Anda di halaman 1dari 121

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 001/ PKM. Berakit/019


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. YEO BOON HAN

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. HUMAIROH AMINAH NIP.
198809302019032004 dokter UPTD Puskesmas Berakit menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT
RESKRIM EDUART L. MANIK AJUN INSPEKTUR POLISI SATI NRP 75010025 dengan
suratnya tertanggal 23 Maret 2019 Nomor: B/64/VER/V/2018/Reskrim, maka pada tanggal
Dua Puluh Tiga Maret Dua Ribu Sembilan Belas pukul Tujuh Belas Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Yeo Boon Han


Tempat/ Tanggal Lahir : Singapore / 26 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Kewarganegaraan : Singapore
Pekerjaan : Pegawai Akutansi
Alamat : Ministry Of Home Affairs.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register 2460 korban tersebut datang diantar oleh
warga setempat bersama petugas pos A.L dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD
UPTD. Puskesmas Berakit : Bunga Purwati.SST, Sarinah.AMK, Eka Wahyuni.AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
1. Kepala : Rambut lurus, luka (-), warna rambut hitam..................................
2. Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar...................................................
03. Leher : Tidak ada luka, tidak ada jeratan...................................................
04. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
05. Perut : Ditemukan perut membesar……………………..............................
06. Punggung : Ditemukan luka dibagian tengah punggung dengan panjang sekitar
kurang lebih satu centi meter…………………………………………
07. Pinggang : Tidak ditemukan luka dan memar...................................................
08. Bokong : Tidak ditemukan luka dan memar...................................................
09. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.........
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.........
10. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar...........
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar..........
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

11. Alat Kelamin :- Kemaluan : Tidak ditemukan luka dan memar………


- Anus : Otot anus bagus dan mengeluarkan
Kotoran berwarna kuning………………..

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga Puluh
Tujuh Tahun , pada perut tampak membesar dan terdapat luka dibagian tengah punggung
dengan panjang sekitar kurang lebih satu centi meter.................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Berakit Berakit, 23 Maret 2019
Dokter Yang memeriksa,

dr. DANI MAHENDRA dr. HUMAIROH AMINAH


NIP. 198502202014111001 NIP. 198809302019032004
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. ARMA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG NRPTT. 445.2.166 dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT RESKRIM Selaku Penyidik ADI KUASA
TARIGAN,SIK dengan suratnya tertanggal 14 Mei 2018 Nomor:
VER/03/V/RES.1.24/2018/Reskrim, maka pada tanggal Empat Belas Mei Dua Ribu
Delapan Belas pukul Tiga Belas Lewat Lima Puluh Lima Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : ARMA
Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Todak/ 12 Desember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Khatolik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Air Mas Dapur Arang Rt.002 Rw.002 Kel. Ngenang Kec. Nongsa
Kota Batam/ Kp. Panglong Desa Berakit

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Isdaryani.S.Kep,
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
05. Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Pinggang : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
07. Bokong : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

08. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam.........
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan lebam..........
09. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam...........
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan lebam..........
10. Alat Kelamin/ Vagina :- Pada mulut : - Pada bibir luar terdapat Keputihan....
- Pada bibir dalam terdapat Keputihan....
- Selaput Dara :- Terdapat robekan lama pada arah jam
6,7,9 akibat benda tumpul................
- Tampak keputihan..........................
Pemeriksaan Penunjang : Plano Test Negatif........................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berum Sembilan
Belas Tahun , pada Alat Kelamin/ Vagina Pada mulut ditemukan Pada bibir besar terdapat
Keputihan,Pada bibir kecil terdapat Keputihan, Selaput Dara Terdapat robekan lama pada arah
jam 6,7,9 akibat benda tumpul dan tampak keputihan ..................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 23 Mei 2018
Dokter Yang memeriksa,

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. NENI TANJUNG


NIP. 19820209 200904 2 006 NRPTT. 445.2.166
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. FITRIYANI MEGASARI Als FITRI Binti ARIFIN

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. SYARIFAH ANGGUN GEMALA dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART L. MANIK AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 09 April 2018
Nomor : B/21/VER/III/2018/Reskrim, maka pada tanggal Sembilan April Dua Ribu
Delapan Belas pukul Dua Puluh Satu Lewan Tiga Puluh Lima Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : FITRIYANI MEGASARI Als FITRI Binti ARIFIN


Tempat/ Tanggal Lahir : Tupaya, 04 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sidoharjo RT.002 RW.005 Kel. Kawal Kec. Gunung Kijang
Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Eka Wahyuni. AMK, Rohana.AMK, Dian Fitri Harini.A.Md.Keb.......................................
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
05. Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Pinggang : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
07. Bokong : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

08. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan lebam.......
09. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Daerah tungkai kaki kanan bawah sisi
Depan mulai dari 14 cm diatas
pergelangan kaki terdapat luka memar
bentuk tidak beraturan berwarna
kebiruan dengan ukuran 3 x 4 cm......
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam..........
10. Alat Kelamin/ Vagina :- Alat kelamin Luar tidak ada Kelainan...........................................
- Selaput Dara : Terdapat robekan lama tidak sampai
dasar pada arah jam 2 dan 7 sesuai
dengan arah jarum jam...........................
- Liang Senggama : Tidak diperiksa......................................
- Mulut Rahim : Tidak diperiksa......................................
Pemeriksaan Penunjang : Plano Test Negatif........................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Satu Tahun , Ditemukan memar pada tungkai kaki kanan bawah sisi depan akibat
kekerasan benda tumpul. Selanjutnya ditemukan robekan lama tidak sampai dasar pada arah
jam 2 dan 7 akibat kekerasan benda tumpul...............................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 10 April 2018
Dokter Yang memeriksa,

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. SYARIFAH ANGGUN GEMALA


NIP. 19820209 200904 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/003


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. NISA NATALIA Binti TIMIN

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG NRPTT. 445.2.166 dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART L. MANIK AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 26 Maret 2018
Nomor : B/21/VER/III/2018/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Maret Dua
Ribu Delapan Belas pukul Sebelas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan
seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : NISA NATALIA Binti TIMIN


Tempat/ Tanggal Lahir : Kawal, 23 Desember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Kawal Pantai RT.004 RW.001 Kel. Kawal Kec. Gunung
Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Bunga Purwati, SST
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................


02. Leher : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Badan Pinggang :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
07. Badan Bokong :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................

08. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Tangan Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......
09. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam..........
10. Alat Kelamin/ Vagina :- Ditemukan luka Robek Jam 3 Kesan Luka lama
- Selaput Dara tidak utuh

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tujuh
Belas Tahun Dari fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan terhadap orang tersebut,
maka dapat disimpulkan bahwa ditemukan luka Robek Jam 3 Kesan Luka lama dan Selaput
Dara tidak utuh..........................................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 29 Maret 2018
Dokter Yang memeriksa,

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. NENI TANJUNG


NIP. 19820209 200904 2 006 NRPTT.445.2.166
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/002


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. BAIK NOPITA SARI

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DIDIK SUHENDRO NRPTT. 445.2.287 dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART L. MANIK AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 23 Maret 2018
Nomor : B/15VER/III/2018/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Tiga Maret Dua Ribu
Delapan Belas pukul Dua Puluh Dua Lewat Tujuh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : BAIK NOPITA SARI


Tempat/ Tanggal Lahir : Teluk Bakau, 18 Mei 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Pantai Trikora-Kp. Mengkurus RT.001 RW.001 Desa Teluk
Bakau Kec. Gunung Kijang Kab. Bintan

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Diah Kurnia Dewi, SST
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan lebam...................................................


04. Perut : Perut kelihatan cembung,teraba lembut, TFU 20 cm setinggi
pusat.bagian atas janin yaitu bokong, letak punggung janin
bagian kanan, bagian terbawah janin yaitu kepala.
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Badan Pinggang :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................

07. Badan Bokong :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................


08. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan :-Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Tangan Kiri :-Tidak ditemukan luka dan lebam.......
09. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam..........
10. Alat Kelamin/ Vagina : Setelah bibir dalam dibuka terlihat cairan putih menutupi
sebagian selaput dara. Dan terdapat robekan tidak teratur arah
jam sebelas sampai jam enam belas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes kehamilan dilakukan menggunakan strip penguji kehamilan yang dimasukan ke dalam
wadah yang berisi air kencing pasien, strip menunjukan 2 garis merah yang menandakan Positif
hamil. Sedangkan hasil dari hasil dari ultrasonografi didapatkan detak jantung janin dan ukuran
lingkaran kepala 56,8 mm yang artinya setara Dua puluh tiga minggu – Dua puluh empat
minggu.

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan terhadap orang tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang remaja perempuan berusia 16 Tahun dalam
keadaan sadar penuh. Pada bibir dalam alat kelamin ditemukan robekan tidak teratur arah jam
sebelas sampai dengan enam belas. Pada perut tampak cembung , tinggi puncak rahim 20 cm,
tes kehamilan positif hamil, denyut jantung janin positif dan hasil Ultrasonografi dari lingkar
kepala 23-24 minggu.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 28 Maret 2018
Dokter Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. DIDIK SUHENDRO


NIP. 19820209 200904 2 006 NRPTT.445.2.287

Nomor : 445/ PKM.KAWAL/ 002


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. NUR EVY YANTI

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. SYARIFAH ANGGUN GEMALA Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART L. MANIK AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 75010025 dengan suratnya tertanggal 06 Maret 2018
Nomor : B/05/VER/III/2018/Reskrim, maka pada tanggal Enam Maret Dua Ribu Delapan
Belas pukul Dua Puluh lewat Tiga Puluh Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : NUR EVY YANTI


Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 25 Desember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Simpangan RT.001/ RW.001 Desa Topaya Selatan Kec.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Gunung Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan ........................................... dan saksi
selama pemeriksaan petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Hanna Ebie Octavia.Amd.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Perut kelihatan cembung dengan TFU 27 cm, DJJ 140 x/i...........
- leopold I : teraba bokong leopold II : punggung kanan...........
- leopold III : teraba kepala leopold IV : belum masuk PAP......

05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar............................................


06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
07. Anggota Gerak Bawah a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar..................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
08. Alat Kelamin/ Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan..........................................................

A. Dari hasil pemeriksaan dengan doppler ditemukan adanya tanda kehamilan dengan
didapatkannya bunyi detak jantung janin dan perut yang membesar.

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Belas Tahun , Perut kelihatan cembung dengan TFU 27 cm, DJJ 140 x/i, - leopold I : teraba
bokong leopold II : punggung kanan, - leopold III : teraba kepala leopold IV : belum masuk
PAP.Dari hasil pemeriksaan dengan doppler ditemukan adanya tanda kehamilan dengan
didapatkannya bunyi detak jantung janin dan perut yang membesar........................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal. 13 Maret 2018


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Dokter yang memeriksa

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. SYARIFAH ANGGUN GEMALA


NIP. 19820209 200904 2 006

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/001


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. AHMAD SAFI’I

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG dokter UPTD Puskesmas
Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR GUNUNG KIJANG KA SPK III FAJAR FATAHILLAH AJUN INSPEKTUR POLISI
DUA NRP 78070254 dengan suratnya tertanggal 23 Februari 2018 Nomor :
VER/03/II/2018/SPK, maka pada tanggal Dua Puluh Tiga Februari Dua Ribu Delapan
Belas pukul Dua Puluh Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : AHMAD SAFI’I


Tempat/ Tanggal Lahir : Kawal, 31 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Bansun RT 013/RW 004 Kel. Kawal Kec. Gunung Kijang
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Kab Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
ROHANA. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Terdapat luka memar sekitar mata kanan dengan batas tidak jelas
dengan ukuran 3cmx3cm
- Terdapat bekas luka robek pada septum nasi dengn tepi tidak rata
- Terdapat luka memar pada pelipis kanan akibat benda tumpul
-Terdapat bekas luka robek pada pembatas hidung luar akibat
benda tumpul
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................

06. Badan Pinggang :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................


07. Badan Bokong :- Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan :-Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Tangan Kiri :-Tidak ditemukan luka dan lebam.......
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam..........

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 41 Tahun,
ditemukan luka memar pada pelipis kanan dengan ukuran 3cmx3cm, batas tidak jelas dan
bekas luka robek pada pembatas hidung luar akibat benda tumpul.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 27 Desember 2018
Dokter Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. FEBY WARDHANI UTAMI dr. NENI TANJUNG


NIP. 19820209 200904 2 006 NRPTT.445.2.166

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MELI GULO

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DANNI MAHENDRA NIP. 19850220 201411 1
001 dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KA SPK III FAJAR FATAHILLAH
AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 78070254 dengan suratnya tertanggal 28 Desember
2017 Nomor : B/15/VER/XII/2017/SPK, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Desember
Dua Ribu Tujuh Belas pukul Sembilan Lewat Empat Puluh Menit Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : MELI GULO


Tempat/ Tanggal Lahir : Nias Utara, 31 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Karang Anom RT.13 RW.005 Kel. Toapaya Asri Kec. Toapaya
Kab. Bintan

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Eka Wahyuni. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

01. Kepala & Wajah : - Terdapat luka memar sekitar mata kanan dengan batas tidak jelas
dengan ukuran 3cmx3cm
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
05. Badan Punggung : - Terdapat Luka Lecet Punggung Sebelah Kanan panjang 17 cm
Lebar 7 cm

06. Badan Pinggang : Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................


07. Badan Bokong :- Terdapat luka memar di bokong sebelah kiri dengan ukuran
P 12 cm, L 4 cm...........................................................................
- Terdapat luka memar di bokong kanan bagian ats dengan
ukuran panjang 5,5 cm, L 4,5 cm................................................

06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Terdapat luka memar dipundak kanan
dengan ukuran P 12 cm, L 5 cm..................
- Terdapat luka memar dilengan kanan atas
dengan ukuran P 7,5 cm, dan P 7 cm
L 3 cm...........................................................
- Terdapat Luka lecet pada lengan bawah
Dengan ukuran panjang 7 cm dan panjang
11 cm.............................................................
b. Tangan Kiri : - Terdapat luka memar lengan kiri bagian atas
dengan ukuran P ± 5 cm, L 3,5 cm, dan
P 4 cm, L 2,5 cm.........................................
- Terdapat luka lecet pada lengan kiri bagian
Bagian bawah dengan ukuran P 8 cm,
L 5 cm.............................................................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................
b. Kaki Kiri : - Terdapat luka memar ditungkai kiri bagian
Atas dengan ukuran P 12 cm, L 9,5 cm dan P
5,5, L 4,5 cm...................................................
- Terdapat luka memar ditungkai kiri bagian
Atas dengan ukuran P 12 cm, L 9,5 cm..........
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur 21
Tahun, ditemukan luka memar lengan kanan atas P 7,5 cm L 3 cm dan P 7 cm L 3 cm,
ditemukan luka lecet punggung sebelah kanan P 17 cm dan L 7 cm, ditemukan luka lecet
bagian lengan sebelah kiri bawah P 8 cm L 5 cm, ditemukan luka lecet di legan sebelah kanan
bagian bawah P 11 cm, ditemukan luka memar di bokong sebelah kiri P 12 cm L 4 cm,
ditemukan luka memar di tungkai bagian ats sebelah kiri P 12 cm L 9,5 cm, ditemukan di
tungkai sebelah kiri bagian atas P 5,5 cm Lebar 4,5 cm, ditemukan luka memar kanan atas P 7
cm L 3 cm, ditemukan luka memar sebelah kiri bagian bawah P 5 cm L 3,5
cm...................................

Dari Pemeriksaan tersebut luka memar dan lecer diakibat kekerasan benda tumpul.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Plt . Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 29 Desember 2017
Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. DANNI MAHENDRA


NIP. 19790102 200904 2 026 NIP. 19850220 201411 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. AHMAD SAFI’I

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG dokter UPTD Puskesmas
Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR GUNUNG KIJANG KA SPK III FAJAR FATAHILLAH AJUN INSPEKTUR POLISI
DUA NRP 78070254 dengan suratnya tertanggal 23 Februari 2018 Nomor :
VER/03/II/2018/SPK, maka pada tanggal Dua Puluh Tiga Februari Dua Ribu Delapan
Belas pukul Empat Belas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang
korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : AHMAD SAFI’I


Tempat/ Tanggal Lahir : Kawal, 31 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Bansun RT 013/RW 004 Kel. Kawal Kec. Gunung Kijang Kab
Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Sri Mayang.S.Kep.Ns. Eka Wahyuni. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Terdapat luka memar sekitar mata kanan dengan batas tidak jelas
dengan ukuran 3cmx3cm
- Terdapat bekas luka robek pada septum nasi dengn tepi tidak rata
- Terdapat luka memar pada pelipis kanan akibat benda tumpul
-Terdapat bekas luka robek pada pembatas hidung luar akibat
benda tumpul

02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................


03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................

Nomor : 445/ PKM.KAWAL/ 004


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. NANDA ANISA HAFIZA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. BENI CIPTAWAN STP Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT RESKRIM SELAKU PENYIDIK ADI KUASA
TARIGAN.SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP 86082009 dengan suratnya tertanggal 30
Juni 2017 Nomor : VER/02 VI/2017/Reskrim, maka pada tanggal Satu Juli Dua Ribu
Tujuh Belas pukul Sebelas Lewat Lima Belas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : NANDA ANISA HAFIZA


Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 18 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Wisata Bahari RT.001 RW.005 Kel. Kawal Kec. Gunung Kijang
Kab. Bintan/ Jl. Korindo Kampung Jawa RT.002 RW.002 Kel.
Sungai Lekop Kec. Bintan Timur Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan ........................................... dan saksi
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

selama pemeriksaan petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Karmida Tarigan. S.Kep.
Bunga Purwati.SST.............................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : TFU 27 cm, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 138 x
Permenit...........................................................................................

05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................


06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
07. Anggota Gerak Bawah a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar..................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Ditemukan luka robek lama diarah jam 3, 6 dan 11.....................
- Terdapat keputihan......................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Belas Tahun , Ditemukan luka robek lama arah jam 3,6, dan 11 serta ditemukan keputihan,
Pembesaran di daerah perut TFU 27 cm, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 138 x
Permenit dengan usia kehamilan 33 sampai dengan 34 minggu (8,5 bulan)...............................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 03 Juli 2017
Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. BENI CIPTAWAN STP


NIP. 19790102 200904 2 026
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/005


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. EVANS MACHSEL SUPIT

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG NRPTT.445.2.166 dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KSPK I JEFRIZAL AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP
75040246 dengan suratnya tertanggal 12 Agustus 2017 Nomor : VER/07/VIII/2017/SPKT,
maka pada tanggal Sepuluh Agustus Dua Ribu Tujuh Belas pukul Dua Belas Lewat Dua
Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : EVANS MACHSEL SUPIT


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkalis/ 03 Maret 1987
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Wiratno RT.002 RW.002 Kel. Baru Kec. Tanjungpinang
Barat Kota.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...................... korban tersebut datang


diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
Sri Mayang.S.Kep.Ns. Eka Wahyuni. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Terdapat Lebam pada wajah bagian pipi kanan dengan ukuran
P. 6 Cm, L 1 ½ cm, jarak dari telinga 9 cm, jarak kehidung
4,1/2 cm........................................................................................
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
05. Badan Punggung : - Terdapat luka lecet pada daerah punggung kanan dengan Ukuran
P: 6 cm x 1 cm jarak sumbu tengah bahu kanan 8 cm......................

06. Badan Pinggang : - Terdapat luka lecet pada daerah pinggang sebelah kiri dengan
Ukuran P; 13 Cm L: 1 mm, jarak sumbu tengah 6 cm jarak pada
Ketiak 16 cm.................................................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................
b. Tangan Kiri : -Tidak ditemukan luka dan lebam..........
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga Puluh
Tahun, Terdapat Lebam pada wajah bagian pipi kanan dengan ukuran P. 6 Cm, L 1 ½ cm, jarak
dari telinga 9 cm, jarak kehidung 4,1/2 cm, Terdapat Lebam pada wajah bagian pipi kanan
dengan ukuran P. 6 Cm, L 1 ½ cm, jarak dari telinga 9 cm, jarak kehidung 4,1/2 cm, Terdapat
luka lecet pada daerah pinggang sebelah kiri dengan Ukuran P; 13 Cm L: 1 mm, jarak sumbu
tengah 6 cm jarak pada Ketiak 16 cm..........................................................................................

Dari Pemeriksaan tersebut tidak ditemukan hambatan yang dapat menggangu pekerjaan.

Mengetahui,
Plt . Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 28 Agustus 2017
Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. NENI TANJUNG


NIP. 19790102 200904 2 026 NRPTT.445.2.166
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 440/ 445/ PKM.KAWAL/ 003


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. SARAH

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DIDIK SUHENDRO Dokter UPTD Puskesmas
Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AGUS MAULANA BIRGADI POLISI NRP.
95080392 dengan suratnya tertanggal 23 Mei 2017 Nomor : B/58/VER/V/2017/Reskrim,
maka pada tanggal Dua Puluh Satu Mei Dua Ribu Tujuh Belas pukul Sepuluh Lewat
Lima Belas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : SARAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 25 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Kp. Bukit Indah RT.09 /RW.03 Kel. Toapaya Asri Kec. Toapaya
Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan ........................................... dan saksi
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

selama pemeriksaan petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Missuriani.AMK. Bunga


Purwati.sst. Eka Wahyuni.AMK.............................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................

06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
07. Anggota Gerak Bawah a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar..................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.................
08. Alat Kelamin/ Vagina : Bibir Kemaluan : Tidak ditemukan luka dan memar .................
Tidak ditemukan jejas..................................
- Liang kemaluan : Tidak ditemukan luka dan memar.................
- Vagina :Ditemukan keputihan (+)...............................
09. Colok dubur : - Anus : Tenang.........................................................
- Spinter : Baik.............................................................
- Selaput Dara : ditemukan robekan lama sampai mendasar
Pada arah jam 1,4,11....................................
- Mukosa : licin................................................................
- Ampula : Berisi Feses.................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Belas Tahun , Di Vagina ditemukan robekan lama sampai mendasar pada arah jam
1.4.11.Ditemukan keputihan (+), Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

An. Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 23 Mei 2017


Kasubbag Tata Usaha Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. DIDIK SUHENDRO


NIP. 19790102 200904 2 026

Nomor : 440/ 445/ PKM.KAWAL/ 002


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. SYAFRIZAL

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. SAVINA AMALIA OLGA MELATI
NRPTT.445.2.248 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNGKIJANG KA.SPK I JEFRIZAL
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75040246 dengan suratnya tertanggal 24 Maret
2017 Nomor : B/49/VER/IV/2017/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Dua April Dua
Puluh Tujuh Belas pukul Tujuh Belas Lewat Tiga Puluh Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SYAFRIZAL
Tempat/ Tanggal Lahir : Kawal, 19 April 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Wisata Bahari RT.012 /RW.004 Kel. Kawal
Kecamatan Gunung Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda .............................. dan saksi selama
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

pemeriksaan petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Karmida Br Tarigan.S.Kep, Hanna


Abie Octavia.Amd.Keb.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
08. Alat Kelamin/ Anus : - Pada anus terdapat luka laerasi (luka sobek) dengan ukuran
sepanjang ± 2cm x 0,5 cm x 0,5 cm tepi tidak rata.pada arah jam
07.00..........................................................................................
- Dilakukan pemeriksaan dalam pada anus (rectal Touche) otot
anus masih bagus tidak longgar...................................................
KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga Belas
Tahun.Ditemukan luka sobek pada bagian dubur dengan ukuran ± 2cm x 0,5 cm x 0,5 cm pada
arah jam 07.00.akibat kekerasan benda tumpul.dari pemeriksaan tersebut tidak ditemukan
hambatan yang dapat mengganggu Pekerjaan.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 26 April 2017
Kasubbag Tata Usaha Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. SAVINA AMALIA OLGA MELATI


NIP. 19790102 200904 2 026 NRPTT.445.2.248
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 445/ PKM. KAWAL/003


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. DARWIS

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. SAVINA AMALIA OLGA MELATI
NRPTT.445.2.248 dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KA.SPK I JEFRIZAL
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75040246 dengan suratnya tertanggal 15 Mei 2017
Nomor : B/56/VER/V/2017/ Reskrim, maka pada tanggal Empat Belas Mei Dua Ribu
Tujuh Belas pukul Dua Puluh Tiga Lewat Empat Puluh Lima Menit Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : DARWIS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Midai, 01 Januari 1964
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kp.Banjar Baru RT.01 RW.01 Desa Gunung Kijang
Kec. Gunung Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ................................................. dan
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal : MISSURIANI.AMK,


DWI KURNIATI R. Amd.Keb. ROHANA.AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam....................
b. Tangan Kiri : -pada jari keempat dan kelima tangan sebelah
kiri terdapat luka sobek dengan ukuran 0,1 cm
x 0,1 cm x 0,1 cm.............................................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Pada jempol bagian telapak kaki kanan
terdapat luka sobek dengan ukuran 0,2 cm x
0,1 cm x 0,1 cm.
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Lima Puluh
Tiga Tahun, Ditemukan Luka sobek pada bagian jari tangan keempat dan kelima dengan
ukuran 0,1 cm x 0,1 cm x 0,1 cm.Serta pada jempol telapak kaki kanan terdapat luka sobek
dengan ukuran 0,1 cm x 0,1 cm x 0,1 cm.Akibat didorong dan diseret.........................................
Dari Pemeriksaan tersebut tidak ditemukan hambatan yang dapat menggangu pekerjaan.

Mengetahui,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 16 Mei 2017
Kasubbag Tata Usaha Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. SAVINA AMALIA OLGA MELATI


NIP. 19790102 200904 2 026 NRPTT.445.2.248
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 440/ 445/ PKM.KAWAL/ 001


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. BONNYFASIA GRACIA STELLA FATUBUN

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT RESKRIM Selaku Penyidik ADI
KUASA TARIGAN, SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP 86082009 dengan suratnya
tertanggal 17 Maret 2017 Nomor : VER/01/III/2017/Reskrim, maka pada tanggal Enam
Belas Maret Dua Ribu Tujuh Belas pukul Dua Puluh Satu Lewat Tiga Puluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut
adalah :

Nama : BONNYFASIA GRACIA STELLA FATUBUN


Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 06 Februari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 Tahun 1 Bulan
Agama : Katolik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Perum. Nusa Indah RT.002 RW.004 Kel Batu IX
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Kecamatan Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi dan saksi
selama pemeriksaan petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Sri Mayang Ns, Isdaryani S.
Kep, dan Elvira Meihadjri Amd. Keb.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri :- Jari kelingking ditemukan luka bakar grade 2b
dengan ukuran 12 x 2 x 7 mm( bulla pecah
sehingga luka terbuka).
-Luka bakar grade 2a mengeras dengan ukuran
8x7 mm (bulla tdk pecah).
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Genetalia Ditemukan 3 robekan selaput dara pada jam 12,
Jam 4, jam 9, tanda peradangan (+).....................................
- Jaringan disekitarnya selaput dara berwarna kemerahan .
- Ditemukan cairan (-),bau (-)......................................................
KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Tahun Satu Bulan, kaki sebelah kiri Jari kelingking ditemukan luka bakar grade 2b dengan
ukuran 12 x 2 x 7 cm ( bulla pecah sehingga luka terbuka), Luka bakar grade 2a mengeras
dengan ukuran 8 x 7 mm (bulla tdk pecah). Vagina ditemukan 3 robekan selaput dara akibat
benda tumpul pada jam 12,Jam 4, jam 9, tanda peradangan (+), jaringan disekitarnya selaput
dara berwarna kemerahan, ditemukan cairan (-), bau (-)..........................................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kawal Kawal, 17 Maret 2016
Kasubbag Tata Usaha Dokter Yang memeriksa,

MURNILAWTI.M.Si dr. FEBY WARDHANI UTAMI


NIP. 19790102 200904 2 026 NIP. 1982029 200904 2 006

Nomor : 440/445/PKM.KAWAL/010
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MERILIANA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MHD. AZHARIY DAULAY nrptt. 445.1.151
Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART.L.MANIK, AIPTU
NRP. 75010025 dengan suratnya tertanggal 25 Desember 2016 Nomor :
B/110/VER/XII/2016/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Empat Desember Dua
Ribu Enam Belas pukul Empat Belas Lewat Empat Puluh Lima Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : MERILIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : 07 November 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Alur Pekap RT.02 RW.01 Desa Malang Rapat
Kec. Gunung Kijang
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi dan saksi
selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Dwi Anung Pratiwi.S.Kep,
Missuriani. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar......................
b. Tangan Kiri : Terdapat luka pada bagian siku kiri dengan
ukuran ± 0,5x2,5 cm..........................................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Tidak ditemukan luka dan memar................................................
09. Anus : - Tidak ditemukan luka dan memar.................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Satu, Terdapat luka pada tangan sebelah kiri bagian siku kiri dengan ukuran ± 0,5x2,5
cm................................................................................................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 28 Desember 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr.MHD.AZHARIY DAULAY


NIP. 19810129 200904 2 003 NRPTT. 445.1.151
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 440/445/PKM.KAWAL/010
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MERILIANA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MHD. AZHARIY DAULAY nrptt. 445.1.151
Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART.L.MANIK, AIPTU
NRP. 75010025 dengan suratnya tertanggal 25 Desember 2016 Nomor :
B/110/VER/XII/2016/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Empat Desember Dua
Ribu Enam Belas pukul Empat Belas Lewat Empat Puluh Lima Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : MERILIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : 07 November 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Alur Pekap RT.02 RW.01 Desa Malang Rapat
Kec. Gunung Kijang
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi dan saksi
selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Dwi Anung Pratiwi.S.Kep,
Missuriani. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar......................
b. Tangan Kiri : Terdapat luka pada bagian siku kiri dengan
ukuran ± 0,5x2,5 cm..........................................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Tidak ditemukan luka dan memar................................................
09. Anus : - Tidak ditemukan luka dan memar.................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Satu, Terdapat luka pada tangan sebelah kiri bagian siku kiri dengan ukuran ± 0,5x2,5
cm................................................................................................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 28 Desember 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr.MHD.AZHARIY DAULAY


NIP. 19810129 200904 2 003 NRPTT. 445.1.151
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 440/445/PKM.KAWAL/009
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. SALMA PREZI ANASTASIA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT GUNUNG KIJANG KA SPK III HENRI
NASUTION, AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 74030587 dengan suratnya tertanggal
22 Desember 2016 Nomor : B/01/VER/XII/2016/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh
Dua Desember Dua Ribu Enam Belas pukul Satu Lewat Lima Puluh Lima Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut
adalah :

Nama : SALMA PREZI ANASTASIA


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Alamat : Perum Griaya Mawadah Blok B No.6 Kelurahan Kawal.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi dan saksi
selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Dwi Anung Pratiwi.S.Kep,
Missuriani. AMK
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar......................
b. Tangan Kiri : Terdapat luka lecet bagian lengan atas kiri sisi
depan dengan ukuran terpanjang ± 3 x 0,1 cm
dn ukuran terpendek ± 0,7 x 0,7 cm...................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Tidak ditemukan luka dan memar................................................
09. Anus : - Tidak ditemukan luka dan memar.................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Lima, Ditemukan luka lecet ditangan bagian lengan atas kiri sisi depan dengan ukuran
terpanjang ± 3 x 0,1 cm dn ukuran terpendek ± 0,7 x 0,7 cm......................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 22 Desember 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI UTAMI


NIP. 19810129 200904 2 003 NIP. 19820209 200904 2 006

Nomor : 440/445/PKM.KAWAL/008
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. TASYA NOVRIDA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. BENNI CIPTAWAN SITEPU Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT RESKRIM Selaku Penyidik ADI KUASA
TARIGAN, SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP 86082009 dengan suratnya tertanggal 21
November 2016 Nomor : VER/03/XI/2016/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Satu
November Dua Ribu Enam Belas pukul Sembilan Belas Lewat Empat Puluh Lima
Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan seorang korban yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : TASYA NOVRIDA


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Sri Bentan/ 16 November 2002
Umur : 14 Tahun
Agama : Islam
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Batu Raja RT.003 / RW.003 Kelurahan Ekang Anculai
Kecamatan Teluk Sebong, Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi dan saksi
selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD Puskesmas Kawal Irmadi, Elvira Meihadjri
Amd. Keb, Dian Fitri Harini, Amd. Keb
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................

06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
08. Alat Kelamin/ Vagina : - Ditemukan luka lecet kemerahan di bibir kemaluan bagian dalam
arah jam tujuh,.............................................................................
- Ditemukan robekan yang tidak teratur pada selaput dara............
09. Anus : - Tidak ditemukan luka dan memar.................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Belas Tahun, Ditemukan luka lecet kemerahan dibibir kemaluan bagian dalam arah jam tujuh,
Ditemukan robekan yang tidak teratur pada selaput dara..............................................................
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No. 08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal, 21 November 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. BENNI CIPTAWAN SITEPU


NIP. 19810129 200904 2 003

Nomor : 440/445/PKM.KAWAL/.............
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. VERONIKA KLAU DINA ENA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Muhammad Azhariy Daulay NRPTT : 445. 1.
151 dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN INSPEKTUR
POLISI SATU EDUART L. MANIK NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 08 Agustus
2016 Nomor : B/ 80/ VIII/ 2016/ Reskrim, maka pada tanggal Sembilan Agustus Dua Ribu
Enam Belas pukul Sebelas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan seorang
korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : VERONIKA KLAU DINA ENA


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang/ 23 Maret 1999
Umur : 17 Tahun
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pekerjaan : Tidak ada


Alamat : Kp. Tanjung Kapur RT 004/ RW 005 Kelurahan Kawal
Kecamatan Gunung Kijang

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi
dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas Kawal dr. Nurul Hidayah
Hasanah Farida, Rusmiati, SST, Sri Fahrina, SST.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan memar....................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan memar.....................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan memar.....................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan memar.....................

08. Alat Kelamin/ Vagina : - Ditemukan luka robekan lama pada selaput dara pada arah jam
lima, enam, tujuh, dan sembilan..................................................
09. Anus : - Tidak ditemukan luka dan memar...............................................

Pemeriksaan Kehamilan (USG) :


Telah dilakukan pemeriksaan USG dan didapati hasil :
1. Perkiraan usia kehamilan berkisar anatara dua puluh empat sampai dengan dua puluh
enam minggu ......................................................................................................................
2. Didapati denyut jantung janin.............................................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tujuh
Belas Tahun, terdapat luka robekan lama pada selaput dara pada arah jam lima, enam, tujuh,
dan sembilan, perkiraan usia kehamilan berkisar anatara dua puluh empat sampai dengan dua
puluh enam minggu, didapati denyut jantung janin. Demikian Visum Et Repertum ini di buat
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan kedokteran dan dengan mengingat sumpah


sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 10 Agustus 2016


an. Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
Kasubbag. Tata Usaha

Murnilawati, S. Kep dr. Muhammad Azhariy Daulay


NIP. 19790102 200604 2 026 NRPTT. 445. 1.151

Nomor : 800/ PKM. KAWAL/ VI/ 2016/ 005


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. KAMARUDIN Bin ABU BAKAR

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU EDUART L. MANIK NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal
09 Juni 2016 Nomor : B/ 51/ VI/ 2016/ Reskrim, maka pada tanggal Sepuluh Juni Dua
Ribu Enam Belas pukul Enam Belas Lewat Lima Belas Menit Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : KAMARUDIN Bin ABU BAKAR


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekan Baru, 01 Juli 1959
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan Tanjung Uban Km 39 Kang Boi RT 005/ RW 002
Desa Toapaya Utara Kecamatan Toapaya Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Brigadir RUDI HARIYANTO NRP.
84031101 dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
KARMIDA TARIGAN S. Kep, DWI ANUNG PRATIWI S. Kep, DHAHIKA EFFENDI Amd.
Keb.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Ditemukan luka lecet mengering diameter 1 x 0,3 cm..................
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................................................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.............................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam............................................
05. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan lebam.............................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam................
b. Tangan Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam...................
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Lima Puluh
Tujuh Tahun, pada dahi korban ditemukan luka lecet mengering diameter 1 x 0,3
cm..................
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 18 Juni 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI UTAMI


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2 006

Nomor : 800/ PKM. KAWAL/ VI/ 2016/ 006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. KAMARUDIN Bin ABU BAKAR

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU EDUART L. MANIK NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal
09 Juni 2016 Nomor : B/ 52/ VI/ 2016/ Reskrim, maka pada tanggal Sepuluh Juni Dua
Ribu Enam Belas pukul Enam Belas Lewat Lima Belas Menit Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SURYAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Batu, 01 Juli 1969
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Tanjung Uban Km 39 Kang Boi RT 005/ RW 002
Desa Toapaya Utara Kecamatan Toapaya Kabupaten Bintan.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Brigadir RUDI HARIYANTO NRP.
84031101 dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD UPTD. Puskesmas Kawal :
KARMIDA TARIGAN S. Kep, DWI ANUNG PRATIWI S. Kep, DHAHIKA EFFENDI Amd.
Keb.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Tidak ditemukan luka dan lebam......................
02. Leher : - Tidak ditemukan luka dan lebam..............................
03. Dada dan Payudara : - Tidak ditemukan luka dan lebam.................................
04. Perut : - Tidak ditemukan luka dan lebam................................
05. Badan Punggung : - Ditemukan memar berwarna biru keunguan diameter 6 x 4 cm,
bengkak (+), nyeri (+) bila bergerak dan disentuh, krepitasi (-),...........
hambatan gerak (+), kesan : perdangan jaringan..............................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam............
b. Tangan Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam.......................

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Tidak ditemukan luka dan lebam........
b. Kaki Kiri : - Tidak ditemukan luka dan lebam....................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Puluh Tujuh Tahun, Ditemukan memar berwarna biru keunguan diameter 6 x 4 cm, bengkak
(+), nyeri (+) bila bergerak dan disentuh, krepitasi (-), hambatan gerak (+), kesan : perdangan
jaringan
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 18 Juni 2016


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2 006

Nomor : 800/ PKM. KAWAL/ VI/ 2016/ ...........


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. PIASEH MAFIASEK Als DAENG

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Neni Tanjung NRPTT : 445.2.166 Dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN INSPEKTUR POLISI
SATU EDUART L. MANIK NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 28 Mei 2016
Nomor : B/ 44/ V/ 2016/ Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Mei Dua Ribu
Enam Belas pukul Sepuluh Lewat Empat Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : PIASEH Als MAFIASEK Als DAENG Bin KA TUTU


Jenis Kelamin : Laki-laki
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tempat/ Tanggal Lahir : Marek/ 01 Juli 1927


Umur : 89 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Masiran RT.07 RW.02 Desa Gunung Kijang
Kecamatan Gunung Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang ..................... dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Astini, S.Kep. Ns, Gusti Surya Dinata.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : -Kepala sebelah kiri bagian mata bawah dipilipis alis mata terdapat
luka robek dengan ukuran 1x1
cm.....................................................
-Dipipi sebelah kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 1x1
cm..........
-Di rahang telinga sebelah kiri bagian pipi bagian bawah terdapat
luka robek dengan ukuran 3 x 3 cm..................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan
lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Terdapat luka memar di bagian dada sebelah kiri P= 6 cm L= 1
cm...
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan
lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan
lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan
lebam..........................

b. Tangan Kiri : -Siku terdapat luka lecet pxl = 1 x ½


cm..............
-Siku terdapat luka lecet pxl = ½ x ½
cm.............
-Pada jari telunjuk bagian atas terdapat luka
lecet 1 x 1
cm................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan
lebam.........................
b. Kaki Kiri : Terdapat luka lecet dibagian lutut atas dengan
ukuran 2 x ½
cm..................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Delapan
Puluh Sembilan Tahun, Kepala sebelah kiri bagian mata bawah dipilipis alis mata terdapat
luka robek dengan ukuran 1x1 cm, Dipipi sebelah kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 1x1
cm, Di rahang telinga sebelah kiri bagian pipi bagian bawah terdapat luka robek dengan ukuran
3 x 3 cm, Terdapat luka memar di bagian dada sebelah kiri P= 6 cm L= 1 cm, Siku terdapat luka
lecet pxl = 1 x ½ cm, pxl = ½ x ½ cm, Pada jari telunjuk bagian atas terdapat luka lecet 1 x 1
cm, Terdapat luka lecet dibagian lutut atas dengan ukuran 2 x ½
cm..................................................
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 04 Juni 2016


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. NENI TANJUNG


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.2.166

Nomor : 800/ PKM. KAWAL/ IV/ 2016/ 003


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. NURUL QHOLIFAH

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Neni Tanjung NRPTT : 445.2.166 Dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN INSPEKTUR POLISI


SATU EDUART L. MANIK NRP 75010025 dengan suratnya tertanggal 20 April 2016
Nomor : B/ 29/ IV/ 2016/ Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh April Dua Ribu Enam
Belas pukul Dua Puluh Lewat Lima Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : NURUL QHOLIFAH Alias OLIF Binti SUPRIYADI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Malaysia/ 28 Agustus 1999
Umur : 16 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Jalan Wisata Bahari, Kp. Kawal Pantai RT 002/ RW 001
Kelurahan Kawal Kecamatan Gunung Kijang

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi
dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal dr. Eva Reza Umami,
Reni Novianti, AMK, dan Dian Prasetyaningrum.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak ditemukan luka dan lebam......................................................
02. Leher : Tidak ditemukan luka dan lebam......................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak ditemukan luka dan lebam......................................................
04. Perut : Tidak ditemukan luka dan lebam......................................................
05. Badan Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam......................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam......................
b. Tangan Kiri : Tidak ditemukan luka dan lebam......................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak ditemukan luka dan lebam......................
b. Kaki Kiri : Tidak ditemukan luka dan lebam......................

08. Alat Kelamin/ Vagina : - Ditemukan luka robekan lama diselaput dara .................................
- Ditemukan cairan putih kental.........................................................
09. Anus : Lubang anus berbentuk corong (Longgar/Tidak
ketat).......................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Enam
Belas Tahun, ditemukan robekan lama pada selaput dara dan cairan berwarna putih kental dan
lubang anus berbentuk corong (longgar/ tidak ketat).
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 21 April 2016


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. NENI TANJUNG


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.2.166

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ IV/ 2016/ 002


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. RETNO SRI W
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MHD. AZHARIY DAULAY NRPTT. 445.1.151
Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KA. SPK I JEFRIZAL AJUN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 75040246 dengan suratnya tertanggal 24 Maret 2016
Nomor : B/21/VER/III/2016/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Empat Maret
Tahun Dua Ribu Enam Belas pukul Lima Belas Lewat Tiga Puluh Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : RETNO SRI W


Tempat/Tgl.Lahir : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rawabangun RT.009 RW.003 Desa Toapaya Selatan Ke.
Toapaya Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang.............................dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Irmadi dan Dian Prastiyaningrum.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
b. Tangan Kiri : Terdapat luka memar di bagian bahu 26 cm
diatas siku sebelah kiri dengan
ukuran 12 cmx 9 cm berwarna biru
kekuningan.......................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
08. Alat Kelamin/Vagina : Tidak Ditemukan
Kelainan......................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Delapan, terdapat luka memar di bagian bahu 26 cm diatas siku kiri dengan ukuran
12 cm x 9 cm berwarna biru
kekuningan.................................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 09 April 2016


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. MHD. AZHARIY


DAULAY
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.1.151

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ IV / 2016/ 001

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Neni Tanjung NRPTT : 445.2.166 Dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM EDUART L. MANIK NRP
75010025 dengan suratnya tertanggal 26 Maret 2016 Nomor : B/ 16/ VER/ III/ 2016/
Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Maret Dua Ribu Enam Belas pukul
Delapan Belas Lewat Sepuluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : DIAJENG PICAUTARI


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Jl. Wisata Bahari, Kp. Beringin Kelurahan Kawal
Kecamatan Gunung Kijang, Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Bripda Shefira Destri Alya Pratiwi
dan saksi selama pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal dr. Eva Reza Umami,
Deborah Tampubolon, Am. Keb.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan


Lebam...........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................

08. Alat Kelamin/ Vagina : - Ditemukan luka robek lama disekeliling selaput dara kesan
robekan
lama.......................................................................................................
- Ditemukan kemerahan pada mulut kemaluan dan tampak luka
robek arah jam 3,5,8,11 dengan perdarahan sedikit, kesan
perlukaan kurang dari 24
jam..............................................................................................
09. Anus : Tidak ditemukan luka........................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Belas Tahun, ditemukan luka robek lama disekeliling selaput dara kesan robekan lama,
ditemukan kemerahan pada mulut kemaluan dan tampak luka robek arah jam 3, 5, 8, 11
dengan perdarahan sedikit, kesan perlukaan kurang dari 24
jam...........................................................................................
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 04 April 2016


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. NENI TANJUNG


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.2.166

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ XII / 2015/ 015

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
EDUART L. MANIK AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 75010025 dengan suratnya
tertanggal 28 Desember 2015 Nomor : B/ 131/ VER/ XII/ 2015/ RESKRIM, maka pada
tanggal Dua Puluh Delapan Desember Dua Ribu Lima Belas pukul Sepuluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : MARIA KEE


Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : - Trikora 3 Desa Teluk Bakau Kec. Gunung Kijang Kab. Bintan.
- Diamond Palace Blok C No. RT 003 RW.028 Kelurahan Belian
Kecamatan Batam Kota ( sesuai KTP).
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Brigadir Polisi Denri Sinaga dan
saksi selama pemeriksaan adalah Eka Wahyuni dan Said Muhammad Asfan Reginu.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Ditemukan luka lebam kemerahan di pipi kiri atas dengan
diameter 4,5 cm x 4 cm, berjarak 2 cm dari garis tengah
wajah.....................
- Ditemukan luka lecet dipipi kiri dengan ukuran ± 3 cm x 0,1
cm....
02. Dada : - Ditemukan jejas kemerahan dengan ukuran 3 cm x 0,5 cm
berjarak 7 cm dari bahu kanan dan 1 cm dari garis tengah
tubuh.................
03. Perut : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..................................................
04. Badan Punggung : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..................................................
05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak Ditemukan
Luka......................................... b. Tangan Kiri : - Ditemukan
jejas kemerahan dilipatan tangan
sebelah kiri dengan ukuran 2 cm x 0,3 cm..........
- Ditemukan jejas kemerahan diameter 2 cm x
3 cm, 1 cm x 2,5 cm, 1 cm x 1 cm pada
pergelangan....
tangan..............................................................

06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan


Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..........................................
KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur 30
Tahun , Ditemukan luka lebam kemerahan di pipi sebelah kiri bagian atas dengan ukuran
4,5 cm x 4 cm, berjarak 2 cm dari garis tengah wajah, ditemukan luka lecet dipipi sebelah kiri
dengan ukuran 3cm x 0,1 cm, ditemukan jejas kemerahan di bagian dada dengan ukuran 3
cm x 0,5 cm berjarak 7 cm dari bahu kanan dan 1 cm dari garis tengah tubuh, ditemukan
jejas kemerahan dilipatan tangan sebelah kiri dengan ukuran 2 cm x 0,3 cm, ditemukan
jejas kemerahan pada pergelangan tangan kiri dengan ukuran 2 cm x 3 cm, 1 cm x 2, cm, 1
cm x 1 cm........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 30 Desember


2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ XII / 2015/ 016

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
EDUART L. MANIK AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 75010025 dengan suratnya
tertanggal 28 Desember 2015 Nomor : B/ 130/ VER/ XII/ 2015/ RESKRIM, maka pada
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

tanggal Dua Puluh Delapan Desember Dua Ribu Lima Belas pukul Sepuluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : RITA AFIANI


Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gudang Minyak Gg. Batam RT.002 RW.001 Kel. Tanjung
Unggat Kec. Bukit Bestari Kota Tanjungpinang.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Brigadir Samsul Rizal dan saksi
selama pemeriksaan adalah Eka Wahyuni.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Ditemukan bengkak kebiruan di pipi sebelah kiri dengan
ukuran
6 cm x 7 cm, dengan jarak 8 cm dari garis tengah
wajah................
02. Dada : - Tidak Ditemukan Luka dan
lebam..................................................
03. Perut : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..................................................
04. Badan Punggung : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..................................................
05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Ditemukan luka lebam bengkak kebiruan di
lengan kanan dengan ukuran 6 cm x 3 cm
dengan jarak
4 cm dari
siku....................................................
b. Tangan Kiri : - Tidak Ditemukan
Luka..........................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : - Ditemukan bengkak lebam kebiruan dipaha
kanan dengan diameter 3 cm x 2 cm, dengan
jarak 12 cm
dari pangkal paha
kanan...................................
b. Kaki Kiri : - Ditemukan bengkak lebam kebiruan dipaha
kiri dengan diameter 3 cm x 2 cm, dengan
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

jarak 16 cm dari
lutut...........................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur 31
Tahun , Ditemukan bengkak kebiruan di pipi sebelah kiri dengan ukuran 6 cm x 7 cm
dengan jarak 8 cm dari garis tengah wajah, ditemukan luka lebam bengkak kebiruan di
lengan kanan dengan ukuran 6 cm x 3 cm dengan jarak 4 cm dari siku, ditemukan bengkak
lebam kebiruan di paha kanan dengan diameter 3 cm x 2 cm dengan jarak 12 cm dari
pangkal paha kanan, ditemukan bengkak lebam kebiruan di paha kiri dengan diameter 8 cm
x 5 cm dengan jarak 16 cm dari
lutut........................................................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 30 Desember


2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ XII/ 2015/ 014

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Muhammad Azhariy Daulay Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM AJUN INSPEKTUR POLISI
SATU NRP. 75010025 dengan suratnya tertanggal 15 Desember 2015 Nomor : B/ 124/
VER/ XII/ 2015/ Reskrim, maka pada tanggal Lima Belas Desember Dua Ribu Lima
Belas pukul Sembilan Lewat Tiga Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : KASIPAH
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Manunggal RT 001/ RW 005, Kelurahan Kawal Kecamatan
Gunung Kijang Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
dibawa oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang dan saksi selama pemeriksaan
adalah Eka Wahyuni, AMK dan Sri Mayang, S. Kep, Ns.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Terdapat luka lebam dipipi kiri atas berdiameter 3 cm x 3
cm.......... berjarak 1 cm dibawah sudut mata
kiri...........................................
- Terdapat luka lebam dipipi kanan bawah berdiameter 3,5 cm x 3
cm berjarak 2 cm dari sudut bibir
kanan..............................................
- Terdapat luka lebam diatas alis kanan berdiameter 3 cm x 2,5
cm berjarak 4 cm dari garis tengah
tubuh.............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

- Terdapat luka lebam diatas alis kiri berdiameter 2 cm x 2,5


cm....... berjarak 4 cm dari garis tengah
tubuh.............................................
- Terdapat luka lebam pada bibir atas berukuran 1,5 cm x 1 cm
berada tepat digaris tengah
tubuh.............................................................
02. Leher : - Terdapat jejas berwarna merah dibagian leher kanan
berukuran....
5 cm x 4,5 cm berjarak 4,5 cm dibawah telinga
kanan....................
03. Tangan : - Terdapat luka lebam pada punggung tangan berukuran 4 cm x 3
cm
04. Dada : - Tidak ditemukan luka dan
lebam...................................................

05. Perut : - Tidak ditemukan luka dan


lebam...................................................
06. Badan Punggung : - Tidak ditemukan luka dan
lebam...................................................
07. Kaki : - Tidak ditemukan luka dan
lebam...................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Puluh Delapan Tahun. Ditemukan luka lebam dipipi kiri atas dengan diameter 3 cm x 3 cm
berjarak 1 cm dibawah sudut mata kiri, ditemukan luka lebam dipipi kanan bawah
berdiameter 3,5 cm x 3 cm berjarak 2 cm dari sudut bibir kanan, ditemukan luka lebam
diatas alis kanan berdiameter 3 cm x 2,5 cm berjarak 4 cm dari garis tengah tubuh,
ditemukan luka lebam diatas alis kiri berdiameter 2 cm x 2,5 cm berjarak 4 cm dari garis
tengah tubuh, ditemukan luka lebam pada bibir atas berukuran 1,5 cm x 1 cm berada tepat
digaris tengah tubuh, ditemukan jejas berwarna merah dibagian leher kanan berukuran 5 cm
x 4,5 cm berjarak 4,5 cm dibawah telinga kanan.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 15 Desember 2015


Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. MUHAMMAD AZHARIY


DAULAY
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445. 1. 151

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ XI/ 2015/ 013

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT LANTAS U.b KANIT LAKA INSPEKTUR POLISI
SATU NRP. 66100294 dengan suratnya tertanggal 27 November 2015 Nomor : VER/
93/ XI/ 2015/ SATLANTAS, maka pada tanggal Dua Puluh Dua Dua Ribu Lima Belas
pukul Enam Lewa Lima Belas Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : HARY PURWANTO


Tempat/ Tgl. Lahir : Tanjungpinang, 15 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS Kabupaten Bintan
Alamat : Perumahan Kijang Kencana III No. 267, Kelurahan
Tanjungpinang Timur.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... jenazah tersebut datang
dibawa dengan menggunakan ambulance dalam keadaan meninggal dengan ciri-ciri badan
tinggi besar, kulit sawo matang, rambut cepak ± 1 cm berwarna hitam, tinggi badan ± 170
cm, berkumis tipis, jaket hitam, celana panjang jeans biru dan saksi selama pemeriksaan
adalah Gusti Surya Dinata, AMK, Irmadi, dan Dian Prastiyaningrum.

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Ditemukan luka lebam dan darah merembes pada kepala
bagian..... belakang dengan diameter 5 cm x 5 cm terletak 3
cm dari atas telinga
kiri.................................................................................................
- Ditemukan luka lecet didagu dengan diameter 2 cm x 1
cm...................
02. Dada : - Ditemukan jejas benturan dengan diameter 2 cm x 3,5 cm pada
dada.. sebelah kiri dengan bentuk tidak teratur terletak 20 cm
dari bahu kiri dan 2,5 cm dari garis tengah
tubuh...................................................
- Ditemukan jejas dan lecet dengan diameter 1,8 cm x 1 cm,
jejas......... kemerahan 2 cm x 0,2 cm terletak 37 cm dari bahu
kiri 16 cm dari.... garis tengah
tubuh..........................................................................
- Ditemukan jejas benturan pada dada sebelah kanan bagian
bawah...... dengan diameter 2,5 cm x 2 cm dan lecet terletak 28 cm
dari bahu...... kanan dan 17 cm dari garis tengah
bahu..........................................
03. Perut : - Ditemukan jejas dan lecet pada perut sebelah kiri dengan
diameter 7 cm x 1 cm, 1 cm x 1 cm, 1 cm x 0,5 cm, 1 cm x 0,3 cm
terletak
44 cm dari linea midht vikularis dan 6 cm dari garis tengah
tubuh....
- Ditemukan jejas kebiruan pada perut kiri bawah dengan
diameter...
2 cm x 3,5 cm terletak pada 33 cm dari bahu kiri dan 20 cm dari
garis tengah
tubuh..................................................................................
04. Badan Punggung : - Ditemukan luka memar Pada punggung bagian atas sebelah
kanan ± 4 cm x 1
cm.......................................................................................
- Ditemukan luka lecet di punggung bagian tengah sejajar dengan
tulang belakang multiple dengan ukuran ± 4 cm x 3 cm,
3 cm x 0,5 cm
- Ditemukan luka lecet pada punggung bagian tengah sebelah kiri
dengan ukuran ± 0,5 cm x 0,5 cm dan 0,5 cm x 0,5
cm.....................
05. Tangan : - Ditemukan luka lecet pada pergelangan tangan kiri 3
buah.............
1 cm x 1 cm, 1,5 cm x 1 cm, dan 0,5 cm x 1,5
cm.............................
- Ditemukan jejas merah kebiruan pada tangan kanan atas 4cm x
5 cm terletak 24 cm dari bahu
kanan........................................................
- Ditemukan luka lecet dipunggung tangan kanan 3 buah, 0,7 cm
x 0,2 cm, 0,5 cm x 0,5 cm, pada atas jari telunjuk tangan kanan
0,1 cm x 0,2
cm................................................................................................
...

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Tahun dengan ciri-ciri badan tinggi besar, kulit sawo matang, rambut cepak ± 1 cm
berwarna hitam, tinggi badan ± 170 cm, berkumis tipis, jaket hitam, celana panjang jeans
biru. Jenazah tersebut Death On Arrival ec. Suspect Cedera Kepala Berat.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal, 28 November


2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ IX/ 2015/ 012

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. NENI TANJUNG Dokter UPTD Puskesmas
Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN
RESORT BINTAN KASAT LANTAS U.B KANIT LAKA JUNAIDI INSPEKTUR POLISI SATU
NRP. 64100294 dengan suratnya tertanggal 15 September 2015 Nomor : Ver/ 75/ IX/
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

2015/ Satlantas, maka pada tanggal Lima Belas September Dua Ribu Lima Belas pukul
Sembilan Lewat Empat Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SAPRI. M.
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Batin Mhd. Ali Semelur RT. 002/ RW. 003 Desa Berakit
Kecamatan Teluk Sebong, Kabupaten Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register .................... jenazah tersebut datang
dibawa oleh supir UPTD Puskesmas Kawal dengan menggunakan ambulance dan saksi
selama pemeriksaan adalah dr. Muhammad Abdul Aziz, Sri Mayang, S. Kep, Ns, dan Gusti
Surya Dinata, AMK.

Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah

01. Kepala & Wajah : - Wajah mukanya penuh dengan darah, kedua telinga
mengeluarkan darah, dan kedua hidung berdarah, mulut
bagian dalam gusi atas tengah terdapat luka robek 1 cm dan
berdarah..............................
02. Badan : - Ditemukan luka lecet panjang 1,2 cm lebar 2,5 cm dari puting
susu kearah 11 cm, luka dari atas kebawah panjang 3 cm lebar
6 cm....... - Ditemukan luka lecet dengan dasar luka lecet
panjang 5 cm lebar 0,5 cm berada pada puting susu kanan
serong kesamping kanan...........
- Ditemukan luka lecet dengan dasar luka lecet panjang 4 cm
lebar 2 cm berada diputing susu kanan luka dari atas
kebawah......................... .
03. Anggota Gerak Atas : a. Ketiak sebelah kanan : - Ditemukan luka lecet panjang 9,5 cm
lebar 1 cm panjang dari ketiak kanan 9
cm, bagian tengah ketiak terdapat
luka robek (bolong) panjang 4 cm
lebar 4 cm............................
- Ditemukan luka lecet panjang 12 cm
lebar 2 cm dengan ketinggian dari
ketiak yang bergaris lurus panjang 6
cm lebar 3,5 cm...
b. Lengan kanan : - Terdapat fraktur terbuka medial radius
ulna
dextra.......................................................
- Terdapat fraktur humerus 1/3
proxsimal
dextra........................................................
c. Tangan kanan : - Terdapat luka terbuka (fraktur) dengan
dasar jaringan daging dan otot panjang 10
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

cm lebar 14
cm...........................................................
- Terdapat luka lecet dijari tangan digiti
2,3, dan 4 disebelah
kanan..........................................
04. Anggota Gerak Bawah : a. Paha kanan : - Terdapat luka robek pada permukaan otot
panjang 40 cm lebar 32
cm..............................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki - laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Empat
Tahun ..........................................................................................................................,
a.Wajah mukanya penuh dengan darah, kedua telinga mengeluarkan darah, dan kedua
hidung berdarah, mulut bagian dalam gusi atas tengah terdapat luka robek 1 cm dan
berdarah...........
b. badan ditemukan luka lecet panjang 1,2 cm lebar 2,5 cm dari puting susu kearah 11 cm,
luka dari atas kebawah panjang 3 cm lebar 6 cm, Ditemukan luka lecet dengan dasar luka
lecet panjang 5 cm lebar 0,5 cm berada pada puting susu kanan serong kesamping kanan
Ditemukan luka lecet dengan dasar luka lecet panjang 4 cm lebar 2 cm berada diputing
susu kanan luka dari atas
kebawah.................................................................................................................
c. Ketiak sebelah kanan Ditemukan luka lecet panjang 9,5 cm lebar 1 cm panjang dari ketiak
kanan 9 cm, bagian tengah ketiak terdapat luka robek (bolong) panjang 4 cm lebar 4 cm,
Ditemukan luka lecet panjang 12 cm lebar 2 cm dengan ketinggian dari ketiak yang
bergaris lurus panjang 6 cm lebar 3,5
cm.............................................................................................
d. Lengan kanan terdapat fraktur terbuka medial radius ulna dextra, Terdapat fraktur
humerus 1/3 proxsimal
dextra.................................................................................................................
e. Tangan kanan terdapat luka terbuka (fraktur) dengan dasar jaringan daging dan otot
panjang 10 cm lebar 14 cm, terdapat luka lecet dijari tangan digiti 2,3, dan 4 disebelah
kanan.................
f. Anggota Gerak Bawah terdapat luka robek pada permukaan otot panjang 40 cm lebar 32
cm...

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 30 September


2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. NENI TANJUNG


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445. 2. 166

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ XI / 2015/ 930

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. BENI CIPTAWAN SITEPU Dokter UPTD
Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO INSPEKTUR
POLISI DUA NRP. 67030277 dengan suratnya tertanggal 07 September 2015 Nomor :
B/ 100/ VER/ IX/ 2015/ RESKRIM, maka pada tanggal Tujuh September Dua Ribu
Lima Belas pukul Sembilan Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SERSANDA BANGAS OKTAVIO


Tempat/ Tgl. Lahir : Tanjungpinang, 14 Okt 2001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Gatot Subroto gg.Putri Gunung No.71 RT.001 RW.001
Tanjungpinang.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang Brigadir Rudy Harianto dan saksi
selama pemeriksaan adalah Missuriani, Evi Jutina.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - ditemukan luka memar Pada bagian kelopak mata kanan dan
kantung mata kanan dengan ukuran 3 cm x 1
cm........................................
- Ditemukan luka memar dan abrasi di bibir bagian bawah
dibawah dengan ukuran ± 1 cm x 0,2
cm....................................................
- Ditemukan luka lecet dan lebam dibelakang telinga kiri ± 5 x 1,5
cm..
02. Dada : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Badan Punggung : - Ditemukan luka memar Pada punggung bagian atas sebelah
kanan ± 4 cm x 1
cm.......................................................................................
- Ditemukan luka lecet di punggung bagian tengah sejajar dengan
tulang belakang multiple dengan ukuran ± 4 cm x 3 cm,
3 cm x 0,5 cm
- Ditemukan luka lecet pada punggung bagian tengah sebelah kiri
dengan ukuran ± 0,5 cm x 0,5 cm dan 0,5 cm x 0,5
cm.....................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan


Luka.............................................. b. Tangan Kiri : Tidak
Ditemukan Luka..............................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki - laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur 14
Tahun , ditemukan luka memar Pada bagian kelopak mata kanan dan kantung mata kanan
dengan ukuran 3 cm x 1 cm, Ditemukan luka memar dan abrasi di bibir bagian bawah
dibawah dengan ukuran ± 1 cm x 0,2 cm, Ditemukan luka lecet dan lebam dibelakang
telinga kiri ± 5 x 1,5 cm, Ditemukan luka memar Pada punggung bagian atas sebelah kanan ±
4 cm x 1 cm, Ditemukan luka lecet di punggung bagian tengah sejajar dengan tulang
belakang multiple dengan ukuran ± 4 cm x 3 cm, 3 cm x 0,5 cm, Ditemukan luka lecet pada
punggung bagian tengah sebelah kiri dengan ukuran ± 0,5 cm x 0,5 cm dan 0,5 cm x 0,5
cm................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU No.08 Tahun 1981 Tentang
Hukum Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 08 September


2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. NENI TANJUNG


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445. 2. 166

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ VIII/ 2015 / 0009

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MUHAMMAD AZHARIY DAULAY Dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT LANTAS U.B KANIT LAKA JUNAIDI INSPEKTUR
SATU POLISI NRP. 64100294 dengan suratnya tertanggal 21 Juli 2015 Nomor :
Ver/60/ VII/ 2015/ Satlantas, maka pada tanggal Dua Puluh Satu Juli Dua Ribu Lima
Belas pukul Tiga Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan Pemeriksaan Jenazah yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : PANGERAN HIDAYAT SAGALA


Tempat/ Tgl.Lahir : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karywan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kampung Bugis RT 002 RW 001 Kelurahan Kampung Bugis
Kota Tanjungpinang.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register..................Jenazah tersebut datang diantar


oleh warga Desa Malang Rapat dengan menggunakan mobil pick up ke Puskesmas Kawal,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dan saksi selama pemeriksaan adalah dr. Ipah Septriani, Dian Fitri Harini, A.Md. Keb, dan
Evi Junita Manurung, AMK.

HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH


1. Jenazah menggunakan kaos berwarna abu – abu lengan hitam, mengunakan jam tangan
berwarna hitam, celana jeans berwarna biru, datang dalam keadaan sudah meninggal.
2. Didapati luka robek yang tidak beraturan pada hampir seluruh wajah disertai dengan
bekuan darah hampir pada seluruh bagian wajah.
3. Ditemukan retakan tulang dahi hingga tepi hidung dan pipi kanan.
4. Tidak ditemukan luka pada anggota tubuh lainnya.

KESIMPULAN
Penyebab kematian diperkirakan akibat benturan pada kepala.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 18 Agustus 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. MUHAMMAD AZHARIY


DAULAY
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.1.151

VISUM ET REPERTUM
NO : 800/ VET/ VIII/ 2015 / 0010

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MUHAMMAD AZHARIY DAULAY Dokter
UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA
KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT LANTAS U.B KANIT LAKA JUNAIDI INSPEKTUR
SATU POLISI NRP. 64100294 dengan suratnya tertanggal 21 Juli 2015 Nomor :
Ver/60/ VII/ 2015/ Satlantas, maka pada tanggal Dua Puluh Satu Juli Dua Ribu Lima
Belas pukul Tiga Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan pemeriksaan yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : AYSAH
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ikut Orang Tua/ Mahasiswi
Alamat : Kp. Bukit No.8 Kelurahan Bukit Cermin Tanjungpinang.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang............................. dan saksi selama
pemeriksaan adalah dr. Neni Tanjung, Missuriani, AMK dan Evi Junita Manurung, AMK.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : -Ditemukan luka memar kebiruan pada bagian dahi sebelah kiri
dengan ukuran 4 x 2
cm.....................................................................................
- Ditemukan luka lecet pada bagian dagu dengan ukuran 1 cm x
1 cm..
02. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Ditemukan luka lecet dipergelangan
tangan.............
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Delapan Belas Tahun , ditemukan luka memar kebiruan pada bagian dahi sebelah kiri
dengan ukuran 4 x 2 cm, Ditemukan luka lecet pada bagian dagu dengan ukuran 1 cm x 1
cm, Ditemukan luka lecet dipergelangan tangan sebelah kanan.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 18 Agustus 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. MUHAMMAD AZHARIY


DAULAY
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.1.151

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /XI/ 2014 / 008
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Boby Dokter UPT Puskesmas Kawal
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP.
67030277 dengan suratnya tertanggal 30 Oktober 2014 Nomor : B/ 132/ VER/ X/
2014/ Reskrim, maka pada tanggal Tiga Puluh Oktober Dua Ribu Empat Belas pukul
Sebelas Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan
seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Naomy Nila Sembiring


Tempat/ Tgl.Lahir : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Alamat : Kp. Binawarga RT 002/ RW 002 Kelurahan Pinang Kencana
Kecamatan Tanjungpinang Timur

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register..................korban tersebut datang diantar


oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, BRIPTU ROCKY AGUNG P dan saksi
selama pemeriksaan adalah Karmida,S.Kep dan Eka Wahyuni.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Dahi sebelah kanan tampak kemerahan dengan
ukuran
3 x 0,5
cm...................................................................................
- Bibir bawah tampak luka lecet dengan ukuran 0,5 x 0,5
cm........
- Dagu sebelah kiri tampak kemerahan dengan ukuran
1,5 x
0,2
cm.........................................................................................
- Daun telinga sebelah kanan tampak luka lecet dengan
ukuran
0,5 x 0,1
cm................................................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan
Luka .................................................................
03. Dada : Dada depan bagian atas tampak kemerahan dengan
ukuran 2,5 x 0,5
cm..........................................................................................
04. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam................................................
05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tampak kemerahan dengan ukuran
14,5 x 0,9
cm.......................................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka...................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka ..................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka...................................
07. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan............................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Empat Tahun. Ditemukan Dahi sebelah kanan tampak kemerahan dengan ukuran
3 x 0,5 cm, Bibir bawah tampak luka lecet dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, Dagu sebelah kiri
tampak kemerahan dengan ukuran 1,5 x 0,2 cm, Daun telinga sebelah kanan tampak luka
lecet dengan ukuran 0,5 x 0,1 cm, Dada depan bagian atas tampak kemerahan dengan
ukuran 2,5 x 0,5 cm. Tangan kanan tampak kemerahan dengan ukuran 14,5 x 0,9 cm.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 3 November


2014
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. BOBY


NIP. 19810129 200904 1 003

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VI/ 2015/ 007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. ERIKA NATALLIA SIMANULLANG
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Feby Wardhani Utami NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP.67030277 dengan suratnya tertanggal 28 Mei
2015 Nomor : B/44/VER/V/2015/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan
Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas pukul Tujuh Belas Lewat Lima Menit Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : ERIKA NATALLIA SIMANULLANG


Tempat/Tgl.Lahir : Kijang, 11 Desember 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Raya Tanjung Uban KM.26 RT.002 RW.001 Kel. Kawal
Toapaya Asri Kec. Toapaya Kab. Gunung Kijang.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang.............................dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal EVI JUNITA MANURUNG,AMK, DIAN
PRASTIYANINGRUM.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
08. Alat Kelamin/Vagina : - Ditemukan robekan Hymen / Selaput Dara pada jam 2 s/d jam
5 disebabkan benda
tumpul....................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

- Ditemukan Sekret (Lendir) pada liang Vagina, berbau anyir dan


amis, berwarna kelabu
kekuningan.................................................................
09. Anus : - Ditemukan Ruam
Kemerahan ...............................................................
- Ditemukan Kotoran
Kecoklatan.............................................................
- Ditemukan bercak darah pada lipatan
belakang....................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Empat Tahun ,Ditemukan robekan Hymen / Selaput Dara pada jam 2 s/d jam 5 disebabkan
benda tumpul,ditemukan Sekret (Lendir) pada liang Vagina, berbau anyir dan amis, berwarna
kelabu kekuningan, Ditemukan Ruam Kemerahan, ditemukan Kotoran Kecoklatan di bagian
anus, ditemukan bercak darah pada lipatan bokong.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 01 Juni 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ IV/ 2015/ 008


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. ALDA GIZIA PUTRI

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Feby Wardhani Utami NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP.67030277 dengan suratnya tertanggal 28 Mei
2015 Nomor : B/43/VER/V/2015/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan
Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas pukul Delapan Lewat Dua Puluh Dua Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : ALDA GIZIA PUTRI


Tempat/Tgl.Lahir : Kebumen, 10 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kebun batu RT.003 RW/005 Kel.Kawal Kec. Gunung Kijang Kab.
Bintan

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang.............................dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal dr. NENI TANJUNG.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan


Lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
08. Alat Kelamin/Vagina : - Ditemukan robekan total pada Hymen / Selaput
Dara.........................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Enam
Belas Tahun, Ditemukan robekan total pada Hymen/ Selaput Dara
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 01 Juni 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006

Nomor : 800/ PKM.KAWAL/ VI/ 2015/ 007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. PUTRI AYUNI

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. MHD. AZHARIY DAULAY NRPTT.
445.1.151Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO
INPEKTUR POLISI DUA NRP. 67030277 dengan suratnya tertanggal 26 April 2015
Nomor : B/ 22 /VER/IV/2015/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Bulan
April Dua Ribu Lima Belas pukul Enam Belas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : PUTRI AYUNI


Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sidomukti No. 22B RT/001 RW.001 Tanjungpinang
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang.............................dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Dwi Kurniati R.A.Md.Keb, RENI
NOVIANTI,AMK, DIAN FITRI HARINI.
A.Md.Keb...................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar

01. Kepala
a. Wajah : Tidak Ditemukan
Luka .......................................................
b. Mata : Pupil
Isokor.........................................................................
c. Hidung : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
d. Mulut : Ditemukan Luka Lecet pada bibir bawah 1 cm dari
sudut bibir sebelah kiri dengan ukuran 1
cm................................
e. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
f. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
g. Telinga : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
02. Leher : Tidak terdapat bekas
cekikan............................................
03. Dada : Tidak ditemukan luka lecet dan tanda kekerasan
lainnya.....
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka.........................................
.................
05. Pungkung : Tidak Ditemukan Luka......................................
....................
06. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : Ditemukan luka memar berwarna biru keunguan
dengan ukuran 1 cm x ½ cm sekitar 14 cm
diatas lipatan siku lengan sebelah
kanan.........................................................
b. Kiri : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
b. Kiri : Tidak Ditemukan
Luka........................................................

08. Alat Kelamin : - Ditemukan luka lecet diantara bibir kemaluan


dengan lubang anus dengan ukuran 1 cm x 1
cm........................
- Ditemukan luka memar pada bibir kemaluan
sebelah kanan dengan ukuran 1 cm x 1
cm.................................
- Tidak ditemukan robekan pada selaput
dara....................
- Tidak ditemukan
sperma................................................

KESIMPULAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Delapan Belas Tahun, ditemukan luka lecet pada bibir bawah 1 cm dari sudut bibir sebelah
kiri dengan ukuran 1 cm, ditemukan luka memar berwarna biru keunguan dengan ukuran
1 cm x ½ cm sekitar 14 cm diatas lipatan siku lengan sebelah kanan pada daerah kemaluan,
a. ditemukan luka lecet diantara bibir kemaluan dengan lubang anus dengan ukuran 1 cm x
1 cm, b. Ditemukan luka memar pada bibir kemaluan sebelah kanan dengan ukuran 1 cm x
1 cm, c. Tidak ditemukan robekan pada selaput dara, d. Tidak ditemukan
sperma.......................................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kawal, 02 Mei 2015


Mengetahui, Dokter
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. MHD. AZHARIY


DAULAY
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445. 1. 151
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ IV/ 2015/ 007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. PRAMAISHELIA DONAVAN ADIYANTO

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Feby Wardhani Utami NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KA SPK III HERI
NASUTION AJUN INSPEKTUR DUA POLISI NRP.74030587 dengan suratnya tertanggal
29 Maret 2015 Nomor : B/ /VER/III/2015/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh
Sembilan Bulan Maret Dua Ribu Lima Belas pukul Sepuluh Lewat Lima Puluh Tiga
Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : PRAMAISHELIA DONAVAN ADIYANTO


Tempat/Tgl.Lahir : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rawa Bangun Gg.Mangga III No.68 RT.10 RW.03 Desa
Toapaya Selatan Kab.Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang.............................dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Missuriani,AMK, Lisa Marinda Rahmawati.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Rahim Teraba pada 2 Jari di atas tulang
kemaluan.................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka .............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
08. Alat Kelamin : - Ditemukan robekan Hymen / Selaput Dara pada jam
5,6,7,8, ..............

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tujuh
Belas Tahun Terdapat Rahim Teraba pada 2 Jari di atas tulang kemaluan, ditemukan
robekan Hymen / Selaput Dara pada jam
5,6,7,8,.........................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal, 04 April 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2
006

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ III/ 2015/ 006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. LILIS ROHIMAH

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. A.ARI IRFANDI AKIL NIP. 19851030
201412 1 001 Dokter UPTD Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP.67030277 dengan suratnya tertanggal 09
Maret 2015 Nomor : B/08/VER/III/2015/Reskrim, maka pada tanggal Sembilan Bulan
Maret Dua Ribu Lima Belas pukul Dua Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : LILIS ROHIMAH


Tempat/Tgl.Lahir : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Mantrus KM.18 RT.13 RW.04 Kec. Toapaya Selatan Kab.
Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, ................................ dan saksi
selama pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Karmida Tarigan,S.Kep, IRMADI.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah :- Ditemukan luka lebam didahi sebelah kiri dengan ukuran 3 cm x
2 cm arah tegak
lurus................................................................................
- Ditemukan luka lebam diatas alis mata sebelah kiri dengan
ukuran 2cm x 2
cm...............................................................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan


Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.......................
b. Tangan Kiri : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.......................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................
08. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................

ESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Lima. Ditemukan luka lebam didahi sebelah kiri dengan ukuran 3 cm x 2 cm arah
tegak lurus, Ditemukan luka lebam diatas alis mata sebelah kiri dengan ukuran 2cm x 2
cm..............

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 09 Maret 2015


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. A.ARI IRFANDI


AKIL
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19851030 201412 1
001

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ II/ 2015/ 005


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. JUSTINA SEPA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DANNI MAHENDRA NIP. 19850220 201411
1 001 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO
INSPEKTUR POLISI DUA NRP.67030277 dengan suratnya tertanggal 26 Februari 2015
Nomor : B/04/VER/II/2015/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Bulan
Februari Dua Ribu Lima Belas pukul Delapan Lewat Lima Menit Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : JUSTINA SEPA


Tempat/Tgl.Lahir : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


Agama : Khatolik
Alamat : Kp. Pemukiman Desa Malang Rapat Kec. Gunung Kijang Kab.
Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan, ................................ dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Herlin Primadona, AMK. Sarinah AMK,
Dwi Kurniati R.A.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Ditemukan bengkak didahi bagian tengah dengan ukuran 3,5 cm
diatas alis mata dengan ukuran 2,5 cm x 3
cm..................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.......................
b. Tangan Kiri : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.......................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................
08. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................

ESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Empat Puluh Tujuh Tahun. Ditemukan bengkak didahi bagian tengah dengan ukuran 3,5
cm diatas alis mata dengan ukuran 2,5 cm x 3
cm.........................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 26 Februari


2015
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. DANNI MAHENDRA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP.19850220 201411 1
001
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /I/ 2015 / 0001

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. BOBY Dokter UPT Puskesmas Kawal
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT
BINTAN KASAT LANTAS DANDUNG PUTUT WIBOWO, SH, SIK AJUN KOMISARIS
POLISI NRP. 79031390 dengan suratnya tertanggal 08 Januari 2015 Nomor : Ver/01/
I/ 2015/ Satlantas, maka pada tanggal Enam Bulan Januari Dua Ribu Lima Belas
pukul Tiga Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan Jenazah yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SUDIANTO
Tempat/ Tgl.Lahir : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karywan Swasta
Agama : Budha
Alamat : Kp. Kawal Pantai RT.004 RW.001 Kel.Kawal Kec. Gunung Kijang

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register..................Jenazah tersebut datang diantar


oleh petugas Puskesmas Kawal Heri Hariyanto, dan saksi selama pemeriksaan adalah
Irmadi, Sarinah, AMK, Bunga Purwati, SST.
HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH
1. Keadaan Jenazah : Jenazah terletak di atas Meja Periksa, memakai kaus berkerah
warna abu-abu, memakai Celana jeans panjang warna biru,
memakai Tali pinggang berwarna hitam, memakai celana dalam
berwarna coklat..............
2. Sikap Jenazah : Terlentang, Muka menghadap ke atas di meja
Periksa.............................
3. Kaku Jenazah : Tidak terdapat Kaku
Jenazah ................................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada...............................................................................................
05. Kepala :
a. Rambut : Hitam Lurus
Pendek...........................................................
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Ditemukan luka robek di bagian kepala sebelah
kanan dengan ukuran 7 cm x 0,5
cm.............................................
c. Dahi : Ditemukan Luka terbuka sebelah kanan dengan
ukuran 10 cm x 10 cm dan tampak jaringan
otak.............................
06. Wajah :
d. Mata Kanan : Ditemukan luka terbuka dengan ukuran 10 cm x 10
cm, mata kanan masuk ke dalam rongga
muk.............................
e. Mata Kiri : Mata agak terbuka dan ditemukan luka robek
berukuran 3 cm x 0,3 cm di pelipis
bawah..............................................
f. Hidung : Tidak Terdapat
Luka...........................................................
g. Mulut : Tampak gigi yang tidak
beraturan.......................................
h. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
i. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
j. Telinga : Ditemukan darah mengalir dari telinga sebelah
Kiri...........
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

07. Leher : Tidak Ditemukan


Luka......................................................
08. Dada : Terdapat luka memar di bagian tengah dada dan
payudara sebelah
kiri........................................................................
09. Perut : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
10. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan..................................................
11. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : - Ditemukan Luka robek di jari telunjuk dengan
ukuran 2 cm x 0,3
cm........................................................................
b. Kiri : - Ditemukan Memar di bagian lengan bagian
atas............
12. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan :- Ditemukan memar di bagian tungkai bawah dengan
ukuran 2 cm x 0,1 cm......................

b. Kiri : - Ditemukan memar di bagian tungkai bawah


dengan ukuran 1,5 cm x 0,1 cm

13. Punggung : Tidak Ditemukan


Luka............................................................................
14. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................................
15. Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran........................................................................

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Tujuh Tahun. Pada pemeriksaan Luar Jenazah ditemukan luka robek di bagian
belakang kepala sebelah kanan dengan ukuran 7 cm x 0,5 cm, ditemukan Luka terbuka di
dahi sebelah kanan dengan ukuran 10 cm x 10 cm dan tampak jaringan otak, ditemukan
luka terbuka di bagian mata sebelah kanan dengan ukuran 10 cm x 10 cm dengan mata
kanan masuk ke dalam rongga, mata sebelah kiri agak terbuka dan ditemukan luka robek
berukuran 3 cm x 0,3 cm di pelipis bawah, ditemukan darah mengalir dari telinga sebelah
Kiri, terdapat luka memar di bagian tengah dada dan payudara sebelah kiri, ditemukan luka
robek di jari telunjuk dengan ukuran 2 cm x 0,3 cm, ditemukan memar di bagian lengan atas
sebelah kiri, ditemukan memar di bagian tungkai bawah sebelah kanan dengan ukuran 2 cm
x 0,1 cm, ditemukan memar di bagian tungkai bawah sebelah kiri dengan ukuran 1,5 cm x
0,1 cm,

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kawal, 09 Januari 2015

Dokter
Yang memeriksa,

dr. BOBY
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ II/ 2015/ 004


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MULYANI

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904 2 006 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP 67030277 dengan suratnya tertanggal 12
Februari 2015 Nomor : B/06/VER/II/2015 Reskrim, maka pada tanggal Sebelas Bulan
Februari Dua Ribu Lima Belas pukul Tujuh Belas Lewat Dua Puluh Menit Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : MULYANI
Tempat/Tgl.Lahir : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Masiran RT.007 RW.002 Desa Gunung Kijang Kec. Gunung
Kijang

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan, ................................ dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal .....................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan


Lebam..........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan Lebam, struma (+) pembengkakan
kelenjar
thyroid...........................................................
03. Dada dan Payudara : Ditemukan bengkak pada payudara sebelah kanan atas dengan
ukuran 10 m x 7 cm dan ditemukan nyeri tekan dada sebelah
kanan bagian atas setentang dengan tulang dada
atas..................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Pinggul : Ditemukan luka lecet mengering bagian atas pinggul sebelah
kanan
dengan ukuran 5 cm x 3
cm ...................................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.......................
b. Tangan Kiri : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam......................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Ditemukan jejas lebam pada betis sebelah
kanan bagian dalam dengan ukuran
5,5 cm x 4 cm............
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................
08. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.........................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Empat Puluh Sembilan Tahun. Ditemukan bengkak pada payudara sebelah kanan atas
dengan ukuran 10 m x 7 cm, Ditemukan nyeri tekan dada sebelah kanan bagian atas
setentang dengan tulang dada atas, Ditemukan luka lecet bagian atas pinggul sebelah kanan
dengan ukuran 5 cm x 3 cm,Ditemukan jejas lebam pada betis sebelah kanan bagian dalam
dengan ukuran 5,5 cm x 4 cm............................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 13 Februari


2015
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI


UTAMI
NIP. 19810129 200904 1 003 NIP.19820209 200904 2
006

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ II/ 2015/ 003


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MURNI SARTINA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. A.ARI IRFANDI AKIL NIP. 19851030
201412 1 001 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM
PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP 67030277 dengan suratnya tertanggal 09
Februari 2015 Nomor : B/02/VER/II/2015 Reskrim, maka pada tanggal Sembilan
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Bulan Februari Dua Ribu Lima Belas pukul Dua Puluh Satu Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : MURNI SARTUNA


Tempat/Tgl.Lahir : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Teluk Dalam Desa Malang Rapat Kec. Gunung Kijang Kab.
Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ...................... korban tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Resort Bintan, ................................ dan saksi selama
pemeriksaan Petugas UGD Puskesmas kawal Dwi Anung Pratiwi,S.Kep, Dwi Kurniati R.A,
Eka Wahyuni

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
02. Leher : Ditemukan lebam di sebelah kiri bagian belakang memanjang
dari belakang telinga hingga pundak kiri dengan ukuran 7 cm x
1,5 cm........
03. Dada dan Payudara : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.........................................................
04. Perut : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam..........................................................
05. Badan Punggung : Ditemukan lebam di pundak kiri dengan ukuran 2cm x
2cm..................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : - Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam......................
b. Tangan Kiri : - Ditemukan luka lecet dan gores dengan
ukuran 1,5 cm x 0,5 cm di bagian
pergelangan lengan kiri
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...................
08. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam.........................................................

ESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Satu Tahun. Ditemukan lebam di leher sebelah kiri bagian belakang memanjang dari
belakang telinga hingga pundak kiri dengan ukuran 7 cm x 1,5 cm, Ditemukan lebam di
pundak kiri dengan ukuran 2cm x 2cm, Ditemukan luka lecet dan gores dengan ukuran 1,5
cm x 0,5 cm di bagian pergelangan lengan
kiri.........................................................................................................................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 12 Februari


2015
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. A. ARI IRFANDI


AKIL
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

NIP. 19810129 200904 1 003 NIP.19851030 201412 1


001

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /XI/ 2014 / 008

PRO JUSTITIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. Boby Dokter UPT Puskesmas Kawal
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO INSPEKTUR POLISI DUA NRP.
67030277 dengan suratnya tertanggal 30 Oktober 2014 Nomor : B/ 132/ VER/ X/
2014/ Reskrim, maka pada tanggal Tiga Puluh Oktober Dua Ribu Empat Belas pukul
Sebelas Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan
seorang korban yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Naomy Nila Sembiring


Tempat/ Tgl.Lahir : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Alamat : Kp. Binawarga RT 002/ RW 002 Kelurahan Pinang Kencana
Kecamatan Tanjungpinang Timur

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register..................korban tersebut datang diantar


oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, BRIPTU ROCKY AGUNG P dan saksi
selama pemeriksaan adalah Karmida,S.Kep dan Eka Wahyuni.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : - Dahi sebelah kanan tampak kemerahan dengan
ukuran
3 x 0,5
cm...................................................................................
- Bibir bawah tampak luka lecet dengan ukuran 0,5 x 0,5
cm.......
- Dagu sebelah kiri tampak kemerahan dengan ukuran
1,5 x
0,2
cm.........................................................................................
- Daun telinga sebelah kanan tampak luka lecet dengan
ukuran
0,5 x 0,1
cm................................................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan
Luka .................................................................
03. Dada : Dada depan bagian atas tampak kemerahan dengan
ukuran 2,5 x 0,5
cm....................................................................................
04. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tampak kemerahan dengan ukuran
14,5 x 0,9
cm.......................................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka...................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka ..................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka...................................
07. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan............................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh Empat Tahun. Ditemukan Dahi sebelah kanan tampak kemerahan dengan ukuran
3 x 0,5 cm, Bibir bawah tampak luka lecet dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, Dagu sebelah kiri
tampak kemerahan dengan ukuran 1,5 x 0,2 cm, Daun telinga sebelah kanan tampak luka
lecet dengan ukuran 0,5 x 0,1 cm, Dada depan bagian atas tampak kemerahan dengan
ukuran 2,5 x 0,5 cm. Tangan kanan tampak kemerahan dengan ukuran 14,5 x 0,9 cm.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 3 November


2014
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. BOBY


NIP. 19810129 200904 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /X/ 2014 / 007

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DEDE ISMAIL SYAHPUTRA NRPTT :
800.1.102 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO
INSPEKTUR POLISI DUA NRP. 67030277 dengan suratnya tertanggal 27 Oktober 2014
Nomor : B/10/VER/X/2014/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Oktober
Dua Ribu Empat Belas pukul Tujuh Belas Lewat Empat Puluh Menit Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan Jenazah yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : FITRI KURNIATI


Tempat/ Tgl.Lahir : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sakera RT.002 RW.002 Kel. Tanjung Uban Utara Kec. Bintan
Utara Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register..................Jenazah tersebut datang diantar


oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, BRIPTU ROCKY AGUNG P dan saksi
selama pemeriksaan adalah Irmadi, Lisa Marinda Rahmawati,AM.Keb dan Ibu Korban.
HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH
4. Keadaan Jenazah : Jenazah terletak di atas Meja Periksa, pakaian jenazah dalam
keadaan basah. Memakai Baju warna hitam dan putih motif kotak-
kotak, baju kaus dalam warna hitam motif bintik-bintik bulat,
memakai bra warna hitam motif bintik-bintik bulat putih, memakai
Celana jeans Pendek warna biru, memakai celana dalam warna
pink/merah jambu......................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

5. Sikap Jenazah : Terlentang, Muka menghadap keatas dimeja


Periksa.................................
6. 03. Kaku Jenazah : Tidak terdapat Kaku
Jenazah ..................................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada..................................................................................................
05. Kepala :
a. Rambut : Hitam Lurus
Panjang...........................................................
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
c. Dahi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
d. Mata Kanan : Tidak ditemukan Luka,kelopak mata agak
terbuka..............
e. Mata Kiri : Tidak ditemukan Luka,kelopak mata agak
terbuka..............
f. Hidung : Tidak Terdapat
Luka.............................................................
g. Mulut : Keluar sisa makanan dari mulut
Jenazah..............................
h. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka.........................................................
i. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
j. Telinga : Tidak Ditemukan Luka dari Telinga Kiri dan
Kanan..............
07. Leher : Tidak Ditemukan
Luka......................................................
08. Dada : Tidak Ditemukan
Luka.........................................................
09. Perut : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
10. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan....................................................

11. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : - Lengan Atas Tidak Ditemukan


Luka.................................
- Lengan Bawah Tidak Ditemukan
Luka...............................
b. Kiri : - Terdapat luka gores pada punggung tangan
kiri................
- Lengan Bawah Tidak Ditemukan
Luka ........................
12. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan : - Tidak Ditemukan
Luka.......................................................
- Tidak Ditemukan
Luka......................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

b. Kiri : - Tidak Ditemukan


Luka.................................................... - Tidak
Ditemukan Luka......................................................
13. Punggung : Tidak Ditemukan
Luka.............................................................................
14. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................................
15. Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran........................................................................

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
Empat Belas Tahun. Pada pemeriksaan Luar Jenazah ditemukan keluar sisa makanan dari
mulut korban, terdapat luka gores pada punggung tangan kiri.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 28 Oktober 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. DEDE ISMAIL


SYAHPUTRA
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 800.1.102
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VII/ 2014/007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. LA TEDI
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP. 19800618 200904 2 003
Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG Selaku Penyidik JUN CHAIDIR AJUN
KOMISARIS POLISI NRP.63060829 dengan suratnya tertanggal 28 Juli 2014 Nomor :
B/81/VER/2014/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juli Dua
Ribu Empat Belas pukul Dua Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan
Jenazah yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : LA TEDI
Tempat/ Tgl.Lahir : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kawal Pantai Kel. Kawal Kec. Gunung Kijang Kab. Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ................. Jenazah tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, .............................................dan
saksi selama pemeriksaan
adalah.............................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH
7. Keadaan Jenazah : Jenazah datang dengan pakain kaos abu-bau berkerah V lengan
pendek, celana Jens pendek warna biru, memakai gelang karet
warna hitam ditangan sebelah
kiri...................................................................................
8. Sikap Jenazah : Terlentang, Wajah menghadap keatas dimeja
Periksa................................
03. Kaku Jenazah : Tidak Ada kaku
Jenazah..........................................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada..................................................................................................
05. Kepala :
a. Rambut : Hitam ikal
pendek.................................................................
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
c. Dahi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
d. Mata Kanan : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
e. Mata Kiri :- Luka robek di pelipis dengan diameter ± 1
cm.....................
- Luka Lecet di pelipis dengan diameter ± 1 ½
cm...................
- Luka Robek di ujung luar mata kiri diameter 1
cm..............
f. Hidung : Tidak Ditemukan
Luka.........................................................
g. Mulut : Dalam Keadaan
Tertutup.....................................................
h. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

i. Pipi : a. Kanan : Tidak Ditemukan


Luka.........................................................
b. Kiri : Luka lecet di pipi kiri diameter ± 6 cm x 3 cm
j. Telinga : Tidak Ditemukan Luka dari Telinga Kiri dan
Kanan..............
06. Leher : Tidak Ditemukan
Luka.........................................................
07. Dada : Luka lecet di tengah dada masing-masing dengan
diameter 0,5 cm x 1 cm
08. Perut : Terdapat luka robek dengan ukuran masing-
masing sepanjang 1 cm, 4 luka luka robek di
dinding perut atas sebelah kanan dengan masing-
masing ukuran ± 1 cm x ½ kali 0,2
cm..........................................................................
09. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan....................................................

10. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : - Tidak Ditemukan


Luka.....................................................
b. Kiri : - Tidak Ditemukan
Luka......................................................
11. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan : - Tidak Ditemukan
Luka......................................................
b. Kiri : - Tidak Ditemukan
Luka......................................................
12. Punggung : Tidak Ditemukan
Luka.............................................................................
13. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................................
14 . Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran........................................................................

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Delapan Tahun. Pada pemeriksaan Luar Jenazah ditemukan Luka robek di pelipis
mata kiri dengan diameter ± 1 cm, luka Lecet di pelipis mata kiri dengan diameter ± 1 ½ cm,
luka Robek di ujung luar mata kiri diameter 1 cm, Luka lecet di pipi sebelah kiri diameter ± 6
cm x 3 cm, luka lecet di tengah dada masing-masing dengan diameter 0,5 cm x 1 cm, luka
robek dengan ukuran masing-masing sepanjang 1 cm, 4 luka robek di dinding perut atas
sebelah kanan dengan masing-masing ukuran ± 1 cm x ½ kali 0,2 cm.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 05 Agustus 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2


003

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VII/ 2014/006


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an.NIKO SUKMA DIRGANTARA
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DEDE ISMAIL SYAHPUTRA NRPTT :
800.1.102 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM HENDRIK
DWI SUSANTO, SH INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 dengan suratnya
tertanggal 17 Juli 2014 Nomor : B/78/VER/VII/2014/Reskrim, maka pada tanggal
Tujuh Belas Bulan Juli Dua Ribu Empat Belas pukul Enam Belas Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan Jenazah yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : NIKO SUKMA DIRGANTARA


Tempat/ Tgl.Lahir : Bandar Agung, 27 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan RM Lakora Resto
Agama : Islam
Alamat : Dusun XIX RT.051 / RW.019 Desa Bandar Agung Kec. Bandar
Sribhawono Kab. Lampung Timur.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register ................. Jenazah tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, .............................................dan
saksi selama pemeriksaan
adalah.............................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

9. Keadaan Jenazah : Jenazah datang dengan ditutup kain coklat motif batik beralas
bantal, bagian kiri bantal bekas terbakar dan beralas tikar pandan
warna coklat. Setelah kain coklat dibuka tampak Jenazah tertutup
kain batik warna biru motif bunga warna merah, kain biru
diangkat tampak Jenazah menggunakan baju warna biru kondisi
bekas terbakar, kain sarung hijau kotak-kotak, celana pendek
warna merah marun dan celana dalam warna
ungu................................................................................................
............
10. Sikap Jenazah : Terlentang, Wajah menghadap kekiri dimeja
Periksa..................................
03. Kaku Jenazah : Tidak Ada kaku
Jenazah........................................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada..................................................................................................
05. Kepala :
a. Rambut : Hitam lurus, kondisi agak basah, bagian kepala
sebelah kanan tampak rambut bekas
terbakar..................................
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
c. Dahi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
d. Mata Kanan : Tidak ditemukan Luka dalam keadaan
tertutup....................
e. Mata Kiri : Tidak ditemukan Luka dalam keadaan
tertutup....................
f. Hidung : Tidak Terdapat
Luka.............................................................
g. Mulut : Dalam Keadaan
Tertutup.....................................................
h. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
i. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
j. Telinga : Tidak Ditemukan Luka dari Telinga Kiri dan
Kanan..............
06. Leher : Tengkuk belakang sebelah kanan ± 5 cm dari telinga
kanan dan tampak luka bakar derajat I diameter ±
5x3 cm..............
07. Badan : Sebelah kanan ditemukan luka bakar derajat II
sepanjang garis sisi badan sebelah kanan dari ketiak
sampai dengan
pinggul...............................................................................
08. Dada : Tidak Ditemukan
luka...........................................................
09. Perut : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
10. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan....................................................

11. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : - Bahu tampak luka bakar derajat II luas ± 20 x 13
cm......
b. Kiri : - Tidak Ditemukan
Luka......................................................
12. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan : - Paha Kanan sisi luar tampak luka bakar derajat
II.............
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

- Betis dan tungkai bawah sampai dengan telapak


kaki.... tampak luka bakar derajat
III...........................................
b. Kiri : - Betis tampak luka bakar derajat
II...................................
- Tungkai bawah sampai dengan Telapak kaki luka
bakar derajat
III..........................................................................
13. Punggung : Tidak Ditemukan
Luka.............................................................................
14. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................................
15. Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran........................................................................

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Dua
Puluh Empat tahun. Pada pemeriksaan Luar Jenazah ditemukan Terdapat rambut bekas
terbakar, Tengkuk belakang sebelah kanan ± 5 cm dari telinga kanan dan tampak luka bakar
derajat I diameter ± 5x3 cm, badan sebelah kanan ditemukan luka bakar derajat II sepanjang
garis sisi badan sebelah kanan dari ketiak sampai dengan pinggul, bahu sebelah kanan
tampak luka bakar derajat II luas ± 20 x 13 cm, Paha Kanan sisi luar tampak luka bakar
derajat II, Betis dan tungkai bawah sampai dengan telapak kaki sebelah kanan tampak luka
bakar derajat III, Betis sebelah kiri tampak luka bakar derajat II, Tungkai bawah sampai
dengan Telapak kaki sebelah kiri luka bakar derajat III....................

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 21 Juli 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. DEDE ISMAIL


SYAHPUTRA
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 800.1.102
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VII/ 2014/005


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an.ZULKIFLI
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DEDE ISMAIL SYAHPUTRA NRPTT :
800.1.102 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM HENDRIK
DWI SUSANTO, SH INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 dengan suratnya
tertanggal 16 Juli 2014 Nomor : B/76/VER/VII/2014/Reskrim, maka pada tanggal
Enam Belas Bulan Juli Dua Ribu Empat Belas pukul Dua Belas Lewat Sepuluh Menit
Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan Jenazah yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : ZULKIFLI
Tempat/ Tgl.Lahir : Harapan Tani, 31 Desember 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp.Bopeng RT.004 RW.002 Desa Teluk Bakau Kec.Gunung
Kijang Kab.Bintan

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register 100000-1-03 Jenazah tersebut datang
diantar oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, BRIPKA FIRMAN HERLIAN NRP.
81080565 dan saksi selama pemeriksaan
adalah.............................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN JENAZAH
11. Keadaan Jenazah : Jenazah terletak di atas Meja Periksa, Tertutup Terpal Warna
Biru, Keadaan Jenazah Dalam Keadaan Terlentang, Memakai Baju
Sweater Lengan Panjang Berwarna Abu-abu, memakai Celana
Panjang Warna Abu-Abu dan di dalam Celana Pendek Berwarna
Abu-abu, Memakai Sepatu Karet Warna
Hitam...................................................................................
12. Sikap Jenazah : Terlentang, Muka menghadap kekiri dimeja
Periksa.................................
03. Kaku Jenazah : Terdapat Kaku Jenazah pada
leher..........................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada..................................................................................................
05. Kepala :
a. Rambut : Hitam lurus agak
berombak..................................................
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
c. Dahi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
d. Mata Kanan : Tidak ditemukan Luka,kelopak mata agak
terbuka..............
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

e. Mata Kiri : Tidak ditemukan Luka,kelopak mata agak


terbuka..............
f. Hidung : Tidak Terdapat
Luka.............................................................
g. Mulut : Dalam Keadaan terbuka, Lidah Tidak Menjulur
keluar, terdapat pasir disekitar
mulut.............................................
h. Dagu : Tidak Ditemukan Luka, terdapat pasir disekitar
dagu..........
i. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka..........................................................
j. Telinga : Tidak Ditemukan Luka dari Telinga Kiri dan
Kanan..............
07. Leher : Tidak Ditemukan Luka, terdapat kaku
Jenazah.................
08. Dada : - Terdapat Patah Tulang Rusuk ke 3 sebelah
kiri..................
- Terdapat Luka Lecet sekitar tulang rusuk ke 3 di
sebelah kiri dengan diameter luka 1 cm x 1 cm,
letak luka 7 cm diatas puting susu
kiri...................................................
09. Perut : Tidak Ditemukan
Luka........................................................
10. Alat Kelamin : Terdapat cairan putih jernih sedikit
kental............................

11. Anggota Gerak Atas : a. Kanan : - Lengan Atas Tidak Ditemukan


Luka.................................
- Lengan Bawah Tidak Ditemukan
Luka...............................
b. Kiri : - Lengan Atas Tidak Ditemukan
Luka..................................
- Lengan Bawah Tidak Ditemukan
Luka ........................
12. Anggota Gerak Bawah : a. Kanan : - Patah Tulang Tungkai kaki bawah 15 cm diatas
mata kaki
- Luka Robek dengan ukuran 2 cm x 2
cm...........................
b. Kiri : - Patah Tulang Tungkai Bawah 15 cm diatas mata
kaki..... - Luka Robek dengan ukuran 4 cm x 2
cm...........................
13. Punggung : Tidak Ditemukan
Luka.............................................................................
14. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................................
15. Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran........................................................................

KESIMPULAN
Jenazah adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Tiga
Puluh tahun. Pada pemeriksaan Luar Jenazah ditemukan Terdapat Luka Lecet sekitar tulang
rusuk ke 3 di sebelah kiri dengan diameter luka 1 cm x 1 cm, letak luka 7 cm diatas puting
susu kiri. Luka Robek di bagian kaki sebelah kanan dengan ukuran 2 cm x 2 cm, Luka Robek
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

di bagian kaki sebelah kiri dengan ukuran 4 cm x 2 cm. Terdapat Patah Tulang Rusuk ke 3
sebelah kiri, Patah Tulang Tungkai kaki bawah sebelah kanan 15 cm diatas mata kaki, Patah
Tulang Tungkai bawah sebelah kiri 15 cm diatas mata kaki kiri.

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 17 Juli 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. DEDE ISMAIL


SYAHPUTRA
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 800.1.102

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ XII/ 2014/ 009


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. ROSANTI Binti KARSONO

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI UTAMI NIP. 19820209
200904
2 006 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BINTAN KASAT RESKRIM SUHARDI HERY
HARYANTO,SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 80111076 dengan suratnya tertanggal
09 Desember 2014 Nomor : VER /16/ XII / 2014/Reskrim, maka pada tanggal
Sembilan Bulan Desember Dua Ribu Empat Belas pukul Dua Belas Lewat Empat Belas
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Menit Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : ROSANTI Binti KARSONO


Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Jeropet Rt.04 Rw. 02 Kel. Gunung Kijang Kab. Bintan

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register .............korban tersebut datang diantar
oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, SUHARDI HERY HARYANTO,SIK dan saksi
selama pemeriksaan adalah Ibu Korban.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
03. Dada dan Payudara : Puting susu berwarna gelap, payudara penuh, ASI
Positif.........................
04. Perut : Tampak luka bekas operasi dan masih basah dengan ukuran 11
cm di bawah pusar bagian
tengah......................................................................
05. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................................................
06. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Tidak Ditemukan
Luka...............................................
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
07. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Tidak Ditemukan
Luka ..............................................
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka...............................................
08. Alat Kelamin : Ditemukan robekan total pada selaput dara, tampak keluar
cairan darah berwarna
kecoklatan......................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur Lima
Belas Tahun. Dada dan Payudara Puting susu berwarna gelap, payudara penuh, ASI Positif,
Perut Tampak luka bekas operasi dan masih basah dengan ukuran 11 cm di bawah pusar
bagian tengah, Alat Kelamin Ditemukan robekan total pada selaput dara, tampak keluar
cairan darah berwarna kecoklatan.

Demikian Visum Et rtum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Kawal, 09 Desember
2014
Yang memeriksa,

dr.FEBY WARDHANI
UTAMI
NIP. 19820209 200904 2
006
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ IX/ 2014/007


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an. MUHAMMAD IDRIS
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. DEDE ISMAIL SYAHPUTRA NRPTT :
800.1.102 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM PURBOWO
INSPEKTUR POLISI DUA NRP.67030277 dengan suratnya tertanggal 17 September
2014 Nomor : B/103/VER/IX/2014/Reskrim, maka pada tanggal Enam Tujuh Belas
September Dua Ribu Empat Belas pukul Lima Belas Lewat Lima Puluh Lima Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat
tersebut adalah :

Nama : MUHAMMAD IDRIS


Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Gesek RT.012 RW.004 Kel Toapaya Asri Kec.Toapaya Kab.Bintan.

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register .............korban tersebut datang diantar
oleh anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, .......................dan saksi selama
pemeriksaan adalah.............................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
01. Kepala & Wajah : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
02. Leher : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
03. Dada : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam...........................................................
04. Badan Punggung : Tidak Ditemukan Luka dan
Lebam............................................................
05. Anggota Gerak Atas : a. Tangan Kanan : Ditemukan Luka Robek pada pangkal jari
tengah tepi rata bagian atas dengan ukuran 2 cm.
u 1 cm.........
b. Tangan Kiri : Tidak Ditemukan
Luka..............................................
06. Anggota Gerak Bawah : a. Kaki Kanan : Terdapat Luka Robek pada telapak kaki
dengan ukuran 2 cm tepi rata u 0,5 cm
b. Kaki Kiri : Tidak Ditemukan
Luka.............................................
07. Alat Kelamin : Tidak Ditemukan
Kelainan.......................................................................

KESIMPULAN
Korban adalah seorang Laki-laki yang menurut surat keterangan penyidik berumur Empat
Puluh Tiga Tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka robek di tangan sebelah kanan pada
pangkal jari tengah tepi rata bagian atas dengan ukuran 2 cm. u 1 cm, ditemukan luka
robek di kaki sebelah kanan pada telapak kaki dengan ukuran 2 cm tepi rata u 0,5 cm.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan


kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 18 September


2014
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. DEDE ISMAIL


SYAHPUTRA
NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 800.1.102

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VI/ 2014/............


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an..........
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP. 19800618 200904 2 003
Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG dengan suratnya tertanggal 29 Mei 2014
Nomor : B/58/VER/V/2014/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Bulan
Mei Dua Ribu Empat Belas pukul Sebelas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah

Nama : YOSEFINA NOVI FESILIANA SAFITRI


Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Katholik
Alamat : Jl.Beringin Sialangan Barat RT.004 RW.004 Desa Berakit Kec.
Teluk

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...............orang tersebut datang diantar oleh
anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, KANIT RESKRIM HENDRIK DWI SUSANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 dan saksi selama pemeriksaan adalah..............
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam Keadaan sadar, dengan keadaan umum baik, korban mengaku
dipukul di pipi kanan delapan jam sebelum masuk ke Rumah Sakit. Korban juga
mengaku bahwa ia sering mengalami kekerasan di keluarganya,.......kali
dalam........,dimulai sejak........
2. Pada Femeriksaan Fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut :
a. Pada pipi kanan bawah, tiga sentemeter dibawah telinga kanan, tiga sentemeter dari
garis pertengahan depan, terdapat memar warna kemerahan ukuran tiga sentimeter
kali tiga sentimeter kali tiga sentimeter, dikelilingi bengkak dan nyeri bila
ditekan.________________
b. Pada punggung kaki kanan, dua sentimeter dari ujung kelingking kanan, terdapat
luka lecet ukuran satu sentimeter kali setengah sentimeter dan kelilingi memar
warna kemerahan, ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dengan bengkak dan
nyeri pada penekanan.
KESIMPULAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Korban adalah seorang anak perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
tujuh tahun.Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet di bagian belakang bibir kemaluan dan
robekan baru pada selaput dara akibat kekerasan tumpul yang melalui liang senggama
(penestrasi). Selain itu tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh lainnya.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan tanda-tanda persetubuhan baru.
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 30 Mei 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2
003

Nomor : 800/PKM.KAWAL/ VI/ 2014/............


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan an..........
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP. 19800618 200904 2 003
Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG dengan suratnya tertanggal 29 Mei 2014
Nomor : B/58/VER/V/2014/Reskrim, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Bulan
Mei Dua Ribu Empat Belas pukul Sebelas Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan seorang korban yang menurut surat tersebut adalah

Nama : YOSEFINA NOVI FESILIANA SAFITRI


Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Katholik
Alamat : Jl.Beringin Sialangan Barat RT.004 RW.004 Desa Berakit Kec.
Teluk

Tercatat sebagai pasien dengan nomor register...............orang tersebut datang diantar oleh
anggota Kepolisian Sektor Gunung Kijang, KANIT RESKRIM HENDRIK DWI SUSANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 dan saksi selama pemeriksaan adalah..............
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam Keadaan sadar, dengan keadaan umum baik, penampilan
umum/sikap tenang, pakaian rapi.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

2. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal...........kurang lebih pukul 02.00 WIB.


Sebelumnya ia diancam akan dibunuh apabila tidak mau, Ia tidak mengalami
kekerasan fisik ataupun diberi minum/makan sesuatu sebelumnya.
3. Pada tubuh korban tidak ditemukan luka ataupun cendera (tanda kekerasan )
4. Pada pemeriksaan genitalia
Terdapat darah disekitar bibir kemaluan dan mulut vagina, tampak luka lecet di
pertemuan bibir kemaluan bagian belakang, ukuran satu sentimeter kali setengah
sentimeter.Selaput dara berbentuk anuler, terdapat robekan baru pada tempat yang
sesuai dengan arah jam tiga dan sembilan, yang mencapai dasar. Bagian dalam
kemaluan tidak ada kelainan. Daerah anus sekitarnya tidak terdapat kelainan.
5. Pemeriksaan Laboratorium terhadap sediaan hapus vagina :
6. Fosfatase asam positip, berberio / Florence positif, sperm positif.
KESIMPULAN
Korban adalah seorang anak perempuan yang menurut surat keterangan penyidik berumur
tujuh tahun.Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet di bagian belakang bibir kemaluan dan
robekan baru pada selaput dara akibat kekerasan tumpul yang melalui liang senggama
(penestrasi). Selain itu tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh lainnya.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan tanda-tanda persetubuhan baru.
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan UU no.08 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Mengetahui, Kawal, 30 Mei 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2
003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /I/ 2014 / 029

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. BAMBANG UTOYO
NIP. 19810129 200904 1 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor : B/03/VER/I/2014/Reskrim tanggal 05
Januari 2014 yang di tanda tangani a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM HENDRIK DWI SUSANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Lima
Januari Dua Ribu Empat Belas pukul Sepuluh Lewat Tiga Puluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama Safrudin, jenis kelamin Laki-
laki, Umur 27 Tahun, Pekerjaan Karyawan Swasta, Kewarganegaraan
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Indonesia, Alamat Kp. Pemukiman RT 003 RW 001 Desa Malang Rapat


Kabupaten Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
13. Keadaan Jenazah : Jenazah Tidak Bermaterai,
Terletak di atas Meja Periksa,Tertutup Kain Batik
Warna Coklat, Berselimutkan Handuk Warna
Kuning dan Beralaskan Kain Warna Biru.
Penutup Dibuka, Keadaan Jenazah Dalam
Keadaan Terlentang, Memakai Baju Kaos Lengan
Panjang Berwarna Abu-abu Dalam Keadaan
Basah dan Terdapat Bercak Darah Dibagian
Depan Kaos. Jenazah Memakai Celana Jeans
Warna Abu-Abu dan Celana Dalam Berwarna
Merah, Memakai Sepatu Karet Warna Hitam dan
Berkaos Kaki Berwarna
Biru.....................................
02. Sikap Jenazah : Terlentang, Muka menghadap keatas dimeja
Periksa
03. Kaku Jenazah : Terdapat Pada Persendian Tangan Dan Kaki,
Sukar

digerakkan..................................................................
04. Pembusukan Jenazah : Tidak
Ada....................................................................
05. Ukuran Jenazah : Panjang 170cm, Berat
64Kg.........................................
06. Kepala :
a. Rambut : Warna Hitam, Tidak Beruban, Sukar Dicabut.
b. Bagian Yang Tertutup Rambut : Tidak Ditemukan
Luka...............................
c. Dahi : Tidak Ditemukan
Luka...............................
d. Mata Kanan : Tertutup Telur Lalat, Tidak Ditemukan
Luka.
e. Mata Kiri : Tertutup Telur Lalat, Tidak Ditemukan
Luka.
f. Hidung : Lubang Hidung Kanan Tertutup Oleh
Telur
Lalat, Tidak Terdapat
Luka............................
g. Mulut : Dalam Keadaan Tertutup, Lidah
Tidak...........
Menjulur
Keluar.............................................
h. Dagu : Tidak Ditemukan
Luka..................................
i. Pipi : Tidak Ditemukan
Luka..................................
j. Telinga : Tidak Ditemukan Luka dari Telinga
Kiri dan..

Kanan............................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

07. Leher : Terdapat Adanya Bekas Jeratan Yang Melingkar,


Leher
Berwarna Pucat, Arah Alur Jeratan Miring
Keatas..........
08. Dada : Tidak Terdapat Luka, Haematom Ataupun Retak
Tulang.
09. Perut : Permukaan Dinding Perut Sejajar Dengan
Permukaan....
Dinding Dada, Pusat Datar, Ditemukan Luka
Robek10cm Diatas Pusat Dengan Ukuran 2,5cm
x 1cm
10. Alat Kelamin :Jenis Kelamin Laki-laki, Sudah Disunat,
Rambut...........
Kelamin Hitam Kriting, Sukar Dicabut, Dan
Lubang.......
Kelamin Tidak ditemukan Air
Mani.................................
11. Anggota Atas : a. Kanan : -Lengan Atas Tidak Ditemukan
Luka.....................
-Lengan Bawah Tidak Ditemukan Luka,
Ujung Jari Pucat, Kuku- kuku Pucat
Lebam.................
-Tangan : Kaku
Jenazah.......................................
b. Kiri : -Lengan Atas Tidak Ditemukan
Luka.....................
-Lengan Bawah Tidak Ditemukan Luka
Ujung Jari Pucat, Kuku- kuku Pucat
Lebam........................
-Tangan : Kaku
Jenazah.......................................
12. Anggota Bawah
: ................................................................................................
a. Kanan : -Paha Tidak Ditemukan
Luka.................................
-Tungkai Bawah Terdapat Bercak Darah,
Ujung Jari Pucat, Kuku- Kuku Pucat
Kebiruan............ b. Kiri :-Paha Tidak
Ditemukan Luka................................. -Tungkai
Bawah Terdapat Bercak Darah, Ujung Jari
Pucat, Kuku- Kuku Pucat Kebiruan................
13. Punggung : Tidak Ditemukan
Luka............................................................
14. Pantat : Tidak Ditemukan
Luka............................................................
15. Dubur : Tidak Ditemukan
Kotoran.......................................................
KESIMPULAN
Ditemukan Bekas Luka Jerat Dileher dan Luka Robek 10cm diatass Perut
Dengan Ukuran 2,5cm x
1cm....................................................................................................
SARAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Disarankan Untuk Dilakukan Pemeriksaan Otopsi


Dalam...........................................

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Kawal, 07Januari 2014


Yang memeriksa,

dr. BAMBANG
UTOYO
NIP. 19810129 200904 1
003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /I/ 2014 / 027

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP.
19800618 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor : B/02/VER/I/2014/Reskrim tanggal 04
Januari 2014 yang di tanda tangani a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM HENDRIK DWI SUSANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Empat
Januari Dua Ribu Empat Belas pukul Lima Belas Lewat Tiga Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama Wa Asni, jenis kelamin
Perempuan, Umur 39 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Kawal Pantai RT 004 RW 001
Kelurahan Kawal Kecamatan Gunung Kijang Kabupaten Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

1. Kepala : Memar di Kepala Sebelah Kiri dengan diameter ±


3cm.............
2. Wajah : Memar di Dahi kiri dengan diameter 4cm, Luka Lecet di
Sudut
Bibir Sebelah Kanan Sepanjang Masing – Masing
3,5cm, 1cm, 1,5cm,
3cm...............................................................................
3. Leher : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
5. Punggung : Memar di Punggung Tangan Kiri Dengan Diameter ±
3,5cm.....
6. Badan : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
7. Kaki : Memar di Paha Kanan Atas Dengan Diameter ±
6cm................
8. Vagina : Tidak Ada Kelaianan
(TAK).......................................................

KESIMPULAN
- Terdapat Memar di Bagian Kepala, Wajah, Punggung Kiri, Paha
Kanan
Atas...................................................................................................
....
- Terdapat Luka Lecet Disudut Bibir
Kanan................................................

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 06 Januari 2014


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /XII/ 2013 / 1309

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP.
19800618 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

bahwa atas permintaan tertulis dari a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR


GUNUNG KIJANG Nomor : B/10/VER/XII/2013/Reskrim tanggal 27
Desember 2013 yang di tanda tangani a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG KANIT RESKRIM HENDRIK DWI SUSANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Dua Puluh
Tujuh Bulan Desember Dua Ribu Tiga Belas pukul Dua Puluh Tiga Lewat
Nol Nol Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT
PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama A. TARIS Als ASIANG, jenis
kelamin Laki-laki , Umur 37 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta ,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Perum. Griya Permai RT 004 RW 001
Kelurahan Sagulung Kota Kecamatan Sagulung Kota Batam.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
1. Kepala : Tidak Ada kelainan (TAK).......................................................
2. Wajah : -Luka Robek Diatas Bibir Kiri Masing-
Masing Sepanjang ± 1,3cm, 1cm, dan
3cm...................................
-Luka Robek Dibibir Dalam Atas Sebelah Kiri
Sepanjang
± 1,3cm
-Luka Robek Bibir Kiri Bawah Bagian Dalam Sebelah
Kiri........
Masing-Masing Sepanjang ± 0,2cm Dan
0,2cm........................
3. Leher : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
5. Punggung : Tidak Ada kelainan
(TAK)..........................................................
6. Badan : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
7. Kaki : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................
8. Kelamin : Tidak Ada Kelainan
(TAK).........................................................

KESIMPULAN
- Terdapat Luka Robek Dibagian Mulut Diatas Bibir Kiri Masing-
Masing Sepanjang ± 1,3cm, 1cm, dan 3cm, Dibibir Dalam Atas Sebelah
Kiri Sepanjang ± 1,3cm, Bibir Kiri Bawah Bagian Dalam Sebelah Kiri
Masing-Masing Sepanjang ± 0,2cm Dan 0,2cm.
-
Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan
sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 28 Desember 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /IX/ 2013 / 009

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. ROMMI RUSFIANDI
NRPTT. 445.1.1014 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG Nomor : B/108/VER/IX/2013/Reskrim tanggal 21 September
2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG Kanit Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH INSPEKTUR POLISI
SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Bulan
September Dua Ribu Tiga Belas pukul Sembilan Lewat Sepuluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama RASINTA MULYA SARI, jenis
kelamin Perempuan, Umur 20 Tahun, Pekerjaan Pelajar,Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Km.14 Kp.Air Raja
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
9. Kepala : Tidak Ada Kelainan (TAK)
10. Wajah : Tidak Ada Kelainan (TAK)
11. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
12. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK).
13. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
14. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
15. Kaki : Terdapat luka lecet di atas lutut sebelah kiri dengan
ukuran
1 x 1 cm dan ± 2,5 x 1,5 cm,luka memar diatas lutut
disekitar luka lecet dengan ukuran ± 2 x 2 cm.
16. Vagina : Tidak Ada Kelainan (TAK)
KESIMPULAN
- Terdapat luka lecet dan luka memar.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan sumpah


jabatan saya.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal, 26 September 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. ROMMI RUSFIANDI


NIP. 19810129 200904 1 003 NRPTT. 445.1.014

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /IX/ 2013 / 009

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI
UTAMI NIP.19820209 200904 2 006 Dokter UPT Puskesmas Kawal
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG Nomor :
B/108/VER/IX/2013/Reskrim tanggal 21 September 2013 yang di tanda
tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG Kanit
Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH INSPEKTUR POLISI SATU
NRP.82051618 maka pada tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Dua
Ribu Tiga Belas pukul Empat Belas Waktu Indonesia Barat, Telah
dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama SUSI SAPRIYANTI, jenis
kelamin Perempuan, Umur 17 Tahun, Pekerjaan Pelajar,Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Kp.Jeropet RT.009 RW/003 Kangka Kel.Kawal
Kec.Gunung Kijang Kab.Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
17. Kepala : Tidak Ada kelainan (TAK)
18. Wajah : Tidak Ada kelainan (TAK)
19. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
20. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK).
21. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
22. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
23. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)
24. Vagina : Ditemukan Robekan total karena benda tumpul.

KESIMPULAN
- Terdapat Robekan di vagina.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Mengetahui, Kawal, 26 September


2013
Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI UTAMI


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 1 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /IX / 2013 / 010

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.BAMBANG UTOYO NIP.
19810129 200904 1 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor: B/103/VER/IX/2013/Reskrim tanggal 16
September 2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Kanit Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP: 82051618 maka pada tanggal Enam Belas
September Dua Ribu Tiga Belas pukul Sepuluh Lewat Tiga Puluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama MS.SUTARYADI, jenis
kelamin Laki-laki, Umur 49 Tahun, Pekerjaan Karyawan Swasta,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Jl.Saluyu B VIII No. 19 RT.003
/RW.011 Kel Cipamokolan Kec.Rancasari Bandung.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar Jenazah
1.Pasien datang dengan ciri : seorang laki-laki ke Puskesmas jam 10.30 WIB
dalam keadaan tidak sadar, memakai baju kaos lengan pendek warna hitam,
celana pendek warna hitam,rambut lurus hitam, kulit sawo matang
2.Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Tidak Ada Kelainan (TAK)
2. Wajah(Bagian Mata) : Pupil Midriasis total kanan dan kiri
3. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK).
5. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
6. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
7. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

8. Tidak tampak jejas di seluruh tubuh.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan sumpah


jabatan saya.

Kawal, 27 September 2013


Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO


NIP. 19810129 200904 1 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /IX / 2013 / 001

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.BAMBANG UTOYO
NIP. 19810129 200904 1 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor: B/93/VER/IX/2013/Reskrim tanggal
September 2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Ka.SPK I RUSLIYATNA AJUN INSPEKTUR POLISI SATU
NRP: 65100332 maka pada tanggal Enam September Dua Ribu Tiga Belas
pukul Dua Puluh Tiga Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama ABU BAKAR Bin NAYAN,
jenis kelamin Laki-laki, Umur 54 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Jl. Wakatobi Kawal Kec.Gunung
Kijang.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar Jenazah
1.Pasien datang dengan ciri : seorang laki-laki ke Puskesmas jam 23.00
WIB dalam keadaan tidak bernyawa, memakai baju kemeja, celana
panjar kain warna hitam.
2.Pemeriksaan Fisik
(1). Ditemukan lebam dan kebiruan bagian leher.(2).Terdapat luka
robek di kaki kanan dan kiri bagian jari I,II,III akibat terseret di jalan.
(3) Ditemukan air mani di bagian penis.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, September 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. BAMBANG UTOYO


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19810129 200904 1 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /VIII/ 2013 / 007
-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP.19800618
200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG Nomor B/88/VER/VIII/2013/Reskrim tanggal 25 Agustus 2013
yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG
Kanit Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH INPEKTUR POLISI SATU
NRP.82051618 maka pada tanggal Dua Puluh Lima Agustus Dua Ribu
Tiga Belas pukul Delapan Lewat Lima Belas Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama RIKO SAPUTRA, jenis
kelamin Laki-laki, Umur 19 Tahun, Pekerjaan Mahasiswa,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Kp.Keke Kijang Kec.Bintan Timur.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar Jenazah
1.Pasien datang dengan ciri : seorang laki-laki ke Puskesmas jam 08.15
WIB dalam keadaan tidak bernyawa, berambut warna hitam lurus
cepak, memakai kaos warna abu-abu, celana pendek warna merah
belang hitam.
2.Pemeriksaan Fisik
(1). Pupil melebar, tidak merespon dengan cahaya, nadi besar tidak
teraba, bunyi jantung tidak terdengar, nadi tangan tidak teraba, tensi
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

tidak terdengar, tidak terdapat kaku mayat diseluruh tubuh,jam


08.30 dinyatakan meninggal oleh dokter UPT Puskesmas kawal.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 26 Agustus 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr.BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /IX/ 2013 / 008

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP. 19800618
200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG Nomor :B/92/VER/IX/2013/Reskrim tanggal 05 September
2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG Kanit Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH INSPEKTUR POLISI
SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Lima September Dua Ribu Tiga
Belas pukul Dua Puluh Tiga Waktu Indonesia Barat, Telah dilakukan
Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama HASLINA SARI, jenis kelamin
Perempuan, Umur 12 Tahun, Pekerjaan Pelajar,Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Kp.Bukit Indah RT/007 RW/003 Kel.Toapaya Asri
Kec.Toapaya Kab.Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
9. Kepala : Tidak Ada kelainan (TAK)
10. Wajah : Tidak Ada kelainan (TAK)
11. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
12. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK).
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

13. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).


14. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
15. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)
16. Vagina : Terdapat Robekan pada jam 05 dan 07, terdapat
luka lecet
antar jam 04 dan 05, terdapat lender keputihan di
sekitar
Kemaluan.

KESIMPULAN
- Terdapat Robekan dan luka lecet di Vagina.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan sumpah


jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 07 September 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2
003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /VI / 2013 / 006

-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA NIP.
19800618 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor B/85/VER/VIII/2013/Reskrim tanggal 22
Agustus 2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Kanit Reskrim HENDRIK DWI SUSANTO,SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.82051618 maka pada tanggal Dua Puluh
Dua Bulan Agustus Dua Ribu Tiga Belas pukul Sebelas Waktu Indonesia
Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama LANJARI ADHE NINGSIH,
jenis kelamin Perempuan, Umur 15 Tahun, Pekerjaan
Pelajar,Kewarganegaraan Indonesia, Alamat Jl.Tanjung Uban km 38
Kangboi Desa Toapaya Utara Kec.Toapaya Kab.Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

17. Kepala : Tidak Ada kelainan (TAK)


18. Wajah : Tidak Ada kelainan (TAK)
19. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
20. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK).
21. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
22. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
23. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)
24. Vagina : Ditemukan Robekan jam 05 dan 07

KESIMPULAN
- Terdapat Robekan di vagina.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 23 Agustus 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. YUNITA


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET /VII / 2013 / 005
-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. FEBY WARDHANI
UTAMI NIP. 19820209 200904 2 006 Dokter UPT Puskesmas Kawal
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG Nomor
B/05/VER/VII/2013/Reskrim tanggal 25 Juli 2013 yang di tanda
tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG KIJANG KA.SPK II
BAYU ANDERIADI BRIGADIR POLISI NRP.80120783 maka pada tanggal
Dua Puluh Lima Bulan Juli Dua Ribu Tiga Belas pukul Sepuluh Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama DAMIANUS DUA, jenis
kelamin Laki-laki, Umur 27 Tahun, Pekerjaan Nelayan,Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Desa Teluk Dalam RT.001/RW.003 Desa Malang
Rapat.
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Pemeriksaan Luar
1.Pasien datang ke Puskesmas Kawal pukul 10.00 WIB dengan ciri :
seorang laki-laki,berambut warna coklat,warna kulit sawo matang,
memakai kaos warna merah, celana jeans selutut..
2.Pemeriksaan Fisik
(1). Ditemukan luka memar dikelopak mata sebelah kanan bagian
atas dan bawah dengan ukuran 4,5 X 4,5 cm. (2). Ditemukan
kemerahan di mata sebelah kanan dengan ukuran 3 mm x 2,5 mm.

KESIMPULAN
- Terdapat luka memar dan kemerahan di bagian mata.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Mengetahui, Kawal, 25 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr. BAMBANG UTOYO dr. FEBY WARDHANI UTAMI


NIP. 19810129 200904 1 003 NIP. 19820209 200904 2 006

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET / VI/ 2013 / 004
-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA
NIP.19800618 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor b/07/ver/vi/2013/Reskrim tanggal 24 Juni
2013 yang di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GUNUNG
KIJANG KA.SPK I RUSLIYATNA AJUN KOMISARIS POLISI
NRP.65100332 maka pada tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua
Ribu Tiga Belas Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama KALSUM jenis kelamin
Perempuan, Umur 33 Tahun, Pekerjaan Swasta, Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Kp.Galang Batang Desa Gunung Kijang Kec.Gunung
Kijang.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar

1. Kepala : Terdapat luka lecet di bagian telinga sebelah kiri dengan


ukuran
± 1 cm ± ½ cm, ± 1 cm, ± 2 m.
2. Wajah : Tidak Ada Kelainan (TAK)
3. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
5. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
6. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
7. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)

KESIMPULAN
- Terdapat luka lecet ditelinga.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan sumpah jabatan
saya.

Mengetahui, Kawal, 26 Juni 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr.BAMBANG UTOYO dr.YUNITA


NIP. 19800618 200904 2 003 NIP.19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET / VI/ 2013 / .......
-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUNITA
NIP.19800618 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari An.KEPALA KEPOLISIAN RESORT
BINTAN Nomor VER/32/VI/2012/Satlantas tanggal 21 Juni 2012 yang
di tanda tangani an.KEPALA KEPOLISIAN RESORT BINTAN KASAT
LANTAS Selaku Penyidik KURNIAWAN ISMAIL,SH.SIK AJUN KOMISARIS
POLISI NRP.79121331 maka pada tanggal Sebelas Bulan Juni Tahun Dua
Ribu Tiga Belas pukul Tika Belas Lewat Sepuluh Waktu Indonesia Barat,
Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS KAWAL.
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Menurut surat permintaan tersebut, bernama RIKI SUSANTO jenis kelamin


Laki-laki, Umur 21 Tahun, Pekerjaan Swasta, Kewarganegaraan Indonesia,
Alamat Kp.Banjar Desa Gunung Kijang Kec.Gunung Kijang.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
1. Kepala : Tidak Ada Kelainan (TAK)
2. Wajah : Tidak Ada Kelainan (TAK)
3. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
5. Punggung : Tidak Ada kelainan (TAK).
6. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
7. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)

KESIMPULAN
- Terdapat luka lecet ditelinga.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan sumpah jabatan
saya.

Mengetahui, Kawal, 19 Juni 2013


Kepala UPT Puskesmas Kawal Yang memeriksa,

dr.BAMBANG UTOYO dr.YUNITA


NIP. 19800618 200904 2 003 NIP.19800618 200904 2 003

VISUM ET REPERTUM
NO : 800 / VET / II / 2013 / 002
-PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. NURHANI AZIZI
NIP.19810330 200904 2 003 Dokter UPT Puskesmas Kawal menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Nomor : B/I/VER/II/2013/Reskrim tanggal 10
Februari 2013 yang di tanda tangani KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
GUNUNG KIJANG Selaku Penyidik H. BUTAR BUTAR AJUN KOMISARIS
POLISI NRP.63120444 maka pada tanggal Sepuluh Bulan Februari
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com

Tahun Dua Ribu Tiga Belas pukul Tiga Belas Lewat Lima Belas Waktu
Indonesia Barat, Telah dilakukan Pemeriksaan luar di UPT PUSKESMAS
KAWAL.
Menurut surat permintaan tersebut, bernama DICKY DARMAWAN jenis
kelamin Laki-laki, Umur 18 Tahun, Pekerjaan Pelajar, Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Kp.Sialang Timur RT.07/RW.04 Desa Berakit
Kec.Teluk Sebong Kab.Bintan.
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar
1. Kepala : Tidak Ada Kelainan (TAK)
2. Wajah : Terdapat luka lebam / memar dibagian batang hidung
dgn
Ukuran ± 1,5 cm x 1,5 cm, ditemukan bengkak di
daerah hidung dengan ukuran ± 7 cm x ( dari frontalis
ke bawah ) x 2 cm, nyeri pada daerah bekas pukulan.
3. Leher : Tidak Ada Kelainan (TAK)
4. Tangan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
5. Punnggung : Tidak Ada Kelainan (TAK)
6. Badan : Tidak Ada Kelainan (TAK)
7. Kaki : Tidak Ada Kelainan (TAK)
KESIMPULAN
- Terdapat luka Lebam dan bengkak di daerah hidung dan nyeri bekas
pukulan.

Demikian saya uraikan dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan


sumpah jabatan saya.

Kawal, 15 Februari 2013


Yang memeriksa,

dr. NURHANI AZIZI


NIP. 19810330 200904 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M. Ali Desa Berakit Kec. Teluk Sebong
email : pkmberakit22@gmail.com