Anda di halaman 1dari 11

Ujian Kasus

*Kepaniteraan Klinis Senior/Agustus 2019


**Pembimbing/ dr. Susiati, M.Ked., Sp.KJ

SKIZOFRENIA

Oleh:

MUTIARA RIZKI

G1A219021

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
STATUS UJIAN

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2019 pukul 20.00 di IGD RSJD
Jambi. Dari riwayat psikiatri di peroleh Autoanamnesis dan Alloanamnesis.

I. Identitas Pasien
 Nama : Tn. E
 Tanggal Lahir/ Umur : 23 Desember 1979/39th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Thehok, RT.15, Sukarejo, Jambi Selatan
 Suku/Bangsa : Melayu/ Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Sudah menikah
 Pekerjaan saat ini : Pedagang
 Pendidikan terakhir : SD

II. Identitas Alloanamnesis


 Nama : Ny. K
 Tanggal Lahir/Umur : 37 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Pedagang
 Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
 Alamat : Thehok, RT.15, Sukarejo, Jambi Selatan
 Agama : Islam
 Pendidikan : Tidak Sekolah
 Hubungan dengan pasien : Istri
 Kesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya

2
III. Keluhan utama:
Os sering mengamuk, gelisah, dan mengganggu masyarakat ± 1 minggu
terakhir.
IV. Data dasar
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi bersama
dangan istri dan keluarganya. Os sulit tidur karena merasa ada yang
membisikkannya. Os juga susah makan sejak 3 hari yang lalu. Menurut istrinya,
sejak ± 1 minggu ini os sering mengamuk dan merusak barang yang ada di
sekitarnya. ± 1 hari sebelumnya os mengejar perempuan di lingkungan
masyarakat. Os juga memukul tukang ojek dipasar tempat os berjualan. Os
sering berbicara sendiri dikamar dan marah jika dilihat oleh istrinya. Os juga
mencekik istrinya dikarenakan os menganggap istrinya selingkuh ketika
melihat anak perempuan os yang menjemput istrinya sepulang berjualan
seolah-olah adalah laki-laki. Os sering keluyuran tengah malam dan suka
membanting barang dirumah. Os putus obat ± 2 minggu yang lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
1. Gangguan Mental dan Emosi
Riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya tidak ditemukan
2. Gangguan Psikosomatis
Tidak didapatkan adanya riwayat asma, nyeri lambung, eksim, rematik atau
penyakit psikosomatis lainnya
3. Kondisi Medik
Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit medis
4. Riwayat Penggunaan Zat Psikotik dan Alkohol
Riwayat penggunaan zat psikotik dan alkohol tidak ditemukan.
5. Gangguan Neurologi
Riwayat demam, muntah-muntah, penglihatan ganda sebelumnya tidak ada.
Riwayat trauma kepala, kejang dan kehilangan kesadaran tidak ada.

3
 Riwayat Keluarga:
Os merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Riwayat penyakit keluarga
Ayah, Ibu dan kakak perempuannya memiliki riwayat yang serupa.
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1. Tn. E L 39 thn Pasien Mudah bergaul
2. Ny. K P 37 thn Istri Pasien Ramah
3. Nn. M P 17 thn Anak Pasien Periang
4. An. A L 12 thn Anak Pasien Periang

Genogram

Ket:
: Lk : : Pr

: Pasien : Sudah Meninggal

4
 Riwayat Kehidupan Pribadi ( alloanamnesis)
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir cukup bulan, merupakan kehamilan yang diharapkan dan
direncanakan. Pasien lahir di bidan dengan persalinan normal. Pasien
lahir dengan berat badan cukup dan tidak ada kelainan fisik.
2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )
Tumbuh normal seperti anak seusianya.
3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 – 11 tahun )
Dari informasi yang di berikan os merupakan orang yang agak periang
sehingga memiliki banyak teman.
4. Masa kanak-kanak akhir (pre-pubertas hingga remaja)
a. Hubungan sosial
Os merupakan anak yang periang sehingga memiliki banyak teman.
Os juga sensitif sehingga gampang tersinggung terhadap orang lain.
b. Riwayat sekolah
Pendidikan terakhir pasien adalah SD, os tidak memiliki biaya
untuk melanjutkan pendidikannya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien tidak mengingat tentang perkembangan kognisi dan
motorik.
d. Masalah emosi dan fisik masa remaja
Pasien mempunyai sifat mudah tersinggung dan tempramental.
e. Riwayat Psikoseksual
Pertama kali tertarik dengan lawan jenis os tidak mengingat usia
berapa.
f. Latar Belakang Agama
Pasien mendapatkan pelajaran agama yang cukup baik dari orang
tuanya dari kecil
g. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelum sakit bekerja sebagai pedagang keliling.

5
h. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah memiliki masalah hukum dan tidak
mempunyai pengalaman militer.
B. PEMERIKSAAN
a) Status intrinsik
1. Pemeriksaan Tanda Vital
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 100/80 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 36,7º C
 RR : 20 x/menit
2. Status Gizi
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 60 kg
 IMT : 22,05 kg/m2 (Normal)
3. Status Generalisata
Kulit : Turgor baik
Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor (+/+)
Hidung : Deformitas (-), epistaksis (-)
Telinga : Serumen (-), Nyeri tekan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea terletak ditengah thorax

Paru
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)
 Palpasi : Fremitus dada kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

6
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Batas atas : ICS II linea parastenalis sinistra
Batas bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Abdomen datar, distensi (-), ikterik (-), sikatriks (-)
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Supel
 Perkusi : Timpani di keempat kuadran, pekak alih (-)

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT 2detik (kanan=kiri)
 Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT 2detik (kanan=kiri)
Pemeriksaan Neurologis
 GCS : 15 (E4 V5 M6)
 Reflek fisiologis :+
 Reflek patologis :-
Pemeriksaan Psikometrik : Tidak dilakukan pemeriksaan

b) Status psikiatrik
1. Pemeriksaan status mental
a. Keadaan Umum
Penampilan : Pasien datang dalam keadaan agak gelisah,
penampilan tidak rapi
Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi : Waktu :baik

7
Tempat :baik
Orang :baik
b. Sikap & tingkah laku : inkooperatif
c. Gangguan berpikir
Bentuk pikir : Tidak Realistik
Arus pikir : Inkoheren
Isi pikir : waham ketidaksetiaan (waham cemburu)
d. Alam perasaan
Mood : Irritabel
Afek : labil
e. Persepsi
Halusinasi : visual (+), auditorik (+)
Ilusi : (-)
f. Fungsi intelektual
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi : Waktu :baik
Tempat :baik
Orang : baik
Daya ingat : Segera (immediate) : Baik
Baru saja (recent) : Baik
Agak lama (recent past) : Baik
Jauh (remote) : Baik
Pikiran abstrak : Baik
g. Pengendalian impuls : Terganggu
h. Daya nilai : Terganggu
i. Tilikan/insight :1
j. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya
A. Differensial diagnosis
1. Skizifrenia Paranoid

8
B. Diagnosis Multiaksial
1) Aksis 1 : F20.5 skizofrenia
2) Aksis 2 : kepribadian paranoid
3) Aksis 3 : tidak ada diagnosis
4) Aksis 4 : psikososial dan lingkungan
5) Aksis 5 : GAF 50 – 41 gejala berat (serious), disabilitas berat

C. Tatalaksana
1. Farmakoterapi
- Inj haloperidol 1 amp/IM
- Olanzapine 5 mg
- Lorazepam 0,5 mg
2. Psikoterapi dan intervensi keluarga
- Memberikan edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga
pasien mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa
memberi dukungan jika nanti pasien sudah stabil dan bisa dibawa pulang,
pasien harus lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus
memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berfikiran negatif. Jelaskan
juga kepada keluarga mengenai kemungkinan penyebab penyakit,
perjalanan penyakit dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami
dan menerima kondisi pasien.
- Memberikan edukasi untuk minum obat dan kontrol secara teratur dan
mengenali gejala – gejala kekambuhan.
- Terapi indifidu :
 terapi suportif
 terapi okupasi
 terapi kognitif dan perilaku
- Terapi kelompok
- Terapi Keluarga

9
D. Analisis Kasus
Pada kasus ini diagnosis skizofrenia paranoid ditegakkan berdasarkan
anamnesis yang telah dilakukan kepada pasien dan keluarga menggunakan status
psikiatri. Pada kasus ini dilaporkan Tn.E (39 tahun) datang ke IDG RSJD provinsi
jambi bersama keluarganya dengan keadaan gelisah dan mengamuk. 1 minggu
terakhir pasien sering marah-marah hingga membanting barang di sekitarnya.
Dilaporkan juga bahwa os sulit tidur karena os merasa ada yang membisikkannya
pada malam hari, os juga susah makan sejak 3 hari yang lalu. Os mudah tersinggung
dan marah-marah serta mencekik istrinya dan menganggap istrinya selingkuh.
Dari hasil anamnesis terhadap pasien didapatkan kesadaran pasien kompos
mentis dengan sikap yang inkooperatif, os memiliki orientasi yang baik, bentuk
pikir os tidak realistik, arus fikir inkoheren dan os dengan waham cemburu. Os
merasa dirinya tidak sakit.
Keadaan pasien saat ini sesuai dengan dengan gejala skizofrenia dimana
berdasarkan PPDGJ III adalah:
 memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
 Sebagai tambahan :
- halusinasi dan /atau waham harus menonjol;
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing);
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,atau
lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control) dipengaruhi (delusion of influence),atau
“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas;

10
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.
Penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita ini adalah jenis neuroleptik
atipikal yaitu Olanzapin untuk menurangi halusinasi dan kegelisahannya, memuat
fikiran lebih tenang. Os juga diberikan lorazepam untuk mengatasi rasa cemas dan
khawatir, selain itu os juga di berikan injeksi haloperidol untuk mengatasi
kegelisahan pasien secara cepat.
Prognosis untuk penderita ini mempunyai prognosis yang baik. Prognosis dapat
memburuk jika os menggunakan zat atau hidup dikeluarga yang tak harmonis. GAF
scale telah berubah dari awal datang 50-41 dan sekarang 60-51karena pasien sudah
mulai mau melakukan aktifitas meskipun terkadang masih gelisah.

11