PERSYARATAN DALAM MENGURUS SIPP

No Persyaratan
Ada Tidak

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto copy STR
3. Foto copy Ijazah

7.
4. Foto copy SK terakhir
5. Surat Penugasan
6. Surat Rekomendasi dari PPNI
Surat Pernyataan sanggup memenuhi peraturan perundang-

undangan yang berlaku

8. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 lembar Latar Kuning.
Nomor :-
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
An. … … … … … … … … … … … …

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu
di-
Gunung Tinggi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
NIP / NRPTT : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Tempat, Tgl lahir : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Jenis Kelamin : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Lulusan : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Tahun lulusan : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Tempat Bekerja : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Alamat Rumah : … … … … … … … … … … … … … … … … ..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan

izin praktek
pada :
Jl.
………………………………………………………………
… … … … … … … ..
Hari :… … … … … … … … … … … … … … Pukul :
……………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
b. Foto copy STR
c. Foto copy Ijazah
d. Foto copy SK terakhir
e. Surat Penugasan
f. Surat Rekomendasi dari PPNI
g. Surat Pernyataan sanggup memenuhi peraturan
perundang-
undangan yang berlaku
h. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas

perhatian dan
perkenannya diucapkan terimakasih.

Batulicin, … … … … … … … … … .. 2017
Yang memohon

…………………………………………
NIP/NRPTT
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………

NIP / NRPTT :
………………………………………………

Tempat tanggal lahir :

………………………………………………

Jenis Kelamin :
………………………………………………

Pekerjaan :
………………………………………………

Alamat :
………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN SANGGUP MEMENUHI

PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan dari

pihak manapun juga.

Batulicin,
………………………
2017
Hormat saya,
 …………………………
………………….

Materai
Rp. 6.000,-
 PERSYARATAN DALAM MENGURUS REKOMENDASI PPNI
UNTUK SIPP

No Persyaratan
Ada Tidak
4.
1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI Nasional
5.
2. Surat Permohonan SIPP dari PPNI Kab. Tanah Bumbu
6.
3. Lunasi Iuran PPNI Kab. Tanah Bumbu
Fotocopy ijasah keperawatan (DIII Keperawatan, Profesi Ners dan lain

sebagainya)
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Keterangan STR masih

dalam proses dari MTKP

Fotocopy Surat Keterangan Bekerja dari Instansi tempat melaksanakan

Praktek Keperawatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik Swasta)

 BIODATA
SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………
NIRA PPNI :
…………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir :
…………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………
Alamat rumah :
…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Nama dan alamat praktek :
…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Nama dan alamat praktek lain:
…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Telp / Hp :
…………………………………………………………………

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

Nomor Registrasi :
…………………………………………………………………
Dikeluarkan oleh :
…………………………………………………………………
Tempat & tanggal dikeluarkan :
…………………………………………………………………
Berlaku sampai :
…………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
sesuai dengan
pekerjaan kewenangannya sebagai Perawat yang diatur oleh :
1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batulicin, … … … … … … … … …
2017
Bendahara DPD PPNI Kab. Tanah Bumbu Tertanda,

……………………………………………
… … … … … … … … … … … … … … … … ..