Anda di halaman 1dari 35

Case Report Session

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

OLEH

Febrina Akrima 1840312290

Lintang Sekar Sar i1840312304

Preseptor

dr. Syamel Muhammad, SpOG (K)

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUP DR M DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019

0
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Perdarahan uterus abnormal (PUA) menjadi maalah yang sering dialami
oleh perempuan usia produktif. Sebanyak 25% penderita mioma uteri dilaporkan
mengeluhkan menoragia, sementara 21% mengeluh siklus yang lebih singkat,
17% mengeluh perdarahan dan 6% mengeluh perdarahan paska koitus.1 Sekitar 30
% wanita datang ke pusat pelayanan kesehatan dengan keluhan perdarahan uterus
abnormal selama masa reproduktif mereka.2
Penelitian di India menyatakan bahwa perdarahan uterus abnormal paling
sering terjadi pada wanita multipara pada dekade ke-4 dan ke-5. Pola perdarahan
yang paling umum adalah menoragia. Kelainan endometrium ditemukan pada
53% kasus. Hiperplasia endometrium (27%), pola campuran endometrium (1%),
endometritis (4%), polip endometrium (2%), dan karsinoma endometrium (1%).
Frekuensi hiperplasia endometrium tertinggi di multipara dan perempuan dalam
dekade ke-4. Gejala yang paling umum didapati pada hiperplasia adalah
menoragia (35%) dan menometroragia (30%), Empat puluh satu persen dengan
menometroragia memiliki kejadian hiperplasia endometrium. Pasien
pascamenopause telah didominasi proliferasi, hiperplastik dan pola campuran.3
Selain kelainan pada endometrium, kelainan pada otot polos miometrium
yaitu mioma uteri juga dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uteri abnormal.
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia, dan
dapat juga terjadi metroragia. Mioma uteri menyebabkan permukaan
endometrium menjadi lebih luas dari biasanya dan miometrium tidak dapat
berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium,
sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

1.2. Batasan Masalah


Pembahasan case report session ini dibatasi pada defenisi, epidemiologi,
faktor risiko, etiopatogenesis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana,
komplikasi dan prognosis dari perdarahan uterus abnormal.

1
1.3. Tujuan
Case report session ini bertujuan untuk menambag pengetahuan dan
pemahaman tentang peradarahan uterus abnormal.

1.4. Metode Penulisan


Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang
merujuk kepada berbagai literatur.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Menstruasi


Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus
ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi fase follikular
dan fase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai fase proliferasi dan
sekresi.1

Gambar 2.1 Siklus Menstruasi

3
2.2.1 Siklus Ovarium

Siklus ovarium digolongkan seperti :

a. Fase follikuler: pada fase ini terjadi umpan balik hormonal


yang menyebabkan maturisasi follikel pada pertengahan siklus yang
dipersiapkan untuk ovulasi. Lama fase folikuler ini kurang lebih 10-14
hari.
b. Fase luteal: yaitu fase waktu dari awal ovulasi sampai awal
menstruasi, dengan waktu kurang lebih 14 hari.

2.2.2 Siklus Uterus

Pada akhir menstruasi, semua lapisan endometrium kecuali lapisan dalam


telah terlepas. Kemudian terbentuk kembali endometrium baru di bawah
pengaruh estrogen dari folikel yang sedang tumbuh. Ketebalan endometrium
cepat meningkat dari hari ke-5 sampai ke-14 daur haid. Seiring dengan
peningkatan ketebalan, kelenjar uterus tertarik keluar sehingga memanjang,
namun kelenjar tersebut tidak menjadi berkelok-kelok atau mengeluarkan
sekret. Perubahan endometrium ini disebut fase proliferatif atau fase
praovulasi atau folikular. Setelah ovulasi , vaskularisasi endometrium
menjadi agak sembab dibawah pengaruh estrogen dan progesterone dari
korpus luteum. Kelenjar mulai bergelung dan berkelok-kelok, serta mulai
menyekresikan cairan jernih yang disebut sebagai fase sekretorik atau luteal.
Pada akhir fase luteal, endometrium, seperti hipofisis anterior, menghasilkan
prolactin, namun fungsi endometrium ini tidak diketahui. 2

Endometrium diperdarahi oleh dua jenis arteri dimana 2/3 endometrium


yang terlepas saat haid (stratum fungsional) dipasok oleh arteri spiralis
sedangkan bagian dalam yang tidak terlepas (stratum basal) diperdarahi oleh
arteri basilaris. Pada saat korpus luteum mengalami regresi, pasokan hormon
untuk endometrium terhenti. Endometrium menjadi lebih tipis, menambah
gulungan arteri spiralis. Fokus nekrosis kemudian bermunculan di
endometrium kemudian bersatu. Selain itu, terjadi spasme dan degenerasi

4
dinding arteri spiralis, yang menyebabkan timbulnya bercak perdarahan yang
kemudian menyatu dan dan menghasilkan darah haid. Vasospasme mungkin
disebabkan oleh prostaglandin yang dilepaskan secara lokal.2

2.2.3 Gangguan Haid pada Masa Reproduksi


1. Gangguan Lama dan Jumlah Darah Haid
- Hipermenorea (Menoragia)
Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak
dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal
teratur. Secara klinis menoragia didefinisikan dengan total jumlah
darah haid lebih dari 80 ml per siklus dan durasi haid Iebih lama dari 7
hari. Sulit menentukan jumlah darah haid secara tepat. Oleh karena
itu, bisa disebutkan bahwa bila ganti pembalut 2 - 5 kali per hari
menunjukkan jumlah darah haid normal. Menoragia adalah bila ganti
pembalut lebih dari 6 kali per hari.3
- Hipomenorea
Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih
sedikit dan/atau durasi lebih pendek dari normal. Terdapat beberapa
penyebab hipomenorea yaitu gangguan organik misalnya pada uterus
pascaoperasi miomektomi dan gangguan endokrin. Hipomenorea
menunjukkan bahwa tebal endometrium tipis dan perlu evaluasi lebih
lanjut.6

2. Gangguan Siklus Haid


- Polimenorea
Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal
yaitu kurang dari 21 hari.3

- Oligomenorea
Oligomenorea adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari
normal yaitu lebih dari 35 hari. Sering terjadi pada sindroma ovarium
polikistik yang disebabkan oleh peningkatan hormon androgen
sehingga terjadr gangguan ol,ulasi. Pada remaja oligomenorea dapat
terjadi karena imaturitas poros hipotalamus hipofisis ovarium
5
endometrium. Penyebab lain hipomenorea antara lain stres fisik dan
emosi, penyakit kronis, serta gangguan nutrisi. Oligomenorea
memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari penyebab. Perhatian
perlu diberikan bila oligomenorea disertai dengan obesitas dan
infertilitas karena mungkin berhubungan dengan sindroma metabolik.3

- Amenorea
Amenorea adalah tidak terjadi haid pada seorang perempuan dengan
mencakup salah satu tiga tanda sebagai berikut.

 Tidak terjadi haid sampai usia 14 tahun, disertai tidak


adanya pertumbuhan atau perkembangan tanda kelamin
sekunder.
 Tidak terjadi haid sampai usia 16 tahun, disertat adanya
pertumbuhan normal dan perkembangan tanda kelamin
sekunder.
 Tidak terjadi haid untuk sedikitnya selama 3 bulan berturut-
turut pada perempuan yang sebelumnya pernah haid.6

3. Gangguan Lain yang Berhubungan dengan Haid


- Dismenorea
Dismenorea adalah nyeri saat haid, biasanya dengan rasa kram dan
terpusat di abdomen bawah. Keluhan nyeri haid dapat terjadi
bervariasi mulai dari yang ringan sampai berat. Keparahan
dismenorea berhubungan langsung dengan lama dan jumlah darah
haid.3
- Sindroma Prahaid
Merupakan keluhan yang muncul sebelum haid, yaitu antara lain
cemas, lelah, susah konsentrasi, susah tidur, hilang energi, sakit
kepala, sakit perut, dan sakit pada payudara. Sindroma prahaid
biasanya ditemukan 7 - 10 hari menjelang haid.3

6
2.2 Definisi
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia
saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding
(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor
koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi
merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus
disfungsional (PUD).1
Perdarahan uterus abnormal dapat dibagi menjadi:
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang
banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah
kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi
PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.4
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan
uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya
tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.5
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang
terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja
atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan
untuk menggantikan terminologi metroragia.5

PUA

PUA Akut PUA Kronik PUA Tengah

Gambar 2.2 Pembagian PUA5

7
2.3 Epidemiologi
Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi
perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan
perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah
baik medis maupun sosial. Selain itu, perdarahan uterus abnormal adalah
penyebab anemia defisiensi besi paling umum di negara maju dan penyebab
paling umum bagi penyakit kronis di negara berkembang. Prevalensi perdarahan
uterus abnormal dalam kelompok usia reproduksi berkisar antara 9% sampai
30%.6,7

2.4 Etiopatogenesis
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
terdapat 9 kategori utama disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy,
ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.6,7
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik
pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan
pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor
penyebab PUA. 6,7

8
Klasifikasi PUA

(FIGO)

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis F. Ovulatory dysfunction

C. Leiomioma G. Endometrial

D. Malignancy and hyperplasia H. Iatrogenik

I. Not yet classified

Gambar 2.3 Klasifikasi PUA5


A. Polip (PUA-P)
1) Definisi
Polip adalah Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus,
baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan
kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi
pada fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping
(bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai).
2) Gejala
a. Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
PUA. Paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau
perdarahan bercak ringan pasca menopause
b. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
3) Diagnosis
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. Histopatologi

9
pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang
memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium. 6,7

Gambar 2.4. Polip endometrium

4) Terapi
a. Eksisi, namun cenderung berulang.
b. Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang
dilakukan untuk polip endometrium yang jinak

B. Adenomiosis (PUA-A)
1) Definisi
Adenomiosis adalah jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik
pada lapisan miometrium.7,8
2) Gejala:
a. Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.7,8
b. Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.7,8
3) Diagnostik:
 Pemeriksaan Fisik:
a. Fundus uteri membesar secara difus.7,8
b. Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat
sebelum atau selama permulaan menstruasi. 7,8
 Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan
endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan
10
dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan
miometrium.6
 Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian
MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG
cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan
endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan
dengan adanya hipertrofi miometrium.7,8

Gambar 2.5. Gambaran adenomiosis

4) Diagnosis banding
 Kehamilan.
 Leiomioma submukosa.
 Hipertrofi uteri idiopatik.
 Karsinoma endometrium.9
5) Terapi:

Gambar 2.6 Skema Tatalaksana Adenomiosis


11
 Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan
untuk memiliki anak.
 Reseksi.
 Terapi kuratif: histerektomi. 9

C. Leiomioma (PUA-L)
1) Definisi:
Leiomioma adalah pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan
miometrium.6
2) Klasifikasi
Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:
 Submukosa
 Intramural
 Subserosa.

Gambar 2.7. Subklasifikasi Leiomioma 8

Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated). Mioma


submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum
yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).5
12
Gambar 2.8. Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di
uterus
3) Gejala
 Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh
perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di
luar siklus.2,4,
 Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).5
 Seringkali membesar saat kehamilan.5
 Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding
abdomen.1,5
 Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.9
 Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 9
4) Diagnosis Banding:
 Kehamilan.
 Adenomiosis.
 Karsinoma uteri.5
5) Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap dan urine lengkap.
 Tes kehamilan.
 Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia
atau adenokarsinoma endometrium).
 USG. 5
13
Gambar 2.9. Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang
menonjol ke luar dinding uterus

Gambar 2.10. Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik


yang berada di dalam dinding uterus.

Gambar 2.11. Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik


yang menekan endometrial line

14
6) Terapi:
 Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada
masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.
 Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma
lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan
kuretase.
 Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan
secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut.
Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa
bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai.
 Laparotomi histerektomi:
- Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,
- Pertumbuhan tumor sangat cepat.
- Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus
menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)


1) Definisi
Malignancy dan hiperplasia adalah pertumbuhan hiperplastik atau
pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium.
2) Gejala
Gejala berupa perdarahan ireguler
3) Diagnostik:
 Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.
 Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi
FIGO dan WHO.
 Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.
4) Terapi
- Hiperplasia : LNG-IUS diikuti dengan progestin oral
- Malignansi: Bedah, histerektomi

15
E. Coagulopathy (PUA-C)
1) Definisi
Coagulopathy adalah gangguan hemostatis sistemik yang berdampak
terhadap perdarahan uterus.
2) Gejala
Perdarahan yang banyak, riwayat perdarahan di organ lain
3) Diagnostik:
 Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik
sistemik yang terkait dengan PUA.
 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit
von Willebrand.

Tabel 2.1 Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.8

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)


1) Definisi
Ovulatory dysfunction adalah kegagalan ovulasi yang menyebabkan
terjadinya perdarahan uterus.
2) Gejala
Mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid
banyak.

16
3) Diagnostik:
- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.
- Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.

4) Tatalaksana
Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan
penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak. Bila
menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana
infertilitas. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi
hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap pil
kontrasepsi kombinasi (PKK).
Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A). Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat
diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini
diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A). Setelah 3 bulan dilakukan
evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop
sesuai keinginan pasien. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian
PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai
perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan
munculnya efek samping seperti sindrom pra haid.
Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri
(rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan
keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat

17
dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau
histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang
banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas
pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

G. Endometrial (PUA-E)
1) Definisi
Endometrial adalah gangguan hemostatis local endometrium yang
memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
2) Gejala:
Perdarahan uterus abnormal.
3) Diagnostik:
a. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur.
b. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local
endometrium.
c. Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas fibrinolisis.
d. Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium.
e. Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.
4) Tatalaksana
Terapi sama dengan PUA-O.

H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. Perdarahan haid diluar
jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan
dalam istilah perdarahan sela atau break through bleeding.
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :

18
- Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
- Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
- Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 6,7

Terapi :

- Lini pertama: Non hormonal (asam traneksamat,OAINS)


- Lini kedua: terapi hormonal

I. Not yet classified (PUA-N)


Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
sulit dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok
ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut
masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.1,2

2.4 Diagnosis
Penegakan diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat
kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid
sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.6
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-
rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan
pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand. 6
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi. 6
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan
hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
pada perempuan dengan hasil penapisan positif. 6

19
Tabel 2.2. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena
kelainan hemostatis

Tabel 2.3. Diagnosis banding PUA

b. Pemeriksaan Umum
1. Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
2. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
3. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),
purpura dan ekimosis wajib diperiksa.6

20
c. Pemeriksaan ginekologi
1. Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan
pap smear.
2. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan. 6
d. Penilaian Ovulasi
1. Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
2. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
3. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron
serum fase luteal atau USG transvaginal bila diperlukan. 6
e. Penilaian Endometrium
1. Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua
pasien PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
a. Perempuan umur > 45 tahun
b. Terdapat faktor risiko genetik
2. USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
3. Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
4. Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal
cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata
umur saat diagnosis antara 48-50 tahun
5. Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan). 6
f. Penilaian Kavum Uteri
1. Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri submukosum.
2. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan
pada pemeriksaan awal PUA.
3. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum
disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau
histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah
diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan. 6

21
g. Penilaian Miometrium
1. Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau
adenomiosis.
2. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.
3. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan
USG transvaginal. 6
h. Pemeriksaan Laboratorium
1. Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik
Keguguran, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa dapat
menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa. Komplikasi dari
kehamilan dapat secara cepat dieksklusi dengan penentuan kadar subunit beta
human chorionic gonadotropin (β-hCG) dari urin atau serum.9
Sebagai tambahan, pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal,
complete blood count dapat mengidentifikasi anemia dan derajat kehilangan
darah. Diperlukan juga skrining untuk gangguan koagulasi jika sebab yang
jelas tidak dapat ditemukan. Yang termasuk adalah complete blood count
dengan platelet count, partial thromboplastin time, dan prothrombin time dan
mungkin juga memeriksa tes spesial untuk penyakit von Willebrand.9
2. Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks
Pemeriksaan mikroskopik dari sekresi serviks diperlukan jika
perdarahan dicurigai karena servisitis yang akan memperlihatkan gambaran
sel darah merah dan neutrofil. Servisitis sekunder karena herpes simplex virus
(HSV) juga dapat menyebabkan perdarahan dan diindikasikan untuk
melakukan kultur secara langsung. Trikomoniasis juga dapat menyebabkan
servisitis dan ektoserviks yang rapuh.9
i. Pemeriksaan Sitologi
Kanker serviks dan kanker endometrium dapat menyebabkan perdarahan
yang abnormal dan dapat sering ditemukan dengan skrining Pap smear.9
j. Biopsi Endometrium
Pada wanita dengan perdarahan abnormal, evaluasi histologi endometrium
mungkin mengidentifikasikan lesi infeksi atau neoplastik seperti hiperplasia

22
endometrium atau kanker. Terdapat perdarahan abnormal pada 80 sampai 90
persen wanita dengan kanker endometrium.9
k. Histeroskopi
Prosedur ini menggunakan endoskop optik dengan diameter 3 sampai 5
mm ke dalam kavitas endometrium. Kemudian kavitas uterus diregangkan dengan
menggunakan larutan salin. Keuntungan utama menggunakan histeroskopi adalah
untuk mendeteksi lesi intrakavitas seperti leiomioma dan polip yang mungkin
terlewati jika menggunakan sonografi atau endometrial sampling. Walaupun
akurat untuk mendeteksi kanker endometrium, namun histeroskopi kurang akurat
untuk mendeteksi hiperplasia

2.6 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Non-Bedah
Setelah keganasan dan patologi panggul yang signifikan telah
dikesampingkan, pengobatan medis harus dipertimbangkan sebagai pilihan terapi
lini pertama untuk perdarahan uterus abnormal. Target pengobatan untuk kondisi
medis yang mendasari yang dapat mempengaruhi siklus menstruasi, seperti
hipotiroidisme, harus dimulai sebelum penambahan obat lainnya. Wanita yang
ditemukan anemia karena perdarahan uterus abnormal harus segera diberikan
suplementasi besi.5
Perdarahan menstruasi yang berat dan teratur dapat diatasi dengan pilihan
pengobatan hormonal dan non-hormonal. Perawatan non-hormonal seperti obat
antiinflamasi non-steroid dan antifibrinolitik dikonsumsi selama menstruasi untuk
mengurangi kehilangan darah, dan pengobatan ini efektif terutama saat
perdarahan menstruasi yang berat ketika waktu perdarahan dapat diprediksi.5
Perdarahan yang tidak teratur atau berkepanjangan paling efektif diobati
dengan pilihan terapi hormonal yang mengatur siklus menstruasi, karena
mengurangi kemungkinan perdarahan menstruasi dan episode perdarahan berat.
Progestin siklik, kontrasepsi hormonal kombinasi, dan levonorgesterel-releasing
intrauterine system adalah contoh pilihan yang efektif dalam kelompok ini. Terapi
medis juga berguna pada beberapa kasus untuk mengurangi kerugian menstruasi
yang berhubungan dengan fibroid atau adenomiosis.5

23
Non-hormonal Obat Antiinflamasi Non-Steroid
Antifibrinolitik
Hormonal Kontrasepsi hormonal kombinasi
Levonorgestrel-releasing intrauterine system
Progestin oral
Depot-medroxyprogesterone acetate
Danazol
GnRH-agonist
Tabel 2.4. Pilihan Tatalaksana Medis yang Efektif untuk Perdarahan Uterus
Abnormal5

2. Penatalaksanaan Bedah
Peran pembedahan dalam penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal
membutuhkan evaluasi yang teliti dari patologi yang mendasari serta faktor
pasien.5
Indikasi pembedahan pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal
adalah: 5
a. Gagal merespon tatalaksana non-bedah
b. Ketidakmampuan untuk menggunakan terapi non-bedah (efek samping,
kontraindikasi)
c. Anemia yang signifikan
d. Dampak pada kualitas hidup
e. Patologi uterus lainnya (fibroid uterus yang besar, hiperplasia endometrium)
Pilihan tatalaksana bedah untuk perdarahan uterus abnormal tergantung pada
beberapa faktor termasuk ekspektasi pasien dan patologi uterus. Pilihan bedahnya
adalah : 5
a. Dilatasi dan kuretase uterus
b. Hysteroscopic Polypectomy
c. Ablasi endometrium
d. Miomektomi
e. Histerektomi

24
3. Penanganan Leiomioma Uteri (PUA-L).5
a. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;
b. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
c. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila
pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B).
- Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm,
- Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
(Rekomendasi B),
- Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
(Rekomendasi C).
d. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan
bila respon pengobatan tidak cocok;
e. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan
untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi
B).
f. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan.
Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan
(Rekomendasi A).

Skema 1. Penanganan Leiomioma Uteri.5

25
BAB III
LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun datang ke Poli RSUP DR M


Djamil Padang, pada tanggal 1 November 2019 dengan identitas pasien:
Nama : Ny. NH
Usia : 44 tahun
No. MR : 01.06.28.30
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Status Menikah : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun datang ke Poli RSUP DR M
Djamil Padang, pada tanggal 1 November 2019 dengan keluhan utama pasien Post
rawatan atas indikasi PUA.
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Pasien Post rawatan atas indikasi PUA. Pasien telah dilakukan
Histerektomi supravaginal atas indikasi PUA susp. Adenomiosis. Serta
dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil Well Differentiated endometrioid
carsinoma FIGO grade 1.
- Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan menstruasi yang
memanjang dan darah mentruasi yang bertambah banyak pada hari ke 9
haid. Pasien mengganti duk 9-10 kali/ hari. Pasien dibawa ke IGD RS
swasta kota padang dan dirujuk ke M.djamil dengan diagnosis Anemia
Gravis ec PUA susp. Adenomiosis. Sehingga dilakukan histerektomi
supravaginal.
- Nyeri pada perut dan nyeri pinggang tidak ada
- Nyeri pada saat berhubungan seksual tidak ada. Perdarahan setelah
berhubungan seksual tidak ada.
- Pasien mengeluhkan lemah dan letih sejak 1 bulan belakangan ini.
26
- Pasien sudah menikah dan sudah memiliki1 orang anak
- Penurunan berat badan disangkal
- BAB dan BAK biasa
- Riwayat menstruasi: menarche usia 11 tahun, haid teratur, lamanya 5-6
hari, mengganti duk 3-4 kali, nyeri haid (-). Lalu 1 bulan belakangan ini
mengalami perubahan sesuai dengan keluhan utama yang dirasakan oleh
pasien.
- Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan yang bersifat hormonal. Dan
tidak menggunakan kontrasepsi.
- perdaarahan sulit berhenti saat luka disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat penyakit jantung, lien, hepar, paru, diabetes melitus, dan endokrin
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan dan penyakit yang
sama dengan pasien disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan:


- Pasien adalah seorang Pegawai Swasta
- Pendidikan terakhir: S1
- Pasien menikah 1 kali, pada tahun 2006.
- Riwayat kontrasepsi tidak ada
- Riwayat Imunisasi tidak ada
- Riwayat merokok, minum alkohol, obat-obatan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : CMC/GCS 15
Tekanan Darah : 110/70 BB : 50
Nadi : 88x/i TB : 158 cm
Napas : 20x/i Anemis : -/-

27
Suhu : 36,6oC Edema : tidak ada

Kulit : teraba hangat, turgor baik


KGB : tidak teraba pembesaran KGB
Kepala : normocephal
Rambut : rambut hitam dan tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Gigi & Mulut : karies dentis (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O
Dada : cor dan pulmo dalam batas normal
Perut
Inspeksi : tidak tampak membuncit, sikatrik (+)
Palpasi : distensi usus (-), NT (-), NL (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus normal
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : v/ u tenang, PPV (-)
Anus : tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat
Edema : -/-
PEMERIKSAAN DALAM
Vagina : mukosa licin, massa (-)
Porsio: MP sebesar jempol kaki dewasa, OUE tertutup, nyeri goyang (-), Massa
(+) pada arah jam 1.
CUT : tidak dapat dinilai
A/P: kanan dan kiri lemas
CD : tidak menonjol

28
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium/ 1 November 2019
Hb : 13 g/dl
Leukosit : 8710/mm3
Ht : 40%
Trombosit : 461.000/mm3
PT/APTT : 10 detik/ 40.3 detik
GDS : 98 mg/dl
Ur/Cr : 28/0.7
Na/K/Ca/Cl : 144/4.2/8.5/102
Alb/Glob : 4.3/3.7
SGOT/SGPT : 17/17
Kesan : Dalam batas normal

USG

29
Tampak gambaran hiperekoik posterior buli ukuran 1,32 x 4,10 tepi irreguler,
batas tidak tegas
Kesan : Susp. Ca Endometrium residif dd/ Sisa uterus

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI


Well differentiated endomtetrioid carsinoma FIGO grade 1

DIAGNOSIS
Ca Endometriu post Incomplete surgery pro surgical staging.

TATALAKSANA
- Kontrol KU, vital sign
- IVFD RL 20 tpm
- Bowel prep 3 hari
- Crossmatch PRC 4 kantong dan FFP 2 kantong
30
BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun datang ke Poli RSUP DR M

Djamil Padang, pada tanggal 1 November 2019 dengan keluhan utama pasien Post

rawatan atas indikasi PUA.

Dari anamnesis didapatkan Pasien Post rawatan atas indikasi PUA. Pasien

telah dilakukan Histerektomi supravaginal atas indikasi PUA susp. Adenomiosis. Serta

dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil Well Differentiated endometrioid carsinoma

FIGO grade 1. Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan menstruasi yang

memanjang dan darah mentruasi yang bertambah banyak pada hari ke 9 haid. Pasien

mengganti duk 9-10 kali/ hari. Pasien dibawa ke IGD RS swasta kota padang dan dirujuk

ke M.djamil dengan diagnosis Anemia Gravis ec PUA susp. Adenomiosis. Sehingga

dilakukan histerektomi supravaginal.

Riwayat menstruasi: menarche usia 11 tahun, haid teratur, lamanya 5-6 hari,

mengganti duk 3-4 kali, nyeri haid (-). Lalu 1 bulan belakangan ini mengalami

perubahan sesuai dengan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien.Hal ini berkaitan

dengan pemanjangan dari siklus mentruasi, peningkatan jumlah darah yang

dikeluarkan melalui kemaluan.

Sesuai pengertian siklus menstruasi yang normal yaitu kurang dari 80 ml

per siklus, dengan durasi kurang dari atau sama dengan 7 hari perdarahan aktif,

dan frekuensi 21-35 hari. Pada pasien didapatkan perkiraan volume darah yang

keluar cukup banyak. Serta pada pasien frekuensinya lebih sering dibandingkan

dengan frekuensi menstruasi normal.

Dari anamnesis, didapatkan bahwa pasien tidak pernah menggunakan

kontrasepsi hormonal. Tidak ada riwayat keganasan dan penyakit yang sama pada

31
riwayat keluarga pasien. Darah sulit berhenti jika terdapat luka disangkal.

Menurut FIGO, klasifikasi penyebab dari perdarahan uterus abnormal dibagi atas

gangguan anatomis (PALM) dan non-anatomis (COEIN). Dari anamnesis dapat

disingkirkan tidak adanya penyebab koagulopati dan iatrogenik.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan dalam mengggunakan VT

bimanual didapatkan bahwa parsio pasien masih ada, yang berarti bahwa

histerektomi yang dilakukan sebelumnya masih incomplete. Lalu ditemukan

adanya massa pada porsio. Setelah itu pemeriksaan penunjang lainnya didapatkan

USG adanya susp. Ca endometrium atau sisa uterus dan pemeriksaan patolgi

anatomi ditemukan well differentiated endometrioid FIGO grade 1.

Pasien didiagnosis dengan ca endometrium post histerektomi supravaginal

pro surgery staging. Ca endometrium merupakan tumor ganas epitel primer

endometrium umumnya dengan differensiasi glandular dan berpotensi mengenai

miometrium dan menyebar jauh. Ca endometrium memiliki sub tipe jenis

endometrioid yang menyerupai gambaran endometrium normal, papilary serous

carsinoma, dan clear cell carsinoma.

Pada pasien diberikan IVFD RL 20 tpm, bowel prep 3 hari, Crossmatch

PRC 4 kantong dan FFP 2 kantong. Pada pasien direncanakan untuk

tumordebulking dan pengangkatan rahim total. Sehingga diperlukan persiapan

operasi berupa bowel prep yang berguna untuk pengosongan usus dan persiapan

darah apabila terjadi perdarahan intra op. Serta direncakan untuk terapi radiasi

untuk pasien tersebut.

Sebenarnya ketika menemukan pasien dengan PUA maka yang pertama

kali kita lakukan adalah perbaikan keadaan. Apabila perdarahan, maka terapi

32
utama adalah menghentikan perdarahan selagi mencari etiologi dari PUA tersebut.

Setelah itu rencanakan untuk kuretase diagnostik untuk menentukan jenis sel dan

jaringan yang menyebabkan PUA pada pasien. Setelah itu barulah dilakukan

terapi definif pada pasien.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Zinger M. Epidemiology of Abnormal Uterine Bleeding in Modern


Management of Abnormal Uterine Bleeding. Informa Healthcare: London.
2008
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, Allaire C, et al.
Abnormal Uterine Bleeding in Pre-menopausal Women. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, 2013[5]: 1-8
3. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, Rademaker A.W, Kasai T, Inoue M,
et al. High Aromatase Expression in Uterine Leiomyoma Tissues of
African- American Women. J Clin Endocrinol Metab, 2009. 94(5)
4. Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadi T. Editor. Edisi Ke-2. Yayasan
Bina Pustaka: Jakarta. 2009.
5. Baziad, A., Hestiantoro, A., Wiweko, B. Panduan Tata Laksana
Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan
Fertilitas Indonesia, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
2011; 3-19
6. Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S. The FIGO system for
nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in
the reproductive years: who needs them. American Journal of Obstetric
and Gynecology. 2012; p:259-65.
7. Cavazos, A.G., Mola, J.R. Abnormal Uterine Bleeding: New Definitions
and Contemporary Terminology. The Female Patient. 2012; 37:27-36.
8. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Pelvic Mass. In:
Wiliams Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New York.
2012; p:246-74
9. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Abnormal Uterine
Bleeding. In: Wiliams Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc.
New York. 2012; p:219-40
10. Rowe, T., Senikas, V. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal
Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013; 35(5):1-28

34