Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY “D“ UMUR 25 TAHUN G2 P1 A0 UK 40 MINGGU DENGAN

HBSAg (+)

DI RSD IDAMAN BANJARBARU

Hari/Tanggal : Minggu, 16 Desember 2018

Jam : 08.45 WITA

No RM : 15 19 89

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny “D” Nama : Tn “S”
Umur : 25 thn Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Suku/bangsa : Banjar
Alamat : Jl.Abadi 1 Alamat :Jl.Abadi 1

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan perut nyaterasa mules dan kenceng-kenceng sejak jam
04.00 WITA dan keluar lendir bercampur darah dari kemaluan.
3. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali pada tahun 2013, pada saat usia ibu 20
tahun, dan suami 22 tahun, lama pernikahan ± 5 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menache : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7-8 hari
d. Banyaknya : 3x ganti pembalut
e. Konsistensi : cair menggumpal
f. Desminorea : kadang-kadang
g. Flour Albus : kadang-kadang
h. HPHT : 07-03-2018
i. HPL : 14-12-2018

5. Riwayat Obstetri

N Tahun Kehami Persalinan Bayi Pe


o lan ny
U Pe Jenis Tempat Penolong Pen BB PB JK Keadaan ulit
K ny persalin yuli Lahir nif
ulit an t as
1 2014 4 t.a spontan RS Dokter t.a 3200 50 pr normal t.a
0
2 2018 4 t.a Hamil
0 ini
6. Riwayat kontrasepsi
a. Jenis : tidak ada
b. Lama : tidak ada
c. Keluhan : tidak ada
7. Riwayat kontrasepsi
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan menderita penyakit HBSAg sejak 2 tahun lalu, ibu
mengatakan selama hamil tidak pernah merasa ssak nafas, hipertensi,
gula darah dll.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
Seperti sesak nafas, hipertensi, gula darah, penyakit jantung dll
8. Keadaan Kehamilan Sekarang (Data diambil berdasarkan buku KIA)
a. Selama kehamilan periksa di : Bidan dan Puskemas
b. Mulai periksa sejak Uk : 6 minggu
c. Frekuensi Periksa Hamil
TM I : 2x
TM II : 2x
TM III : 3x
d. Imunisasi : status TT3
e. Keluhan / Masalah yang dialami ibu selama hamil : Mual, kadang
muntah, kadang pusing, lebih sering kencing, lebih sering lelah
9. Pola Kebutuhan Sehari – sehari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum jam 04.30 WITA
Banyaknya porsi sedang
b. Eleminasi
Terakhir BAB : jam 19.00 WITA Terakhir BAK : Jam 04.20 WITA
Frekuensi : 1X Frekuensi : 2X
Konsistensi : Lembek Bau : Khas amoniak
Warna : kekuningan Warna : Kuning Jernih
c. Personal hygine
Ibu terakhir mandi kemarin sore
d. Aktifitas
Sejak merasa mules dan keluar lendir bercampur darah ibu hanya
berbaring dan posisi miring kiri
e. Tidur dan Istirahat
Ibu belum ada tidur sejak merasa mules
f. Pola Seksual
Sebelum hamil : Tidak Menentu
Selama hamil : Tidak Menentu
Masalah : Tidak Ada
10. Data Psikosial, Spiritual dan Budaya
a. Ibadah yang dapat Ibu lakukan saat ini : Ibu hanya bisa berdoa
b. Perasaan Ibu terhadap proses persalinannya : Ibu merasa cemas
c. Yang diketahui ibu terhadap proses persalinan : Melahirkan itu sakit
d. Yang diharapkan ibu untuk mendampingi : Suami
e. Pengambilan keputusan dalam persalinan : Suami
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 110/80 mmHg Rr : 22x/m
N : 83x/m S : 36°C

d. Berat Badan
Sebeum Hamil : 48 Kg
Sekarang : 58 Kg
e. Tinggi Badan : 152 cm
f. LILA : 27 cm
2. Pemeriksaan Fisik (08.15 WITA)
a. Kepala : Bersih, penyebaran rambut merata, tidak ada benjola
abnormal.
b. Wajah : Tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada
acne.
c. Mata : Simetris, sclera ikterik, konjugtiva tidak anemis, reflek
pupil (⁺/⁺).
d. Hidung : Tidak ada secret,tidak ada polip.
e. Mulut : Tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi,
tidak ada pembesaran tonsil.
f. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen.
g. Leher :Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening.
h. Dada Axilla: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
Payudara : Simetris, areola menghitam, papilla mamae menonjol,
kolestrum keluar, tidak ada benjolan abnormal.
i. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra,ada strie
gravidarum.
Leopold I : Menemtukan bagian tertinggi janin, teraba bulat lembek
(bokong)
TFU : 3 jari ↓prx 30 cm, TBJ :2945 gr

Leopold II : Menentukan punggung kanan dan punggung kiri ibu.


Pung-ka :teraba keras, panjang dan memapan (punggung
janin)
Pung-ki :teraba bagian kosong, teraba bagian kecil
(ekstremitas)
DJJ : 143x/m
Leopold III : Menentukan baian terbawah janin, teraba bulat keras
(kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : Sudah masuk PAP,Difergen ( 2/5)
Kontraksi : 2x10~”25”
j. Ekstremitas Atas : Tidak odem, tidak ada kelainan.
Ekstremitas Bawah : Tidak odem, tidak ada varises,
k. Genetalia : Tidak ada varises, keluar lendir bercampur darah,
tidak odem.
l. Anus : tidak ada haemoroid
3. Pemeriksaan Dalam (08.15 WITA)
a. Pembukaan : 6 cm
b. Effacement : 60 %
c. Bagian Terdahulu : kepala
d. Bagian terendah : UUK
e. Molase :0
f. Hodge : II (dua)
g. Ketuban :+
h. Porsio : tipis lunak
4. Pemeriksaan penunjang
HB : 12 g %
Golongan Darah :O
HBSAg : (+)
Anti HIV : (-) non reaktif

II. ASSESMENT
DS : ibu mengatakan merasa mules menjalar ke pinggang dan
keluar lender bercampur darah sejak pukul 04.00 WITA
DO
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
Heart : 82 x/m
Rr : 22 x/m
Suhu : 36°C
Ø : 6 cm
Ketuban : (-)
Genetalia : terdapat blood show
DX
Ny “D“ umur 25 tahun G2 P1 A0 hamil 40 minggu, dengan inpartu kala 1 fase
aktif janin tunggal hidup intra uteri dengan HBSAg (+).
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Inpartu disertai HBSAg

IV. ANTISIPASI
Kolaborasi dengan dokter spesialis obgin

V. PLANNING
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dalam kondisi baik
2. Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.Og
3. Lakukan therapy medis memasang infus RL 20 tpm
4. Anjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala
5. Siapkan partus set, heacting set,bengkok, kom, air DTT, bak sampah, APD
lengkap, alas bokong, pakaian ibu dan bayi, washlap, handuk,
6. Siapkan vaksin immunoglobulin dan HB0
7. Lakukan observasi
8. Berikan KIE kepada ibu tentang persiapan persalinan

VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa kondisi ibu
dan janin sehat, kontraksi uterus ibu bagus dan pembukaan sudah 6 cm.
TD : 120/80 mmHg
Hr : 88 x/m
Rr : 20 x/m
T : 36°c
DJJ : 143 x/m
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
3. Melakukan therapy medis memasang infus RL 20 tpm
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala
5. Menyiapkan pastus set (setengah kocher, gunting episiotomy,klem tali
pusat, gunting tali pusat, klem umbilical cord, hand scoon steril, spuit berisi
oksitosin, dan meterigin ), heacting set ( pinset anatomi, jarum heacting,
nalpuder, benang heacting, dan lidocaine 1%), bengkok, kom berisi larutan
clorin 0,5 %, air DTT, bak sampah, APD (apron, helm,doodle, sepatu boot)
pakaian ibu dan bayi, alas bokong ibu (underpad), handuk, pembalut,
washlap, dan kom tempat plasenta, tempat persalinan yang bersih dan
nyaman.
6. Menyiapkan vaksin immunoglobulin dan vaksin HB0
7. Melakukan observasi kemajuan persalinan
8. Memberikan KIE kepada ibu untuk persiapan persalinan
- Menganjurkan ibu jika ada kontraksi untuk menarik nafas lewat hidung
dan dikeluarkan lewatmulut dan jangan mengedan karena pembukaan
belum lengkap
- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing agar kandung kemih
tidak penuhkarena bias mengakibatkan lambatnya penurunan kepala.
- Memberikan dukungan emosional dan pendekatan terapeutik dengan cara
menjelaskan mengenai keadaan pasien untuk tenang, berdoa serta
me,berikan dukungan bahwa kondisi yang tenang akan mempermudah
dan mempercepat proses persalinan

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dan mengetahui kondisinya dan janinnya sehat, pembukaan 6
cm
2. Kolaborasi sudah dilakukan
3. Infus sudah terpasang
4. Ibu bersedia miring kiri
5. semua sudah disiapkan
6. Vaksin sudah disiapkan
7. Observasi sudah dilakukan dan hasil terlampir dalam lembar observasi
8. Ibu mengerti penjelasan bidan
LEMBAR OBSERVASI
N JAM TD S R N HIS Ø Penurunan U Ketu e U DJJ Ket
O (WI (mmH (°c (x x/ B me La (c kepala U ban f ri
TA) G) ) / m an nit ma m) K f ne
m ya i
) k c
e
m
e
n
t
1 08.15 120/80 36 2 88 2 10 20 6 Hodge II (-) 143 Ketuban
0 x pecah
spontan
jernih
sejak
jam
07.00
2 09.30 80 3 10 25 8 145
x
3 10.00 80 4 10 25 10 (-)
x
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Minggu, 16 KALA I
Desember 2018 S : Ibu Mengatakan perutnya terasa lebih sering kenceng-
kenceng
O:
1. Pemeriksaan Umum
09.30 WIB
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV
TD : 120/70 mmHg
Heart : 80 x/m
Rr : 22 x/m
Suhu : 36°C
d. Therapy: terpasang infus RL 20 tpm
2. Pemriksaan Dalam
a. Pembukaan : 8 cm
b. Ketuban : (-)
c. Effacement : 85%
d. Hodge : IV (empat)
e. Bagian terendah kepala UUK
f. Tidak ada bagian terkecil disamping bagian terdahulu
janin
g. Molase :0
A : Ny “D” umur 25 tahun G2 P1 A0 uk 40 minggu kala I fase
aktif janin tunggal hidup intra uteri dengan HBSAg (+)
P:
1. Beritahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa dalam
keadaan baik dan pembukaan sudah 8 cm
E/ ibu sudah mengetahui keadaannya
2. Jelaskan kepada ibu penyebab perut ibu kenceng-kenceng
dikarenakan uterus/Rahim ibu sedang berkontraksi
E/ ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Anjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat
penurunan kepala
E/ Ibu bersedia melakukan anjuran bidan
4. Lakukan observasi kemajuan persalinan
E/ Observasi sudah dilakukan dan terlampir dilembar
observasi

KALA II (10.00 WITA)


S : Ibu mengatakan perut nya terasa kenceng-kenceng dan ibu
mengatakan ingin mengedan seperti ingin BAB
O:
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/70 mmHg
Heart : 80 x/m
Rr : 22 x/m
Suhu : 36°C
d. Therapy : Terpasang infus RL 20 tpm
2. Pemeriksaan Dalam
h. Pembukaan : 10 cm
i. Ketuban : (-)
j. Effacement : 100%
k. Hodge : IV (empat)
l. Bagian terendah kepala UUK
m. Tidak ada bagian terkecil disamping bagian
terdahulu janin
n. Molase :0
A : Ny “D” umur 25 tahun G2 P1 A0 UK 40 minggu inpartu kala
II janin tunggal hidup intra uteri
P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan ibu sudah masuk proses persalinan
E/ Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan partus set
E/ partus set sudah didekatkan
3. Menyiapkan alas bokong dan meletakkan handuk diatas
perut ibu
E/ alas bokong dan handuk sudah disiapkan
4. Menyiapkan diri untuk menolong persalinan yaitu
melepas perhiasan, mencuci tangan kemudian memakai
APD lengkap dan memasang sarung tangan 2 lapis
E/ Persiapan penolong sudah disiapkan
5. Mengatur posisi ibu melahirkan senyaman mungkin
E/ Ibu sudah mengatur posisi dan memilih posisi litotomi
6. Memasang chateter sementara untuk membuang urine
E/ Urine sudah dibuang
7. Memimpin ibu meneran jika ada kontraksi dengan cara
dagu menempel ke dada, mata jangan ditutup, kedua
tangan menarik paha kearah perut dan mengedan seperti
ingin BAB
E/ Ibu sudah dipimpin meneran
8. Saat kepala bayi berada 5-6 cm didepan vulva letakkan
tangan kanan diperenium ibu untuk mencegah terjadinya
robekan jalan lahir, tangan kiri diatas vulva ibu untuk
mencegah defleksi maksimal
E/ Tangan kanan sudah dalam posisi menahan perenium
dan tangan kiri di atas vulva
9. Kepala sudah lahir, periksa lilitan tali pusat pada leher
bayi
10.57 wita
E/ Sudah diperiksa, tidak ada lilitan talipusat
10. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar, kemudian
lahirkan bahu anterior dan posterior dengan posisi tangan
11.00
biparetal, kemudian sanggah bahu bayi dan susuri bagian
belakang punggung bayi sampai mata kaki, kemudian
lahirkan seluruh badan.
E/ Bayi sudah lahir
11. Meletakkan bayi diatas perut ibu
E/ bayi sudah diletakkan diatas perut ibu
12. Membersihkan dan mngeringkan bayi menggunakan
handuk bersih
E/ bayi sudah dibersihkan dan dikeringkan
13. Jepit talipusat 3 cm dari perut bayi, klem kedua 2 cm dari
klem pertama dengan cara diurut kemudian dijepit dan
potong
E/ Talipusat sudah diurut dan dipotong
Bayi lahir tanggal 13 Desember 2018/ jam 11.00 WITA
lahir spontan, segera menangis,, kulit kemerahan,
gerak aktif,, JK : laki-laki
KALA III ( JAM 11.01 WITA )
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
O:
a. Keadaan umum : Baik
b. Abdomen :
- Uterus teraba keras dan membentuk globuler
- TFU setinggi 2 jari ↓ pusat
c. Genetalia
- Semburan darah tiba-tiba
- Tali pusat memanjang
d. Therapy : terpasang infus Rl drip oksitosin 10 IU
20 tpm
A : Ny “M” Umur 25 tahun P2 A0 postpartum kala III
P:
1. Memastikan bahwa janin tunggal pada uterus ibu
E/ Sudah memastikan janin tunggal, dan tidak ada janin
kedua
2. Memberitahu ibu bahwa akan dsuntik oksitosin 10 IU
secara IM dibagian paha luar agar uterus berkontraksi
baik
E/ ibu sudah mengetahui akan disuntik oksitosin 10 IU
3. Dalam waktu 1 menit setalh bayi baru lahir, suntikkan

11.01 WITA oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha bagian dstal lateral.


E/ Suntikan oksitosin sudah dilakukan
4. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5-10
cm dari vulva
E/ Klem sudah dipindahkan dengan jarak 5-10cm dari
vulva
5. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi
atas simfisis untuk mendeteksi munculnya kontraksi,
sementara tangan yang lain merengkan tali pusat.
E/ Tangan sudah diletakkan
6. Setelah uterus berkontraksi melakukan peregangan tali
pusat sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
belakang (dorsokranial) secara hati-hati untuk mencrgah
inversion uteri
E/ Peregangan tali pusat sudah dilakukan
7. Saat plasenta didepan vulva sambut dengan kedua tangan
diputar searah jarum jam
11.10 WITA
E/ Plasenta sudah dilahirkan
8. Melakukan massase uterus segera setelah plasenta dan
selaput ketuban lahir, meletakkan telapak tangan di atas
fundus teri dan lakukan masase uterus dengan gerakan
melingkar searah jarum jam
E/ Masase uterus sudah dilakukan dan fundus teraba keras
9. Memastikan kelengkapan plasenta
E/ Plasenta lahir lengkap
10. Mengevaluasi robekan jalan lahir dan jumlah pengeluaran
darah
E/ Tidak ada robekan jalan lahir, jumlah pengeluaran
darah ±150 cc
KALA IV (11.11 WITA )
S : Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan ari-ari sudah lahir
lengkap
O:
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
Heart : 84 x/m
Rr : 24 x/m
Suhu : 36°C
d. Abdomen :
- Kontraksi : Baik, teraba keras
- TFU : 2 jari ↓ pusat
- Kandung kemih Kosong
e. Genetalia :
- Jumlah pengeluaran darah ± 150 cc
- Laserasi tidak ada
f. Therapy : terpasang infus RL drip oksitosin 10
IU 20 tpm
A : Ny “D” umur 25 tahun P2 A0 dengan kala IV
P:
1. Membersihkan ibu dari sisa cairan air ketuban, lendir dan
darah dengan menggunakan air DTT
E/ Ibu sudah dibersihkan
2. Membantu ibu memasang pembalut, gurita dan
mengganti pakaian
E/ Ibu sudah memakai pembalut, gurita dan mengganti
pakaian
3. Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua
E/ Pemantauan sudah dilakukan dan hasil terlampir
dipartograf
4. Lapor dokter dan melakukan advice pasca persalinan
Melanjutkan infus RL drip oksitosin 10 IU 20 tpm,skin
test hasil (-) dan injeksi cefotaxime 1 gr/IV
E/ advice sudah dilakukan
5. Merendam semua peralatan dalam larutan steryzime dan
bahan bekas pakai sudah dibuang dibak sampah yang
sesuai, keringkan alat yang sudah dicuci kemudian
sterilkan alat dengan mesin autoklap
E/ Semua peralatan sudah direndam dan bahan bekas
pakai sudah dibuang
6. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan
stericid dan melepas APD
E/ Tempat persalinan sudah didekontaminasikan
7. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
E/ Tangan sudah di cuci
8. Melakukan kolaborasi dengan ruang perinatology untuk
perawatan bayi lebih intensive
E/ Kolaborasi sudah dilakukan
9. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan
dan tindak lanjut terhadap penyakit yang diderita ibu ke
dokter spesialis penyakit dalam
E/ Ibu menerima anjuran bidan
10. Mendokumentasikan semua tindakan persalinan dan
melengkapi partograf depan-belakang
E/ Semua tindakan sudah didokumentasikan dan partograf
sudah dilengkapi.
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMPRHENSIF

PADA NY “D” UMUR 25 TAHUN G2 P1 A0 UK 40 MINGGU DENGAN

HBSAg (+)

DI RSD IDAMAN BANJARBARU

Telah disahkan dan disetujui pada tanggal…….

Pembimbing Praktik, Pembimbing Lahan,

(Triya Yunita,S.ST.) (Murfiaty,S.ST.)

Koordinator PKK Komprehensif, Mahasiswa,

(Annisa Melhana, Amd. Keb, SKM) (Putri Ayu)