Anda di halaman 1dari 8

RESUME KASUS CVA DAN STROKE INFARK

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


(disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Aplikasi Klinis Keperawatan Medikal Bedah
dengan dosen pengajar Ns. Jon Hafan Sutawardana, M.Kep., Sp.Kep.,MB)

Oleh :
Fauzatul Walidanik
NIM 172310101045

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020

FORMAT RESUME KASUS HARIAN


1. Identitas Pasien

a. Nama : Jumani
b. Tanggal lahir : 19 Mei 1953, 67 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 35.96.20
e. Diagnosa Medis : CVA dan stroke infark

f. Tanggal masuk RS : 07 Januari 2020 jam : 21.00 WIB


g. Tanggal pengkajian : 07 Januari 2020 jam : 21.10 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama: setelah dikaji pasien mengatakan muntah, pusing, dan lemah tubuh
sebelah kanan.
b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, di
rumah pasien mengeluh pusing, muntah, dan lemah pada bagian tubuh sebelah kanan.
Keluarga mengatakan bahwa pasien pelo sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit dan
pasien sempat pingsan setelah terjatuh pada saat bangun tidur sehingga keluarganya
membawa pasien ke rumah sakit. Saat tiba di rumah sakit pasien masih mengeluh
pusing dan lemah pada bagian tubuh sebelah kanannya.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

a) Keadaan umum : sedang

- Jalan nafas (A) : paten


- Pernafasan (B) : spontan, gerakan dada simetris, tipe pernafasan
yaitu takipneu
- Sikulasi (C) : kulit/ mukosa normal, akral hangat, CRT > 2
- Neurologi (D) : GCS E4V3M6, tidak terdapat kaku kuduk, nervi
cranialies yaitu sde
b) Kepala

1. Bentuk : simetris, tidak ada lesi


2. Mata : bentuk simetris, pupil isokor, tidak ada midriasis, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
3. Wajah : bentuk oval
4. Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret
5. Mulut : bentuk simetris, mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah kotor,
tidak ada stomatitis
6. Telinga: bentuk simetris, tidak ada serumen

c) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan
JVP dan KGB

d) Dada

1. Paru-paru

- Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,


tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus antara kanan dan kiri sama,
tidak ada penurunan dan peningkatan getaran
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing, ronkhi, dan
krekels

2. Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2


- Palpasi : tidak teraba nyeri
- Perkusi :terdengar pekak
- Auskultasi : tidak terdengar murmur

3. Abdomen
- Inspeksi : umbilikus berbentuk simetris, tidak terdapat luka
- Auskultasi : terdapat bising usus 8x/menit
- Perkusi : terdengar timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih tidak teraba penuh

4. Genitalia : perempuan, terpasang kateter,


e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan EKG : tidak ada masalah
3. Pemeriksaan GDA : 97
f. Penatalaksanaan/Terapi

a) Farmakologi

1. Injeksi

- Omeprazole 1 g
- Antrain 1 g
- Ondansetron 5 mg

2. Drip

- Citicolin 500 g
- Monitol 100 mg

3. Pemberian cairan infus 500 ml

b) Non farmakologi

1. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM pasif dengan didampingi oleh petugas
kesehatan maupun keluarga untuk melatih pergerakan otot yang kaku
2. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam unutk mengatasi cemas yang dirasakan
oleh pasien
3. Anjurkan konsumsi air putih kurang lebih 3-4 liter/hari
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

TANGGAL/ PROFESI HASIL ASESSMENT INTRUKSI REVIEW


JAM PENATALAKSANAAN PPA DAN
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/ DPJP
7 januari S: dr. Ariya
2020/ jam - Pasien mengatakan
21.30 WIB pusing, muntah, dan
lemah pada bagian tubuh
sebelah kanan
- Keluarga mengatakan
bahwa pasien pelo sejak 6
jam sebelum masuk rumah
sakit dan sempat pingsan
setelah bangun tidur
O:
- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,8oC
SPO2 : 97%

A:
- Hambatan mobilitas fisik
- Hambatan komunikasi
verbal

P:
Hambatan mobilitas fisik –
terapi latihan: Kontrol otot
(0226)
4. Tentuka
n kesiapan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
5. Tekanka
n pasien untuk melakukan
latihan yang tepat
6. Instruksi
kan pasien untuk
menggerakan bagian
tubuh yang lemah
7. Anjurka
n pasien untuk melakukan
secara mandiri
8. Kolabor
asi dengan petugas
kesehatan yang lainnya
Hambatan komunikasi
verbal - peningkatan
komunikasi: kurang bicara
(4976)
1. Menggu
nakan kata-kata yang
sederhana dan kalimat
yang pendek
2. Berdiri
di depan pasien ketika
berbicara
3. Dorong
pasien untuk mengulang
kata-kata
4. Kaji
kemampuan pasien dalam
berkomunikasi

I:
1. M
enentukan kesiapan pasien
untuk menentukan aktifitas
2. M
enekankan pasien untuk
melakukan latihan yang
tepat
3. M
enginstruksikan pasien
untuk menggerakkan tubuh
yang lemah dengan
melakukan ROM pasif
4. M
enganjurkan pasien untuk
melakukan latihan secara
mandiri
5. M
emberikan kolaborasi obat
dengan dokter :
- Omeprazole 1 g
- Antrain 1 g
- Ondansetron 5 mg

E:
S : pasien mengatakan
pusingnya berkurang dan
sedikit bisa melakukan gerakan
pada bagian tubuh yang lemah

O : pasien tampak tenang


- TD : 180/90 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- RR : 19 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- SPO2 : 97%

A : masalah teratasi sebagian,


lanjutkan intervensi 4, 5

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,


pasien lanjut rawat inap