Anda di halaman 1dari 12

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Ni Luh Nining Pratami


NIM : 0902105007
Ruang : Isolasi PSTW Wana Seraya Denpasar
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2013
Tanggal Praktek : 19-31 Agustus 2013

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : KK
No. Rekam Medis : 00948277
Tempat/tanggal lahir : Buleleng/ (-)
Umur : 78 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan : (-)
Alamat : Buleleng
Diagnosa medis : Glaukoma + HT

b. Penanggung Jawab
Nama klien : Tidak ada (-)
Jenis kelamin : (-)
Umur : (-)
Pendidikan terakhir : (-)
Pekerjaan : (-)
Alamat : (-)

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada kedua mata dan sering berair

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

3. GENOGRAM

Keterangan :
laki –laki
perempuan
sudah meninggal
klien

4. RIWAYAT KESEHATAN
Klien mengeluh nyeri pada kedua mata dan sering berair. Selain itu klien juga
mengeluh nyeri pada bahu kanan yang fraktur 3 tahun yang lalu.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Klien mengatakan memiliki riwayat gangguan jiwa dari suami

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Riwayat lingkungan hidup saat ini:
 Tipe tempat tinggal :
 Permanen
 Jumlah tempat tidur/ kamar dalam satu ruangan :
 14 tempat tidur
 Jumlah kamar mandi :
 2 kamar mandi dalam
 Kondisi kamar mandi :
 Terdapat tanjakan untuk mengakses toilet dan bak mandi

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

 Tanjakan/ tangga :
 Didalam ruangan tidak ditemukan adanya tanjakan/tangga, namun di
depan ruang isolasi terdapat satu tanjakan menuju ke halaman depan.
 Pegangan tangan di ruangan :
 Tidak ada pegangan tangan di ruangan
 Kondisi tempat tinggal :
Kondisi tempat tinggal cukup bersih dan rapi, pencahayaan cukup berasal dari
ventilasi dekat tempat tidur, lantai terbuat dari keramik, perlengkapan sehari-
hari terletak berdekatan dengan tempat tidur.
 Jumlah lansia dalam satu ruangan :
 Lansia dalam satu ruangan terdiri dari 14 lansia
 Keberadaan alat-alat berbahaya :
 Tidak terdapat alat-alat berbahaya
 Keberadaan alas kaki/keset :
 Terdapat satu buah keset didepan kamar mandi

7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan jarang melakukan rekreasi keluar panti, biasanya hanya jalan-jalan
sampai di depan ruangannya dan mengobrol dengan lansia lain diruangannya.

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


Di dalam panti terdapat 1 poliklinik yang dikelola oleh dua orang perawat serta satu
pegawai poliklinik. Klien mengatakan rajin di jenguk oleh cucu-cucunya. Jika
memiliki masalah klien biasanya bercerita dengan teman satu ruangannya.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS


Klien mengatakan lupa dengan peringatan hari-hari khusus seperti purnama, tilem,
galungan dll

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien sudah memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak lama dan sering pusing
apabila duduk terlalu lama. Klien telah mendapatkan obat dari poliklinik dipanti untuk

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

mengontrol tekanan darahnya dan mengikuti nasihat perawat untuk mengurangi


mengkonsumsi kopi, garam dll.

11. TINJAUAN SISTEM (jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien baik dengan kesadaran compos mentis, klien tampak rapi
dengan rambut di ikat. TTV TD 170/60 mmHg, N 80 x/menit, RR 20x/menit, S
360C.

b. Integument
Kulit klien tampak bersih, berwarna kecoklatan, kulit agak kering dan kriput.

c. Kepala
Kepala klien tampak simetris, rambut klien tampak bersih dan rapi, rambut hampir
seluruhnya beruban

d. Mata
Mata klien tampak berair dan sekitaran mata klien tampak merah, klien mengeluh
kedua mata nyeri dan penglihatan kabur. Mata klien teraba keras. Klien tampak
menggunakan kacamata.

e. Telinga
Telinga klien tampak bersih, tidak adanya cairan purulen pada telinga, klien
mengalami penurunan dalam fungsi pendengaran

f. Hidung dan sinus


Hidung klien tampak bersih, krepitus pada hidung (-)

g. Mulut dan tenggorokan


Mulut klien cukup bersih, klien tidak memiliki gigi.

h. Leher
Deviasi trakea (-), gangguan pada leher (-)

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

i. Payudara
Kepadatan dan kelenturan payudara menurun, benjolan dipayudara (-)

j. Pernapasan
RR 20 x/menit, sesak napas (-), suara napas tambahan (-)

k. Kardiovaskuler
N 80x/menit

l. Gastrointestinal
Klien BAB 1-2 x sehari, karakteristik feses: konsistensi padat, bau khas feses,
darah (-). Klien mengatakan sehari makan 3x .

m. Perkemihan
Klien BAK 5-7x sehari. Warna urine putih terkadang kekuningan, bau khas urine,
tidak ada nyeri saat berkemih, nyeri tekan pada bladder (-)

n. Genitourinaria
Tidak dikaji

o. Muskuloskletal
Kekuatan dan massa otot klien sudah menurun, klien terlihat bungkuk, tampak
penonjolan tulang di bahu kanan akibat terjatuh 3 tahun yang lalu

p. System saraf pusat


Klien mengatakan masih mampu merasakan anggota tubuhnya, koordinasi
pergerakan cukup baik kecuali pada bagian ekstremitas atas (kanan).

q. System endokrin
Penurunan fungsi kelenjar keringat sehingga kulit tampak kering

r. Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikososial
 Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang:
Kemampuan sosialisasi klien dengan orang-orang di sekitar cukup baik.
Klien jarang mengurung diri di kamar, selalu duduk didepan sambil
mengobrol dengan lansia yang lain.

 Sikap klien pada orang lain:


Klien memiliki sikap yang ramah, murah senyum. Pada saat diajak
mengobrol klien selalu terbuka walaupun pendengaran klien mengalami
gangguan.

 Harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi:


Klien berharap untuk bisa tetap rukun dengan rekan-rekannya dipanti
serta kedepannya tidak ada masalah atau bertengkar dengan rekan-rekannya.

b. Identifikasi masalah emosional


Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur ( Ya )
 Apakah klien sering merasa gelisah ( Tidak )
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ( Tidak )
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ( Tidak )
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ( ≥ 3 bln)
 Ada atau banyak pikiran? ( Tidak )
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? ( Tidak )
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? ( Tidak )
 Cenderung mengurung diri? ( Tidak )
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual
o Agama : Hindu
o Kegiatan keagamaan :
Klien aktif dalam kegiatan keagamaan di panti, klien rajin mebanten
dan bersembahyang terutama pada sore hari dan rahinan keagamaan. Klien
juga rajin mebanten saiban.
o Konsep/keyakinan klien tentang kematian:
Klien tidak pernah merasa takut akan kematian, karena bagi klien
kematian merupakan hal yang wajar yang akan dilami oleh semua orang
apalagi dengan kondisi klien yang sekarang sudah tidak sehat seperti dahulu
lagi.
o Harapan-harapan klien:
Klien berharap bisa melewati hari tuanya di panti, keluarga agar dapat
menyempatkan waktu menengok klien di panti serta lebih mendekatkan diri
kepada tuhan.

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
A
ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS


Termasuk yang manakah klien?
N DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1 Makan 5 Frekuensi :3 x/hari
10 Jumlah : setengah porsi
Jenis : nasi, sayuran, sambal,
sayur.

2 Minum 5 Frekuensi : 3-4 x/ hari


10
Jumlah :3 gelas/900 cc
Jenis : air putih dan teh.

3 Berpindah dari 5-10 Klien bisa berpindah secara


kursi roda ketempat 15 mandiri, klien tidak
tidur/sebaliknya mengalami gangguan pada
mobilisasinya, hanya saja
karena klien mengalami
gangguan pada penglihatan
jadinya klien harus berhati-
hati dalam mobilisasi karena
berisiko untuk cedera.
4 Personal toilet 0 Frekuensi :
5
(cuci muka, Untuk personal toilet klien
menyisir rambut, manditi, dimana klien mandi 1
menggosok gigi) atau 2 kali sekali tergantung
cuaca dingin atau tidak,
mencuci muka 2x/hari, klien

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

tidak menggosok gigi hanya


berkumur karena gigi klien
hampir tidak ada.
5 Keluar masuk toilet 10 Untuk mencuci pakaian klien
5
(mencuci pakaian, tidak bisa mencuci sendiri
menyeka tubuh, karena tangan klien
menyiram) mengalami fraktur sehingga
untuk mencuci biasanya
dibantu oleh pengasuh.
6 Mandi 5 Klien biasanya mandi 1-2 kali
15
dalam sehari.
7 Jalan di permukaan 0 Frekuensi : Klien mampu
5
datar berjalan dengan baik di
tempat yang datar misalkan
akan berpindah dari tempat
tidur ke kamar mandi
8 Naik turun tangga 5 Klien dapat menaiki maupun
1
0 menuruni tangga walaupun
secara perlahan, misalkan
setiap klien akan keluar dari
wisma.
9 Menggunakan 5 10 Klien mampu menggunakan
1
pakaian 0 pakaian sendiri.
10 Kontrol bowel 5 Frekuensi : 1-2x/hari
1
(BAB) 0 Konsistensi : padat, warna
kuning, tidak ada darah
maupun lendir bau khas feses.

11 Kontrol Bladder 5 Frekuensi : 5-7x/hari


(BAK) 1 Warna : putih, walaupun
0
terkadang kuning tergantung
dari banyaknya klien minum,
nyeri saat kencing tidak ada,
nyeri tekan pada kandung
kemih tidak ada.

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

Keterangan :
110 : Mandiri
65.105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Hasil : total skor yang diperoleh dari klien berjumlah 105 yang berarti bahwa
klien memiliki ketergantungan sebagian.

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK


a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden indonesia sekarang? 
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 7
Interpretasi Hasil :
1) Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4 - 5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6 - 8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9 - 10 : kerusakan intelektual berat

Hasil : total jawaban salah yang diperoleh dari klien berjumlah 7 yang berarti bahwa
klien mengalami kerusakan intelektual sedang

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 1 Dimana kita sekarang?
 Negara indonesia
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klein ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek pulpen
 Obyek jam tangan
 Obyek kertas
4 PERHATIAN 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)
Minta kepada klien untuk mengulang kata
berikut ”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 point. Bila Pernyataan benar 2-3
buah, mis. : tidak ada, tetapi maka nilai 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah : ”ambil kertas di

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”


 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai 10

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Hasil : Total nilai klien adalah 10 yang berarti bahwa terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat pada klien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik kronis dd dengan klien
mengeluh nyeri pada mata dan sering berair serta nyeri pada bahu pasca terjatuh
tiga tahun yang lalu, skala nyeri 5.
2. Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi sensorik: glaukoma
3. PK Hipertensi

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik