICS Supraklavikuler Suprasternal
Tidak
Alat bantu napas : Tidak Ya, Jenis …………

Lain-lain : …………………………………………………………

Masalah : …………………………………………………………

2. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama Jantung : Reguler Ireguler S1 / S2 Tunggal Ya Tidak
Nyeri dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop Lain-lain : ………..
CRT : < 3 detik > 3 detik
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin basah

Masalah : ………………………………………………………………….

3. Persyarafan & Penginderaan B3 (Brain)


 Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain : ……………………..
Sclera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain : ……………………...
 Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak, Jelaskan : ……………………….
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak, Jelaskan ………………….
Gangguan penciuman : Ya Tidak, Jelaskan ………………….
 Reflek Fisiologi :
Menghisap Menoleh Menoleh Menggenggam Moro
Patella Triceps Biceps Lain-lain : ………………..
 Reflek Patologis
Babinsky Budzinky Kernig Lainlain : ………………….
4. Perkemihan B4 (Bladder)
 Kebersihan : Bersih Kotor
 Urin : Jumlah cc/hr , warna : …………….. , Bau : ……………..
 Alat Bantu (Kateter dan lain-lain) :
…………………………………………………………………………………………
 Kandung kencing
- Membesar : Ya Tidak
- Nyeri tekan : Ya Tidak
 Bentuk alat kelamin : Normal Tidak, sebutkan ……………….
 Uretra : Normal Tidak, sebutkan ……………….
 Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nokturia Lain-lain …………….

Masalah …………………………………………………………………………………………..

5. Pencernaan B5 (Bowel)
 Nafsu makan : Baik Menurun
Frekuensi : …………………… x/hr
 Porsi makan : Habis Tidak , Ket : …………………………………………….
 Minum : ………….. cc/hr , Jenis : …………………………………………….

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau

Mukosa : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Nyeri telan / nyeri tekan Kesulitan Menelan


Pembesaran tonsil Lain-lain : ……………………………….

Abdomen

Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, Lokasi ……………………..

 Peristaltik : ……………. x/mnt


 Pembesaran Hepar : Ya Tidak
 Pembesaran Lien : Ya Tidak
 BAB :
- Frekuensi : …………….. x/hr
- Konsistensi :……………….
- Warna :……………….
- Bau :………………
- Lain-lain :………………

Masalah : …………………………………………………………………………………….

6. Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

 Kekuatan Otot

 Kulit

- Warna : Ikterus Sianotik


- Hiperpigmentasi : Kemerahan Pucat
- Turgor : Baik Sedang Jelek
- Oedema : Ada Tidak ada, Lokasi …………………………………….

 Lain-lain : …………………………………………………………………………………
Masalah : ………………………………………………………………………………….

7. Endokrin
 Pembesaran kelenjar Tyroid : Ya Tidak
 Hiperglikemia : Ya Tidak
 Hipoglikemia : Ya Tidak
 Luka Gangren : Ya Tidak
 Lain-lain :

Masalah : ……………………………………………………………………………………
I. Personal Higyene
 Mandi : ……………… x/hr
 Keramas : ……………….x/hr
 Gosok gigi :………………. x/hr
 Ganti pakaian : ……………….x/hr
 Potong kuku :…………………….

Masalah ……………………………………………………………………………………

II. Pola Istirahat


 Frekuensi : …………….. jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :………………
 Gangguan tidur :……………….

Masalah……………………………………………………………………………………………….

III. Psiko- Sosio – Spiritual


 Ekspresi, Afek & Emosi
Senang Menangis Diam Marah Sedih Cemas Takut

 Hubungan dengan keluarga :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Dampak hospitalisasi bagi anak :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Dampak hospitalisasi bagi orangtua :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang


 Hasil Laboratorium

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Radiologi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Pemeriksaan Lain

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

V. Penatalaksanaan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………