Anda di halaman 1dari 1

Probolinggo, 15 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zeny Dwi Martha Hariyanti
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 31 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pengembang Teknologi Pembelajaran
Kualifikasi pendidikan : S1 Teknologi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan : Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur , Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur , Kepala Bidang Pembinaan Guru Dan Tenaga
Kependidikan , Kepala Seksi Guru Dan Tenaga Kependidikan Sekolah
Menengah Kejuruan , Pengembangan Teknologi Pembelajaran Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat sesuai KTP : Blok krajan RT 003 rw 002 Kelurahan Sumbertaman Kecamatan
Wonoasih Kota Probolinggo
Nomor HP : 087761610262 dan 081246658512
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

(Zeny Dwi Martha Hariyanti)