Anda di halaman 1dari 30

KOP PERUSAHAAN (KONTRAKTOR)

Nomor : -------------------- Denpasar,


-----------------------
Lamp. : 1 ( satu ) gabung

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen--------------------
Satuan Kerja--------------------
di –
Denpasar

Perihal : Laporan Hasil Uitzet untuk Pelaksanaan Pekerjaan --------------------.

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : -------------------- Tanggal -------------------- untuk Paket
Pekerjaan --------------------, maka bersama ini perlu kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Menindak lanjuti Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : -------------------- tanggal
-------------------- dan setelah dilakukan pekerjaan pengukuran/uitzet dilapangan maka
ditemukan beberapa item pekerjaan yang volumenya mengalami perubahan menyesuaikan
dengan kondisi di lapangan.
2. Terkait dengan perubahan-perubahan tersebut agar pihak Konsultan segera melakukan
review desain maka bersama ini kami mengajukan Hasil Uitzet Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------.
3. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka untuk memperlancar progres pekerjaan,
bersama ini kami mohon segera diadakan penyesuaian terhadap Kontrak tersebut diatas
seperti volume terlampir.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
PT. --------------------,

--------------------
--------------------------

Tembusan : di sampaikan kepada Yth :

1. Kepala Satuan Kerja---------------, di Denpasar


2. Anggota --------------------, di Denpasar
3. Konsultan Supervisi -----------------------
4. Arsip
KOP PERUSAHAAN (KONSULTAN SUPERVISI)

Nomor : ----------------------- Denpasar,


------------------------
Lamp. : 1 ( satu ) gabung

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen--------------------
Satuan Kerja--------------------
di –
Denpasar
Perihal : Laporan Hasil Uitzet untuk Pelaksanaan Pekerjaan --------------------------

Dengan Hormat,

Menunjuk surat Kontraktor PT. -------------------- Nomor: --------------------, tanggal


----------------------- perihal : Laporan Hasil Uitzet untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------, dan menyikapi perkembangan kondisi di lapangan, maka bersama ini dapat
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Terjadi penyesuaian konstruksi di lapangan yang mengakibatkan terjadinya penyesuaian
volume pekerjaan (pekerjaan tambah/ kurang)
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dan berdasarkan hasil review design yang telah
kami lakukan maka dipandang perlu untuk menyesuaikan volume kontrak dengan kondisi
lapangan seperti kajian teknis terlampir.

Terkait dengan hal tersebut di atas, Konsultan Supervisi telah mengevaluasi hasil perhitungan
volume sehingga nantinya proyek tersebut bermanfaat maksimal bagi masyarakat setempat.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

-----------------------,

-----------------------
Team Leader

Tembusan , disampaikan kepada Yth.

1. Ka. Satuan Kerja--------------------, di Denpasar


2. Anggota --------------------, di Denpasar
3. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------
4. Arsip
KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Nomor : ----------------------- Denpasar, ------------------------
Lampiran : -

Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja-----------------------
Bali - Penida
di –
Denpasar

Perihal : Laporan Pelaksanaan Perhitungan Mutual Check Awal (MC 0%)


Pelaksanaan Pekerjaan --------------------.

Sehubungan dengan Surat Konsultan Supervisi ----------------------- Nomor :


----------------------- tanggal ------------------------ perihal Laporan Hasil Uitzet untuk
Pelaksanaan Pekerjaan -------------------- dan Surat PT. -------------------- Nomor :
-------------------- tanggal ----------------------- perihal Laporan Hasil Uitzet untuk Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------, bersama ini dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai
berikut :

1. Dari Laporan Hasil Uitzet dijumpai perbedaan kondisi lapangan antara gambar
kontrak/gambar rencana dibandingkan dengan keadaan di lapangan;
2. Terkait dengan perubahan-perubahan konstruksi dimana Konsultan Supervisi
melakukan review design untuk pekerjaan-pekerjaan yang mengalami perubahan
design tersebut (dokumen terlampir);
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dipandang perlu untuk mengadakan
Pemeriksaan bersama terhadap Perhitungan Mutual Check Awal (MC 0 %) Pekerjaan
Tambah/Kurang pelaksanaan pekerjaan dimaksud.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen--------------------


Satuan Kerja-----------------------
Bali – Penida,

-----------------------
NIP. : -----------------------

Tembusan : disampaikan kepada Yth.


1. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja--------------------, di Denpasar
2. Anggota --------------------, di Denpasar
3. Konsultan Supervisi -----------------------
4. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------
KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Nomor : ----------------------- Denpasar, ------------------------
Lampiran : -

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
di Lingkungan Satuan Kerja--------------------
di-
Tempat

Perihal : Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0%) untuk Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan Surat Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Nomor :


----------------------- tanggal ------------------------ perihal Laporan Pelaksanaan Perhitungan
Mutual Check Awal (MC 0 %) Pelaksanaan Pekerjaan -------------------- bersama ini kami
mohon agar segera dilaksanakan Pemeriksaan Bersama terhadap Laporan Hasil Perhitungan
Mutual Check Awal (MC 0 %) Pekerjaan Tambah /Kurang Pelaksanaan Pekerjaan dimaksud.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Satuan Kerja-----------------------

-----------------------
NIP. -----------------------

Tembusan : disampaikan kepada Yth.


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali Penida, di Denpasar (sebagai laporan)
2. Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
3. Pengawas Pekerjaan --------------------, di Denpasar
4. Konsultan Supervisi -----------------------
5. Kontaktor Pelaksana PT. --------------------

KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN


Nomor : ------------------------ Denpasar,
------------------------
Lampiran : -

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
di Lingkungan Satuan Kerja--------------------
di-
Tempat

Perihal : Undangan Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0%) Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan Surat Kepala Satuan Kerja----------------------- Bali–Penida Nomor :


----------------------- tanggal ------------------------, perihal Pemeriksaan Bersama Mutual Check
Awal (MC 0%) Pelaksanaan Pekerjaan --------------------, dengan ini diminta kehadiran saudara
pada :
Hari/Tanggal : ------------------------
Pukul : 10.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat Balai Wilayah Sungai Bali-Penida
Jalan Kapten Tjok Agung Tresna No.9 Denpasar
Acara : Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0%) Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
di Lingkungan Satuan Kerja-----------------------
Bali – Penida
Tahun Anggaran-----------
Ketua,

--------------------------
NIP. : --------------------------

Tembusan : disampaikan kepada Yth.


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali – Penida, di Denpasar (Sebagai laporan)
2. Kepala Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
3. Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
4. Pengawas Pekerjaan --------------------
5. Konsultan Supervisi -----------------------
6. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------.

KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN


BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BERSAMA PERHITUNGAN
MUTUAL CHECK AWAL (MC 0%)
Nomor : --------------------------

PEKERJAAN : -----------------
SATUAN KERJA : SATUAN KERJA----------------------- BALI-PENIDA
SUMBER DANA : -------------
TAHUN ANGGARAN : ----------------
Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH TIGA bulan MARET tahun DUA RIBU
TUJUH BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan Kerja----------------------- Bali–Penida
yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Satuan Kerja----------------------- Bali–Penida
Nomor : -------------------------- tanggal --------------------, Anggota --------------------, Konsultan
Supervisi -----------------------, dan Penyedia Jasa PT. -------------------- telah melaksanakan
Pemeriksaan Bersama terhadap Pelaksanaan Pekerjaan -------------------- yang dilaksanakan
oleh PT. -------------------- yang beralamat di Jalan
---------------------------------------------------------.

Dasar Pemeriksaan :
1. Surat Perjanjian untuk Pekerjaan -------------------- Nomor -------------------- Tanggal
--------------------
2. Surat dari Kontraktor PT. -------------------- Nomor : -------------------- tanggal
----------------------- perihal Laporan Hasil Uitzet untuk pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
3. Surat dari Konsultan ----------------------- Nomor : ----------------------- tanggal
------------------------ perihal Laporan hasil Uitzet untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
4. Surat Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Nomor : ----------------------- tanggal
------------------------ perihal Laporan Pelaksanaan Perhitungan Mutual Check Awal (MC 0
%) Pelaksanaan Pekerjaan --------------------
5. Surat Kepala Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida Nomor : -----------------------
tanggal ------------------------ perihal Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0%)
untuk Pelaksanaan Pekerjaan --------------------

Hadir dalam Pemeriksaan :


- Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja-------------------- Tahun Anggaran----------- :

1. ------------------------ : Selaku Ketua merangkap Anggota


2. ------------------------ : Selaku Sekretaris merangkap Anggota
3. ------------------------ : Selaku Anggota
4. ------------------------ : Selaku Anggota
5. ------------------------ : Selaku Anggota
- Pihak Anggota :
1. ------------------------ : Selaku Koordinator
2. ------------------------ : Selaku Anggota
3. ------------------------ : Selaku Anggota
4. ------------------------ : Selaku Anggota

- Pihak Konsultan Supervisi :


1. ----------------------- : Selaku Team Leader PT. ---------
- Pihak Kontraktor :
1. -------------------- : Selaku Direktur
2. ------------------------ : Selaku Project Manager

Dari hasil pemeriksaan disimpulkan :


1. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Bersama terdapat penyesuaian kondisi lapangan antara
gambar rencana / gambar kontrak dibandingkan dengan keadaan lapangan, sehingga
terdapat volume pekerjaan yang melebihi 10% dari volume Kontrak dan merupakan
Mata Pembayaran Utama dan Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang pada jenis-jenis
pekerjaan tertentu sehingga perlu dilakukan negosiasi;
2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas dipandang perlu untuk
mengadakan Addendum kontrak yang disesuaikan dengan kondisi lapangan;
3. Hasil perhitungan volume tambah/kurang seperti daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Jasa Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi


PT. --------------------, di Lingkungan Satuan Kerja-------------------- Tahun
Anggaran-----------

1. ------------------- 1. ................
Ketua merangkap Anggota
--------------------
-------------------------- 2. ------------------------ 2. .................
Sekretaris merangkap Anggota
Konsultan Supervisi
-----------------------, 3. ------------------------ 3. ................
Anggota

4. ------------------------ 4. .................
Anggota
-----------------------
Team Leader 5. ------------------------ 5. ….………
Anggota
Anggota
Koordinator
------------------------
NIP. ------------------------

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
------------------------,

-----------------------
NIP. -----------------------
KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nomor : ------------------------ Denpasar,


------------------------
Lampiran : 1 (satu) gabung

Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja-----------------------
di -
Denpasar

Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Bersama untuk Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan surat Bapak Nomor : ----------------------- tanggal ------------------------


perihal Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0%) untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------, bersama ini kami sampaikan laporan hasil Pemeriksaan Bersama Pekerjaan
Tambah/Kurang yang kami laksanakan bersama Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
Pekerjaan Kontruksi di Lingkungan Satuan Kerja--------------------, Anggota dan Penyedia Jasa
PT. --------------------.
Hasil Pemeriksaan Bersama Pekerjaan Tambah/Kurang seperti tertuang dalam Berita Acara
Hasil Pemeriksaan Bersama Pekerjaan Tambah/Kurang Nomor : --------------------------
tanggal-------------------------, terlampir dan kiranya mohon Bapak menerbitkan Surat
Persetujuan untuk dapat diproses lebih lanjut.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan


Konstruksi di Lingkungan Satuan Kerja-------------------------
Ketua,

--------------------------
NIP. --------------------------

Tembusan : disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali – Penida (sebagai laporan);
2. Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Satuan Kerja----------------------- Bali -
Penida di Denpasar;
3. Anggota --------------------;
4. Kontraktor PT. --------------------;
5. Arsip.
KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nomor : -------------------------- Denpasar,


--------------------------
Lamp. : -

Kepada Yth.
PPK ------------------------
Satuan Kerja----------------------- Bali - Penida

di –
Denpasar

Perihal : Perubahan Volume pada Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan surat Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Nomor : ------------------------


tanggal-------------------------, Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Bersama untuk Pekerjaan
-------------------- dan sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Bersama Mutual Check
Awal (MC 0%) Nomor : -------------------------- tanggal ---------------, dengan ini kami minta
saudara untuk segera melakukan proses Addendum sesuai perhitungan pekerjaan
Tambah/Kurang terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Satuan Kerja-----------------------


----------------------

-----------------------
NIP. -----------------------

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali Penida, di Denpasar (sebagai laporan)
2. Pejabat Pembuat Komitmen-------------------- Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida,
di Denpasar
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja-------------------, di Denpasar
3. Anggota -------------------- , di Denpasar
4. Konsultan Supervisi -----------------------
5. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------
6. Arsip
KOP SATUAN KERJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nomor : -------------------------- Denpasar, ------------------


Lamp. : -

Kepada Yth.
-------------------------- PT. --------------------
Jalan ---------------------------------------------------------

di.-
--------------------------

Perihal : Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan dan Permohonan Penawaran Harga


Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama (MPU) yang melebihi 10%,
Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang pada Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan Pekerjaan Tambah sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Bersama Pekerjaan Tambah/Kurang Nomor : --------------------------
tanggal-------------------------, dengan ini kami minta saudara untuk mengajukan Penawaran
Harga Satuan untuk Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama (MPU) yang melebihi 10%
(Sepuluh Persen), mata pembayaran harga satuan timpang.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen--------------------


Satuan Kerja-----------------------
Bali – Penida,

------------------------
NIP. -----------------------

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Satuan Kerja----------------------- Bali - Penida di Denpasar;
2. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja-------------------------;
3. Anggota --------------------;
4. Arsip.
KOP PERUSAHAAN (KONTRAKTOR)

Nomor : ----------------------- Denpasar, ------------------


Lampiran : 1 (satu) gabung

Kepada Yth.
Kepala PPK ------------------------
Satuan Kerja--------------------
Jalan Kapten Tjok Agung Tresna Nomor 9
di –
Denpasar

Perihal : Pengajuan Penawaran Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama


yang melebihi 10% (Sepuluh Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan
Timpang pada Pekerjaan --------------------

Menunjuk Surat PPK ------------------------ Satuan Kerja-------------------- Nomor :


-------------------------- tanggal ----------------------- perihal Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan
dan Permohonan Penawaran Harga Pekerjaan Tambah Mata Pempayaran Utama yang melebihi
10% (Sepuluh Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang pada Pekerjaan
--------------------, bersama ini kami ajukan Penawaran Harga terlampir.

Demikian kami sampaikan agar dapat diproses lebih lanjut, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT. --------------------,

--------------------
--------------------------

Tembusan : di sampaikan kepada Yth :


1. PPK ------------------------, Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
2. Anggota --------------------, di Denpasar
3. Konsultan Supervisi -----------------------
KOP SATUAN KERJA OERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nomor : ----------------------- Denpasar,


-----------------------
Lamp. : -

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
Di Lingkungan Satuan Kerja-------------------

di –
Denpasar

Perihal : Permohonan Negosiasi Teknis dan Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran
Utama yang melebihi 10% (Sepuluh Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan
Timpang untuk Pelaksanaan Pekerjaan --------------------

Sehubungan dengan Surat Penawaran Harga Pekerjaan Tambah dari PT. --------------------
Nomor : ----------------------- tanggal ----------------------- perihal pengajuan Penawaran Harga
Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama yang melebihi 10% (Sepuluh Persen) dan Mata
Pembayaran Harga Satuan Timpang pada Pekerjaan --------------------, bersama ini kami minta
untuk melakukan Negosiasi Teknis dan Harga dengan PT. -------------------- untuk
mendapatkan harga satuan yang wajar.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PPK ------------------------
Satuan Kerja-----------------------
Bali - Penida

------------------------
NIP. -----------------------

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali Penida, di Denpasar (sebagai laporan)
2. Kepala Satuan Kerja------------------- Bali - Penida, di Denpasar
3. Anggota --------------------, di Denpasar.
4. Konsultan Supervisi -----------------------
5. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------
6. Arsip.
KOP SATUAN KERJA OERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nomor : ------------------- Denpasar,


-----------------------
Lamp. : -

Kepada Yth.
1. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja----------------------- Bali – Penida ;
2. Pengawas Pekerjaan --------------------
3. Konsultan Supervisi -----------------------
4. Kontraktor Pelaksana PT. --------------------.

Perihal : Undangan Negosiasi Teknis dan Harga untuk Pekerjaan --------------------


Sehubungan dengan Surat dari PPK ------------------------ Satuan Kerja----------------------- Bali-
Penida Nomor : ------------------- tanggal ----------------------- perihal Permohonan Negosiasi
Teknis dan Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama yang melebihi 10% (Sepuluh
Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------, dengan ini diminta kehadiran saudara pada :
Hari/Tanggal : Rabu/ ----------------------
Pukul : 10.00 Wita
Tempat : Ruang Rapat Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida
Jl. Kapten Tjok Agung Tresna No. 9 Denpasar.
Acara : Negoisasi Teknis dan Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama
yang melebihi 10% (Sepuluh Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan
Timpang pelaksanaan Pekerjaan --------------------
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Kontrak Pekerjaan Konstruksi


di Lingkungan Satuan Kerja-----------------------
Bali – Penida
Tahun Anggaran-----------
Ketua,

-------------------
NIP. : --------------------------

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali – Penida, di Denpasar (Sebagai laporan)
2. Kepala Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
3. PPK ------------------------ Satuan Kerja--------------------, di Denpasar
KOP SATUAN KERJA OERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA


Nomor : -------------------

PEKERJAAN : --------------------
SATUAN KERJA : SATUAN KERJA----------------------- BALI-PENIDA
SUMBER DANA : --------------
TAHUN ANGGARAN : ---------

Pada hari ini RABU tanggal LIMA bulan APRIL tahun DUA RIBU TUJUH BELAS kami
yang bertandatangan dibawah ini, Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
di Lingkungan Satuan Kerja-------------------- yang dibentuk dengan Surat Keputusan Kepala
Satuan Kerja----------------------- Bali–Penida Nomor : -------------------------- tanggal
--------------------, Anggota --------------------, Konsultan Supervisi ----------------------- dan
Penyedia Jasa PT. -------------------- yang beralamat di Jalan
--------------------------------------------------------- telah melakukan Negosiasi Teknis dan Harga
untuk Pekerjaan Tambah Pekerjaan -------------------- dengan hasil sebagai berikut:

Dasar Negosiasi :
1. Surat Perjanjian untuk Pekerjaan -------------------- Nomor : -------------------- tanggal
--------------------
2. Surat PPK ------------------------ Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida Nomor :
------------------- tanggal -----------------------, Perihal Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan
dan Permohonan Penawaran Harga Pekerjaan Tambah, Mata Pembayaran Utama yang
melebihi 10% (Sepuluh Persen) dan Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang pada
Pekerjaan --------------------
3. Surat PT. -------------------- Nomor : ----------------------- tanggal -----------------------,
perihal Pengajuan Penawaran Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama yang
melebihi 10%, Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang pada Pekerjaan
--------------------
4. Surat PPK ------------------------ Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida Nomor :
------------------- tanggal ------------------- perihal Permohonan Negosiasi Teknis dan
Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama yang melebihi 10% (Sepuluh
Persen), Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Hadir dalam Negosiasi :
- Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja-------------------- Tahun Anggaran----------- :
1. ------------------------ : Selaku Ketua merangkap Anggota
2. ------------------------ : Selaku Sekretaris merangkap Anggota
3. ------------------------ : Selaku Anggota
4. ------------------------ : Selaku Anggota
5. ------------------------ : Selaku Anggota

- Pihak Anggota :
1. ------------------------ : Selaku Koordinator
2. ------------------------ : Selaku Anggota
3. ------------------------ : Selaku Anggota
4. ------------------------ : Selaku Anggota

- Pihak Konsultan Supervisi :


1. ----------------------- : Selaku Team Leader CV. -------
- Pihak Kontraktor :
1. -------------------- : Selaku Direktur
2. ------------------------ : Selaku Project Manager

Dari hasil negosiasi disimpulkan hal-hal sebagai berikut :


1. Penyedia Jasa setuju untuk melaksanakan perubahan pekerjaan sesuai spesifikasi
teknis dan gambar dengan tanpa merubah nilai kontrak.
2. Hasil negosiasi Harga Pekerjaan Tambah Mata Pembayaran Utama yang melebihi
10% dan Mata Pembayaran Harga Satuan Timpang disepakati oleh kedua belah pihak
seperti data terlampir sebagai bahan pertimbangan PPK untuk menetapkan harga
satuan pekerjaan tambah.
3. Segala perubahan yang terjadi akibat perubahan pelaksanaan pekerjaan ini akan
diatur dalam Addendum Surat Perjanjian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Penyedia Jasa Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi
PT. --------------------, di Lingkungan Satuan Kerja-------------------- Tahun
Anggaran-----------

1. ------------------------- 1. ...........
-------------------- Ketua merangkap Anggota
--------------------------
2. ------------------------ 2. .............
Sekretaris merangkap Anggota
Konsultan Supervisi
----------------------- 3 ------------------------ 3. .............
Anggota

4. ------------------------ 4. .............
Anggota
-----------------------
Team Leader 5. ------------------------ 5. .............
Anggota

Anggota

------------------------
NIP. ------------------------

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen--------------------
Satuan Kerja-----------------------
Bali - Penida

-----------------------
NIP. -----------------------
KOP SATUAN KERJA OERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Nomor : ---------------------- Denpasar, ----------------------
Lampiran : -

Kepada Yth.
-------------------------- PT. --------------------
Jalan ---------------------------------------------------------
di-
--------------------------

Perihal : Penetapan Harga Satuan Pekerjaan Pelaksanaan Pekerjaan --------------------.

Berdasarkan Hasil Negosiasi Teknis dan Harga Pekerjaan --------------------, maka dengan ini
Kami tetapkan Harga Satuan Pekerjaan Tambah Pelaksanaan Pekerjaan dimaksud seperti
tertuang dalam Berita Acara Hasil Negosisasi Teknis dan Harga Nomor : -------------------
tanggal ----------------------.
Berkenaan dengan hal tersebut agar segera dibuatkan Addendum Surat Perjanjian sebagai
dasar pelaksanaan pekerjaan selanjutnya.

Demikian kami sampaikan atas perhatian saudara kami sampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen--------------------


Satuan Kerja-----------------------
Bali – Penida,

-----------------------
NIP. -----------------------

Tembusan : disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali-Penida, di Denpasar


2. Kepala Satuan Kerja----------------------- Bali-Penida, di Denpasar
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan
Kerja--------------------, di Denpasar
4. Anggota --------------------
5. Konsultan Supervisi -----------------------

KOP SATUAN KERJA OERASIONAL DAN PEMELIHARAAN


ADDENDUM
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ----------------------
TANGGAL : ----------------------

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN--------------------
SATUAN KERJA--------------------

DAN
PT. --------------------
UNTUK
MELAKSANAKAN PEKERJAAN --------------------

Pada hari ini SENIN tanggal SEPULUH bulan APRIL tahun DUA RIBU TUJUH BELAS
yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : -----------------------
NIP : -----------------------
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen--------------------, SNVT.Pelaksanaan
Jaringan Pemanfaatan Air Bali - Penida
Berkedudukan di : Jalan Kapten Tjok Agung Tresna No. 9 Denpasar.

Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umumdan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, c.q. Satuan Kerja
Non Vertikal Tertentu Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air Bali-Penida, berdasarkan
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : --------------------
tanggal ----------- Tentang ----------------------------, selanjutnya disebut “PPK’’, dan :

Nama : --------------------
Jabatan : --------------------------.
Berkedudukan di : Jalan ---------------------------------------------------------
Akta Notaris
Nomor : ---------
Tanggal : ---------
Notaris : ---------
Yang bertindak untuk dan atas nama PT. -------------------- selanjutnya disebut “Penyedia”

Sehubungan dengan adanya penyesuaian konstruksi di lapangan sesuai dengan hasil


Pemeriksaan Bersama Mutual Check Awal (MC 0% ), maka kedua belah pihak sepakat untuk
mengadakan Addendum terhadap Surat Perjanjian Nomor : -------------------- tanggal
--------------------, dengan ketentuan sebagai berikut :

Addendum Kontrak ini dibuat berdasarkan :


1. Surat Perjanjian Pekerjaan -------------------- Nomor : -------------------- tanggal
--------------------
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Bersama Perhitungan Mutual Check Awal ( MC 0 %)
Nomor : -------------------------- tanggal------------------------- untuk Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------;
3. Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga Nomor : 89/BA/PJPA-BP/2017 tanggal
----------------------, untuk Pekerjaan --------------------;
4. Surat Pejabat Pembuat Komitmen--------------------, SNVT. Pelaksanaan Jaringan
Pemanfaatan Air Bali - Penida Nomor : ------------------------ tanggal ----------------------,
perihal Penetapan Harga Satuan Pekerjaan Pelaksanaan Pekerjaan --------------------;

Adapun perubahan-perubahan terhadap Surat Perjanjian Nomor : -------------------- tanggal


-------------------- adalah sebagai berikut :

Pasal 1
Pelaksanaan Pekerjaan tetap dilaksanakan sesuai dengan semua ketentuan yang tercantum
dalam Surat Perjanjian untuk Pekerjaan -------------------- Nomor : -------------------- tanggal
--------------------, kecuali yang diadakan perubahan-perubahaan Pelaksanaan Pekerjaan
seperti tertuang dalam Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga Nomor :
------------------- tanggal ----------------------;

Pasal 2
Daftar Kuantitas dan Harga serta Gambar Pelaksanaan Pekerjaan -------------------- mengalami
perubahan seperti terlampir untuk dipakai acuan pelaksanaan, tanpa merubah nilai Kontrak
sebelumnya sebesar Rp. --------------------- (----------------------) tanpa PPN.

Pasal 3
Addendum ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Perjanjian untuk
Pekerjaan -------------------- Nomor : -------------------- tanggal --------------------, Addendum ini
dinyatakan sah dan berlaku mengikat kedua belah pihak setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak di atas materai secukupnya dan dibubuhi Cap/Stempel masing – masing.

Pasal 4
Hal-hal dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian untuk Pekerjaan
-------------------- Nomor : -------------------- tanggal --------------------, yang tidak diatur kembali
dalam Addendum ini, dinyatakan berlaku dan mengikat kedua belah pihak.
DENGAN DEMIKIAN, kedua belah pihak telah sepakat untuk menandatangani Addendum
Surat Perjanjian ini pada tanggal tersebut diatas.

UNTUK DAN ATAS NAMA : UNTUK DAN ATAS NAMA :


PT. --------------------, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN--------------------
SATUAN KERJA----------------------- BALI - PENIDA,

-----------------------
-------------------- NIP. : -----------------------
--------------------------

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :


1. Bapak Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, di
Jakarta;
2. Kepala Balai Wilayah Sungai Bali – Penida, di Denpasar;
3. Kepala Satuan Kerja--------------------, di Denpasar;

ADDENDUM
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : --------------------
TANGGAL : ----------------------

PAKET PEKERJAAN :
--------------------

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN--------------------


SATUAN KERJA-----------------------
BALI - PENIDA

DENGAN

PT. --------------------

TAHUN ANGGARAN 2019

DAFTAR ISI
ADDENDUM
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : --------------------/A1
TANGGAL : ----------------------
PAKET PEKERJAAN :
PENGEMBANGAN SISTEM ------------------------ MATA AIR TAMBAKAN
DI KABUPATEN BULELENG

Uraian / Perihal Nomor Surat Tanggal Surat


NO

1 Addendum Surat Perjanjian


Surat dari Pejabat Pembuat
Komitmen-------------------- kepada
-------------------------- PT.
2
-------------------- perihal Penetapan
Harga Satuan Pekerjaan Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------
Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis
3
dan Harga
Surat dari Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak perihal
4 Undangan Negosiasi Teknis dan
Harga untuk Pekerjaan
--------------------
Surat dari PPK ------------------------
Satuan Kerja--------------------
kepada Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak perihal Permohonan
Negosiasi Teknis dan Harga
5 Pekerjaan Tambah, Mata
Pembayaran Utama yang melebihi
10% (Sepuluh Persen) dan Mata
Pembayaran Harga Satuan Timpang
untuk pelaksanaan Pekerjaan
--------------------

Surat dari -------------------------- PT.


-------------------- kepada PPK
------------------------ Satuan
Kerja-------------------- perihal
Pengajuan Penawaran Harga
6
Pekerjaan Tambah Mata
Pembayaran Utama yang melebihi
10% (Sepuluh Persen) dan Mata
Pembayaran Harga Satuan Timpang
pada Pekerjaan --------------------
7 Surat PPK ------------------------
Satuan Kerja--------------------
kepada -------------------------- PT.
-------------------- perihal Perubahan
Pelaksanaan Pekerjaan dan
Permohonan Penawaran Harga
Pekerjaan Tambah Mata Pebayaran
Utama yang melebihi 10% (Sepuluh
Persen) dan Mata Pembayaran
Harga Satuan Timpang pada
Pekerjaan --------------------
Surat dari Kepala Satuan
Kerja-------------------- kepada PPK
8 ------------------------ perihal
Perubahan Volume Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------
Surat dari Panitia Peneliti
Pelaksanaan kontrak kepada Kepala
Satuan Kerja--------------------
9
perihal Laporan Hasil Pemeriksaan
Bersama untuk Pelaksanaan
Pekerjaan --------------------
Berita Acara Hasil Pemeriksaan
10
Bersama Perhitungan Mutual Check
Awal (MC 0%)
Surat dari Panitia Peneliti
Pelaksanaan kontrak perihal
Undangan pemeriksaan bersama
11
Mutual Check Awal (MC 0%)
Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Surat dari Kepala Satuan
Kerja-------------------- kepada
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
12 perihal Pemeriksaan Bersama
Mutual Check Awal (MC 0%) untuk
Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Surat dari Pejabat Pembuat
Komitmen-------------------- kepada
Kepala Satuan
Kerja-------------------- perihal
13
Laporan Pelaksanaan Perhitungan
Mutual Check Awal (MC 0%)
Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Surat dari Konsultan Supervisi
----------------------- kepada Pejabat
Pembuat Komitmen--------------------
14
perihal Laporan Hasil Uitzet untuk
Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------
Surat dari -------------------------- PT.
-------------------- kepada Pejabat
Pembuat Komitmen--------------------
15
perihal Laporan Hasil Uitzet untuk
Pelaksanaan Pekerjaan
--------------------