Anda di halaman 1dari 7

A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. Y
b. Usia : 70 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Sopir truk antar provinsi
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama : Perut semakin membesar dan sesak nafas, mual dan muntah serta nafsu makan menurun
b. Lama Keluhan : perut membesar sejak 15 – 16 hari, mual muntah sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas
sudah 10 hari yang lalu
c. Faktor Pemberat : sesak nafas dirasakan ketika tidur terlentang dan minum banyak air
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat di bangsal penyakit dalam dengan keluhan perut semakin membesar dan sesak nafas, mual dan
muntah serta nafsu makan turun. Menurut pasien perut membesar, dan keras di bagian kanan atas sudah 15-16 hari,
sesak nafas dirasakan ketika tidur telentang dan minum banyak air dan sudah 10 hari, mual muntah sudah 3 hari ini.
Pasien tidak mau makan. Sehari sebelum MRS pasien mengalami muntah darah berwarna seperti kopi 1 kali kira
kira sebanyak 1 gelas
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Diagnosa Penyakit: pernah didiagnosa hepatitis C 2 tahun yang lalu
b. Konsumsi Alkohol: >20 tahun yang lalu hingga saat ini
c. Penggunaan Narkotika: narkoba suntik 10 tahun yang lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
6. Pola Nutrisi – Metabolik
Pasien tidak mau makan, nafsu makan turun, mual muntah sudah 3 hari ini
7. Pola Aktivitas
Badan terasa letih dan lemas
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah 110/70mmHg
- Nadi 78x/menit
- RR 28x/menit.
d. BB: 48kg
e. TB: 160 cm
f. Kepala: sklera mata ikterik, bibir pucat, kulit pucat, membrane mukosa kering, ada sedikit perdarahan di gusi
g. Abdomen: Bentuk perut protuberant, warna kulit abdomen jaundice, distensi abdomen, lingkar perut 94cm,
terdapar shifting dullnes, terdapat pembesaran hepar dan tepi hepar teraba keras, warna urin kecoklatan, nyeri
tekan pada hipokondrium kanan skala 5
h. Ekstrimitas: Terdapat pitting edema 2+ pada kedua kaki
9. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes fungsi hati :
- blood urea 90mg/dl (normal range 17-43),
- creatinine level 2.4mg/dl,
- bilirubin 2.2mg/dl
- alanine aminotransferase (ALT) 88u/l,
- aspartate amino transferase 187u/l,
- serum albumin 2.1g/dl(normal range3.5-5.2).

b. Darah Lengkap
- trombosit 61.000 mm3,
- Hb 7,8mg/dl,
- Prothrombin test 23.3 sec.
- kreatinin 7,8mg/dl.
c. Dari pemeriksaan USG terdapat pembesaran hepar, liver chirrosis, asites moderate

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan


1 DS: Alkoholisme, Riwayat Hepatitis B Ketidakefektifan Pola
 Px mengatakan perut semakin ↓ Nafas
membesar dan sesak nafas Perlemakan Hati
 Px mengatakan sesak nafas ↓
dirasakan ketika tidur telentang Peningkatan kerja hepar
dan minum banyak air ↓
 Memiliki riwayat konsumsi Kerusakan sel hepar
alcohol lebih dari 20 tahun ↓
DO: Hepar nekrosis

 TD 110/70mmHg, ↓

 Nadi 78x/menit, Disfugsi hepar

 RR 28x/menit ↓

 Sesak ketika berbaring, Sirosis hepar



 Kedalaman nafas normal
Gangguan metabolism protein
 pembesaran hepar

 tepi hepar teraba keras
Sintesa albumin ↓
 distensi abdomen

Tekanan osmotic ↓

Cairan peritoneum ↑

Asites

Penekanan diafragma

Ekspansi paru ↓

Ketidakefektifan Pola Nafas
2 DS: Alkoholisme, Riwayat Hepatitis B Ketidakseimbangan
 Px mengatakan mual ↓ nutrisi kurang dari
dan muntah sudah 3 hari Perlemakan Hati kebutuhan tubuh
 Pasien tidak mau makan ↓
 DO: Peningkatan kerja hepar

 BB: 48kg ↓

 TB: 160 cm Kerusakan sel hepar

 ↓
Hepar nekrosis

Disfugsi hepar

Sirosis hepar

Gangguan pembentukan empedu

Lemak tidak dapat diemulsikan dan tidak dapat
diserap oleh usus halus

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 DO: Alkoholisme, Riwayat Hepatitis B Risiko Perdarahan
 sklera mata ikterik, ↓
 bibir pucat, Perlemakan Hati
 kulit pucat, ↓

 membrane mukosa kering, Peningkatan kerja hepar

 ada sedikit perdarahan di gusi ↓

 pitting edema 2+ pada kedua Kerusakan sel hepar

kaki ↓

 trombosit 61.000 mm3, Hepar nekrosis



 Hb 7,8mg/dl,
Disfugsi hepar
 Prothrombin test 23.3 sec.

 kreatinin 7,8mg/dl.
Sirosis hepar


Gangguan absorbsi

Absorbsi vit. K menurun

Risiko Perdarahan

4 DO: Alkoholisme, narkotika, Riwayat Hepatitis B Risiko Gangguan Fungsi


 blood urea 90mg/dl (normal ↓ Hati
range 17-43), Perlemakan Hati
 creatinine level 2.4mg/dl, ↓
 bilirubin 2.2mg/dl Peningkatan kerja hepar

 alanine aminotransferase ↓

(ALT) 88u/l, Kerusakan sel hepar

 aspartate amino transferase ↓

187u/l, Hepar nekrosis

 serum albumin ↓

2.1g/dl(normal range3.5-5.2). Disfugsi hepar

 trombosit 61.000 mm3, ↓


Sirosis hepar
 Hb 7,8mg/dl,

 Prothrombin test 23.3 sec.
Risiko Gangguan Fungsi Hati
 kreatinin 7,8mg/dl.
 USG terdapat pembesaran
hepar, liver chirrosis, asites
moderate
 Bentuk perut protuberant,
 warna kulit abdomen
jaundice,
 distensi abdomen,
 lingkar perut 94cm,
 terdapar shifting dullnes,
 terdapat pembesaran hepar
dan tepi hepar teraba keras,
 warna urin kecoklatan
 nyeritekan skala 5

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1) Ketidakefektifan Pola Nafas
2) Risiko Perdarahan
3) Mual
4) Risiko Gangguan Fungsi Hati
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1) Dx: Ketidakefektifan Pola Nafas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24jam diharapkan pasien tidak lagi merasakan sesak
Kritera Hasil: NOC Status Pernafasan

No Outcome 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Frekuensi Nafas 1. Deviasi berat dari normal
2 Irama Pernafasan 2. Deviasi cukup berat dari normal
3 Kedalam inspirasi 3. Deviasi sedang dari normal
4 Dispneu saat istirahat 4. Deviasi ringan dari normal
5. Tidak ada deviasi
Intervensi Keperawatan:

NIC  Manajemen Jalan Nafas

 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Masukan alat NPA atau OPA
 Motivasi pasen untuk bernafas pelan, dalam, berputas dan batuk
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas

2) Dx: Risiko Perdarahan


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24jam diharapkan tidak terjadi perdarhan pada pasien
Kriteria Hasil: NOC  Keparahan Kehilangan Darah

No Outcome 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Kehilangan darah yang terlihat 1. Berat
2 Kulit dan membrane mukosa pucat 2. Cukup berat
3 Penurunan hemoglobin 3. Sedang
4 Distensi abdomen 4. Ringan
5. Tidak ada
NOC  Status Sirkulasi

No Outcome 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Asites 1. Deviasi berat dari normal
2 Kelelahan 2. Deviasi cukup berat dari normal
3 Wajah Pucat 3. Deviasi sedang dari normal
4. Deviasi ringan dari normal
5. Tidak ada deviasi
Intervensi Keperawatan

NIC  Pencegahan Perdarahan

 Monitor ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien


 Catat niai hb dan hc sebelum dan sesudah kehilangan darah
 Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap
 Monitor TTV
 Anjurkan pasien menggunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan rongga mulut

3) Dx: Mual
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mual pada pasien berkurang dan nafsu makan
pasien dapat meningkat
Kriteria Hasil: NOC  Keparahan Mual & Muntah

No Outcome 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Frekuensi Mual 1. Berat
2 Intensitas mual 2. Cukup berat
3 Frekuensi muntah 3. Sedang
4 Intensitas muntah 4. Ringan
5 Muntah Proyrktil 5. Tidak ada

6 Muntahan serbuk kopi


7 Ketidakseimbangan elektrolit
NIC Manajemen Mual dan Muntah

 Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri terhadap mual


 Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri
 Observasi tanda-anda nonverbal
 Kaji emesis terkait dengan warna, konsistensi akan adanya daarah, waktu, sejauh mana kekuatan
emesis
 Pertimbangkan frekuensi dan durasi muntah
 Pastikan obat antiemetic sesuai
 Pertahankan jalan nafas
 Monitor luka pada esophagus dan faring
 Montor keseimbangan elektrolit
 Dorong istirahat

4) Dx: Risiko Gangguan Fungsi Hati


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam diharapkan masalah klien teratasi
Kriteria Hasil: NOC Fungsi Liver

No Outcome 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Nafsu Makan 1. Berat
2 Stamina 2. Cukup berat
3 Rasio albumin/globulin 3. Sedang
4 Peningkatan serum bilirubin total 4. Ringan
5 Perpanjangan waktu protrombhin 5. Tidak ada
6 Level ammonia serum
7 Penigkatan ALT
8 Peningkatan AST
9 Jaundice
10 Asites
11 Dilatasi dinding abdomen
12 Peningkatan lingkar abdomen
13 Nyeri abdomen
Intervensi Keperawatan

NIC  Manajemen Pengobatan

 Tentukan obat yang diperlukan


 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping obat
 Monitor level serum darah

DAFTAR PUSTAKA

Headman. T.H & Kamitsuru, S. 2017. Nanda International Nursing Diagnoses: Definition and Classification, 2018-2020 . 10th ed.
Oxford: Willey Black Well
MC Closkey, Bulechek. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). 6th ed. Mosby: Lowa City
Moorhead S,et, all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th ed. Mosby: Lowa City