BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asuhan keperawatan yang bermutu akan dapat dicapai dengan

pelaksanaan proses keperawatan yaitu suatu metode perorganisasian yang
sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu,
kelompok, dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi pemecahan
masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan
digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan yang
terdiri dari 5 tahap atau lima langkah , ke lima langkah ini dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Proses keperawatan yang kita pakai yaitu proses dokumentasi
keperawatan.

Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan

Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang
memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan
oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan
tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabakan dan
membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan, oleh
sebab itu ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat
didalam melakukan pendokumentasian perawatan ( Setiyarini, 2010 ).
Kurang nya mutu pendokumentasian perawatan yang dilakukan oleh para
perawat saat ini dapat dikarenakan perubahan status instansi dari Rumah
Bersalin menjadi Rumah Sakit Ibu Dan Anak ,di mana hal
pendokumentasian ini kurang dapat di mengertinya oleh para perawat –
perawat lamadengan tingkat pendidikan SPK ( sekolah Perawat Kesehatan
). Mutu pelayanan keperawatan sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan menjadi salah satu faktor penentu citra suatu institusi pelayanan
kesehatan di mata masyarakat.

Tenaga perawat mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan

kesehatan , mempunyai peran penting untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar yang sudah ada. ( Kancil Jogja 2010 ,

1
 Jurnal ) Dokumentasi yang lengkap dan akurat mengenai data pasien akan
memudahkan perawat dan profesi lain dalam memantau efektifitas asuhan
keperawatan. Dimana semua ini dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan pada pasien , dan hal ini dapat di jadikan bukti mutu asuhan
keperawatan. Dokumentasi Keperawatan sewaktu – waktu dapat di jadikan
barang bukti di pengadilan jika terjadi suatu gugatan pasien. Apabila mutu
pendokumentasian asuhan keperawatan kurang baik , maka dapat terjadi
resiko – resiko seperti kesalahan dalam komunikasi , dalam perencanaan
tindakan , dalam pengambilan tindakan dan lain – lain yang dapat
mengakibatkan menurunnya mutu asuhan keperawatan. Maka para
perawat yang bertugas di ruang rawat inap dengan karakteristik yang
berbeda sangat berperan dalam dalam menjaga mutu asuhan keperawatan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa Definisi dari Dokumentasi Keperawatan ?

1.2.2 Bagaimana Dokumentasi Pengkajian Keperawatan ?
1.2.3 Bagaimana Dokumentasi Pengkajian Keperawatan ?
1.2.4 Bagaimana Dokumentasi Diagnosa Keperawatan ?
1.2.5 Bagaimana Dokumentasi Tindakan Keperawatan ?
1.2.6 Bagaimana Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ?

1.3 Tujuan

1.3.1 Untuk Mengetahui Apa Definisi dari Dokumentasi Keperawatan ?

1.3.2 Untuk Mengetahui Bagaimana Dokumentasi Pengkajian
Keperawatan ?
1.3.3 Untuk Mengetahui Bagaimana Dokumentasi Pengkajian
Keperawatan ?
1.3.4 Untuk Mengetahui Bagaimana Dokumentasi Diagnosa
Keperawatan ?
1.3.5 Untuk Mengetahui Bagaimana Dokumentasi Tindakan
Keperawatan ?
1.3.6 Untuk Mengetahui Bagaimana Dokumentasi Evaluasi
Keperawatan ?

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan

Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal

sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang
baik serta kemudian dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang
perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang
diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai
35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan
yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang
dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Maka dari itu dalam proses dokumentasi keperawatan diperlukan

ketelitian dalam pencatatan agar tidak kesalahan dalam membuat dokumentasi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan dalam suatu kegiatan asuhan
keperawatan meliputi 5 bagian. Yang dimana bagian- bagian tersebut ialah :

A. Pengkajian Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan

C. Rencana Keperawatan / Intervensi keperawatan

D. Tindakan keperawatan / Implementasi keperawatan

E. Evaluasi Keperawatan

3
2.2 Dokumentasi pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan.

Kegiatan yang dilakukan pada saat pengkajian adalah mengumpulkan data,
memvalidasi data, mengorganisasikan data, dan mencatat yang diperoleh.
Langkah ini merupakan dasar untuk perumusan diagnose keperawatan dan
mengembangkan rencana keperawatan sesuai kebutuhan pasien serta
melakukan implementasi keperawatan. Pengkajian yang dilakukan pertama
kali merupakan pembanding dikemudian hari tentang status kesehatan pasien.
Perawat menggunakan data ini untuk memberikan pelayanan secara
komprehensif. Data hasil pengkajian meliputi data dasar dan data fokusdicatat
pada formulir pengkajian.

A. Adapun tujuan dari dokumentasi pengkajian adalah :

1. Mengidentifikasi kebutuhan klien termasuk respon klien.

2. Menganalisa/ mengidentifikasi permasalahn klien.
3. Sebagai referensi untuk menilai perubahan kondisi klien
4. Asuhan keperawatan dapat dipertanggung jawabkan, karena data tercatat
dan data yang kurang dapat dilengkapi.
5. Sebagai landasan penulisan rencana keperawatan yang efektif.

B. Petunjuk pendokumentasian hasil pengkajian :

1. Gunakan format yang terlah terorganisir/ dirancang

2. Gunakan format yang komprehensif dan sistematis misalnyadari kaki
sampai kepala
3. Catat data yang menunjang interpretasi
4. Observasi dengan benar
5. Respon klien dicatat ringkas dan jelas
6. Gunakan bahan yang umum digunakan seperti penggunaan acuan EYD
dan singkatan baku yang berlaku di lingkungan kesehatan.

C. Kegiatan pengkajian :

1. Mengumpulkan data
Data dapat dibagi atas :

 Data dasar dan data focus.

4
 Data dasar adalah data yang menyangkut seua aspek diri
pasien. Seperti data biografi, riwayat sebelum sakit, riwayat
penyakit sekarang, riwayat kesehatann keluarga, riwayat kesehatan
lingkungan, keadaan psikososial, kebiasaan sehari-hari, hasil
pemeriksaan fisik, aktivitas fisik sehari-hari, aspek social,
psikososial dan spiritual. Data ini bisa didapat pada saat pertama
kali kedatangan pasien, walaupun tidak harus semua dari data
tersebut didapat dari pertemuan pertama.

Data focus adalah data yang difokuskan pada masalah klien

yang dialami pada saat itu. Misalnya klien terdapat masalah nutrisi,
maka data yang dikumpulkan hanyalah data-data yang mengarah
pada masalah nutrisi saja, seperti adanya mual muntah, nafsu
makan, berat dan tinggi badan, konjungtiva yang anemis, dll.

 Data subjektif dan data objektif

Data subjektif adalah data yang didapat dari perataan pasien,

biasanya apa yang dikeluhkan. Misalnya : “saya sudah 2 hari ini
mengalami diare. Fases saya rada encer dengan frekuensi BAB bisa
sampai 7x/harinya”.

Data objektif adalah data yang diperoleh perawat

berdasarkan hasil pengamatan ataupun hasil pemeriksaan fisik.
Misalnya : pasien tampak lemas, terdapat distensi abdomen, bising
usus 40x/menit.

2. Memvalidasi data

Memvalidasi data dengan teliti setelah data terkumpul.

3. Mengorganisasi data

Mengorganisasikan data yang dimaksud adalah

mengelompokkan data setelah melakukan validasi data. Dalam
pengelompokan ini perawat harus menyesuaikan bio-psiko-sosial dan
spiritual yang menjadi kebutuhan klien/pasien.

5
4. Mencatat data

Untuk memperoleh hasil pengkajian awal yang lengkap,

perawat menggunakan format pengkajian sebagai alat bantu. Hal ini
dilakukan agar pengumpulan data pasien dilakukan lebih sistemik.
Biasanya tiap rumah sakit mempunyai format pengkajian sendiri.
Pengkajian ini tidak terbatas pada informasi saat pasien masuk saja,
namun pengkajian harus dilakukan secara terus menerus. Ketika
masalah awal sudah teridentifikasi, maka bukanlah hal yang mustahil
jika setiap pertemuan dengan pasien adalah waktu yang tepat untuk
menemukaan masalah baru. Perawat dapat menemukan factor-faktor
penyabab yang melatarbelakangi masalah yang sudah dirumuskan,
dan hal tersebut tetap dicatat di format pengkajian. Ingat,
pengumpulan data adalah aktivitas perawat yang berlangsung terus
menerus dan semuanya harus dicatat dalam perawat.

 Tujuan pencatatan pengkajian adalah :

1. Mengetahui kebutuhan pasien sehingga perawat dapat membuat

diagnose dan prioritasnya secara tepat.

2. Menggabungkan dan mengorganisasikan semua informasi yang

didapat sehingga masalah pasien dapat teridentifikasi dan
dilakukan Analisa.
3. Mengetahui dan memberikan penilaian apakah terdapat
perubahan kondisi pasien.

4. Melengkapi data-data yang kurang.

5. Merupakan dasar untuk membuat asuhan keperawatan yang

benar dan efektif.

Untuk mencapai tujuan tersebut perawat menggunakan seluruh

informasi tentang keadaan pasien dan hasil wawancara riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lainnya. Pengkajian haus lengkap dan akurat. Dari hasil
penelitian keperawatan bahwa untuk masalah-masalah pasien dan
informasi dan status kesehatan tidak pernah lengkap, pengkajian perlu
digali kembali untuk akontabilitas dan identifikasi masalah-masalah
baru.

6
 Tipe pencatatan pengkajian

Pengkajian awal (initial assessment). Pengkajian ini dilakukan

ketika pasien masuk pertama kalinya di fasilitas kesehatan (misalnya
rumah sakit). Formatnya pun bermacam-macam. Bentuk yang umum
dipakai yaitu :

1. Format tanya jawab : biasanya pertanyaan-pertanyaan bersifat

umum (identitas pasien seperti nama, jumlah anggota keluarga,
ataupun tentang riwayat keperawatan seperti penyakit yang
pernah diderita,dll) ataupun yang lebih pribadi (seperti status
keuangan, spiritual, seksual, dll).

2. Format check list dengan komentar terbuka : bentuk ini juga

banyak digunakan, karena lebih terorganisir, mudah dan
menghemat wkatu dalam penulisan. Format ini juga
meminimalisir kemungkinan perawat lupa di salah satu item
pengkajian, karena hanya berupa pilhan “ya” atau “tidak”
ataupun berupa pilihan.

3. Format kuisioner atau daftar pertanyaan : bentuk ini tepat

digunakan untuk populasi pasien dengan tingkat pendidikan
relative tinggi dengan tingkat membaca dan pembendahraan kosa
kata yang baik.

 Pengkajian lanjutan : dilakukan secara terus menerus selama

proses asuhan keperawatan diberikan sehingga data ini adalah
data yang up to date. Pencatatan lanjutan dapat ditulis pada format
pengkajian keperawatan bila data tersebut merupakan validasi dari
data sebelumnya. Data ini bisa dicatat dalam format tertentu yang
disebut dnegan flow sheet. Misalnya pada pengkajian tanda-tanda
vital yang diambil pada periode-periode tertentu. Format
flowsheet memungkinkan perawat untuk melihat apakah terdapat
perubahan kondisi pasien diperiode yang berbeda.

 Pengkajian ulang : dilakukan setelah intervensi keperawatan.

Pengkajian ini dapat ditulis pada format catatan keperawatan.

7
Gambar : Format Pengkajian dengan format tanya jawab menurut buku
Dokumentasi Keperawatan Terbitan Trans Info Media , Jakarta

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : …………………………………………..

Jam masuk : ………………………………………….
Ruang kelas/ RS : ………………………………………….
No. register : ………………………………………….
Diagnose medis : ………………………………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir/ Umur : …………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………….
Status perkawinan : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Bangsa : …………………………………….
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat rumah : ……………………………………
Sumber biaya : ……………………………………
Sumber informasi : ……………………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit : …………………………….
b. Keluhan utama : …………………………….
c. Kronologis keluhan : …………………………….
- Factor predisposisi : …………………………….
- Timbulnya keluhan : …………………………….
- Lamanya keluhan : …………………………….
- Upaya mengatasi : …………………………….
2. Riwayat kesehatan masa lalu
………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………
4. Riwayat psikososial dan spiritual
……………………………………………………………………...

8
 5. Kondisi lingkungan rumah
…………………………………………………………………………

6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sesudah sakit :

Pola Sebelum sakit Setelah sakit
Nutrisi
Eliminasi
Personal Hygiene
Istirahat dan tidur
Aktivitas

C. PENGKAJIAN FISIK
1. System penglihatan : ........................................................................
2. System pendengaran : ........................................................................
3. System wicara : ........................................................................
4. System pernafasan : ........................................................................
5. System kardiovaskuler : .........................................................................
6. System saraf pusat : .......................................................................
7. System pencernaan : .......................................................................
8. System endokrin : .......................................................................
9. System urogenital : .......................................................................
10. System integument : .......................................................................
11. System muskoluskeletal : .....................................................................
12. Kognitif keluarga : ....................................................................
13. Pemeriksaan diagnostic : (laboratorium, radiologi, EKG, USG, dlll)
....................................................................

Perawat yang melakukan pengkajian

Tanda tangan dan nama jelas

9
Gambar : Format Pengkajian dengan format check list

System pengelihatan
- Posisi mata ( ) Simestris ( ) Asimetris
- Kelopak mata ( ) Normal ( ) Ptosis
- Gerakan mata ( ) Normal ( ) Abnormal
- Pergerakan bola mata ( ) Normal ( ) Abnormal
- Konjungtiva ( ) Normal/ merah ( ) Anemis
- Kornea ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
- Sklera ( ) Ikterik ( ) Anikterik
( ) Perdarahan
( ) Sangat merah

10
Gambar : Format Pengkajian Menurut Modul Praktik Klinik Keperawatan
Politeknik Kesehatan Denpasar

PENGKAJIAN

Asuhan Keperawatan Pada Pasien ........................... dengan Pemenuhan

Kebutuhan ......................... Di Ruang............................... RSUD/RSD
........................... Tanggal ...................... sd ......................

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien : ..........................................................
Nama : ..........................................................
No.RM : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Status : ...........................................................
Tanggasl MRS : ............................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................

B. Keluhan Utama
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

11
Contoh : Format Analisa Data Menurut Modul Praktik Klinik Keperawatan
Politeknik Kesehatan Denpasar

Analisa Data
Ruang : ...................................................
Nama Pasien : ....................................................
No. Register : ....................................................

No. Data Fokus Kemungkinan Masalah Keperawatan

Penyebab
1. S : ............................
O : ............................

Dst..

2.3 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian yang

dirumuskan atas dasar interpretasi data yang tersedia. Diagnosa keperawatan
menggambarkan respon manusia pada diri pasien terhadap perubahan-
perubahan dalam dimensi-dimensi bio-psiko-sosial-spiritual. Diagnosa
keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga
kesehatan lainnya, dimana perawatan yang diberikan perawat kepada pasien
berfokus pada kebutuhan individual pasien. Sebuah diagnosa keperawatan
dapat berupa masalah kesehatan yang bersifat aktual yang secara klinis jelas
atau masalah kesehatan potensial dimana faktor-faktor resiko dapat
mengancam kesehatan pasien secara umum. Kedua jenis diagnosa
keperawatan tersebut harus diintervensi untuk memecahkan masalah atau
mengurangi atau mencegah timbulnya masalah.

 Tujuan pencatatan diagnosa keperawatan

Tujuan yang dimaksud adalah :
1. Sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang di alami pasien
pada saat ini.

12
 2. Menunjukkan tanggung jawab perawat terhadap masalah yang
diidentifikasi berdasarkan data.
3. Mengidentifikasi pengembangan rencana intervensi keperawatan.

Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yang telah ada

dianalisa. Diagnosa keperawatan sebenarnya merupakan kesimpulan dari
masalah kesehatan yang dialami pasien. Menurut Capernito (1985), diagnosa
keperawatan adalah masalah kesehatan yang nyata (aktual) dialami pasien
ataupun masalah potensial yang mungkin dialami pasien (bisa individu,
keluarga, ataupun komunitas) dimana perawat mempunyai wewenang untuk
menanganinya dalam bentuk tindakan keperawatan, baik untuk mencegah,
mengatasi ataupun mengurangi masalah tersebut. Diagnosa ini dicatat di CP 2.

Kegiatan pendokumentasian diagnosa keperawatan :

- Analisa data
- Mengidentifikasi masalah
- Memformulasikan diagnosa

 Petunjuk untuk pencatatan diagnosa keperawatan :

A. Hindarkan menulis diagnosa keperawatan dalam terminologi

kebutuhan,harus ditulis dalam terminologi respon. Contoh : kurangnya
volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

B. Hindarkan pernyataan yang bersifat memutuskan dan secara hukum

tidak disarankan.
Salah : kerusakan kulit berhubungan dengan posisi yang tidak benar
Benar : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sirkulasi yang
tidak adekuat

C. Hindarkan kebalikan kalimat dimana faktor yang berkontribusi

dinyatakan sebelum respon.
Salah : kurangnya pengetahuan tentang diet diabetes melitus
berhubungan dengan ketidakmampuan menggunakan sistem pertukaran
makanan
Benar : ketidakmampuan menggunakan sistem pertukaran makanan
DM (respon) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan diet
DM (faktor yang berkontribusi).

13
D. Tempatkan faktor-faktor lingkungan yang merupakan bagian dari
etiologi, dalam bagian kedua dari pernyataan diagnostik.
Salah : lingkungan yang bising berhubungan dengan berisiknya suara
TV
Benar : gangguan pola tidur berubungan dengan rangsangan
pendengaran yang konstan (TV).

E. Hindarkan pertanyaan diagnosa yang tidak membimbing untuk

merencanakan tindakan asuhan keperawatan.
Salah : ketidakmampuan untuk berbicara berhubungan dengan
larimgectomi.
Benar : ketidakmampuan berkomunikasi berhubungan dengan hilangnya
kemampuan berbicara. Hal ini memberi arah pada perawat dalam
merencanakan alternatif pola komnikasi.

F. Nyatakan diagnosa keperawatan potensial bila respon pasien terhadap

kondisi atau situasi dapat diramalkan atau bila pasien memerlukan terapi
preventif untuk mempertahankan keadaan yang sehat. Contoh : resiko
terjadinya atelektasis berhubungan dengan efek anestesi dan imobilisasi
pasien bedah.

G. Diagnosa keperawatan sebanyak mungkin perlu ditulis. Sehingga lebih

banyak data akan dikumpulkan untuk mendukung atau menghilangkan
respon yang dicurigai.

H. Tuliskan diagnosa keperawatan segera, beberapa diagnosa dapat dibuat

pada waktu masuk, yang lain akan muncul kemudian.

I. Respon pasien adalah sesuatu yang dapat di ubah kepada respon yang
lebih sehat melalui intervensi keperawatan.

J. Kata-kata dalam diagnosa keperawatan harus singkat dan jelas dalam

terminologi yang spesifik untuk memberi arah bagi tahap proses
keperawatan lainnya.

Tabel : Komponen Diagnosa Keperawatan

Komponen Deskripsi
P (Problem) Pertanyaan tentang keadaan pasien atau masalah kesehatan
yang aktual dan potensial yang memberi gambaran bahwa
terapi keperawatan harus diberikan.

14
E (Etiologi)
Komponen ini mengidentifikasi penyebab atau kemungkinan
penyebab keadaan kesehatan pasien dan memberi arah pada
terapi keperawatan yang diperlukan.
Etiologi mencakup perilaku pasien, faktor-faktor yang
mempengaruhi atau interaksi keduanya.
S ( Ciri atau tanda gejala berdasarkan data yang ditemukan.
Symptom) Tanda dan gejala harus spesifik dan berupa data subjektif dan
obyektif.

 Rumusan diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976) :

A. Rumusan diagnosa keperawatan yang bersifat nyata (aktual) adalah :

Masalah/problem (P) + penyebab / etiologi (E) +

tanda/gejala/symptom (S)

Biasanya disingkat menjadi PES

Contoh : gangguan pola tidur (P) berhubungan dengan sering

terbangun sekunder terhadap diare, perubahan lingkungan (E)
ditandai dengan sulit untuk memejamkan mata untuk tidur karena
tidak biasa tidur dengan lampu menyala sedangkan pasien lain tidak
tidak bisa, harus bolak-balik ke kamar mandi karena diare dan perut
kembung, menderita diare yang terus menerus, lemah, kantung mata
berwarna kehitaman, wajah pucat, mata mengantuk dan cekung
respon melambat dan bingung (S).

B. Rumusan diagnosa keperawatan yang bersifat potensial dan diagnosa

keperawatan yang bersifat kemungkinan

Masalah/problem (P) + penyebab/etiologi (E)

Biasanya disingkat menjadi PES

Contoh : potensial kekurangan cairan (P) berhubungan dengan diare

(E).

15
Gambar 1 : Format Diagnosa yang Bisa dipakai menurut buku
Dokumentasi Keperawatan Terbitan Trans Info Media , Jakarta

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :........................................

Ruang / kelas :........................................
Umur :........................................
No.Register :........................................

Tanggal Data dan Etiologi (E) Problem (P)

Ditemukan Symptom (S)

Urutan prioritasdiagnosa keperawatan :

1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................
3. ..............................................................................................
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................

Keterangan :

Memperioritaskan masalah merupakan langkah pertama

dalam menyusun rencana keperawatan.

16
 Gambar 2 : Format Diagnosa Yang Bisa Dipakai Menurut Modul
Praktik Klinik Keperawatan Dasar Politeknik Kesehatan Denpasar

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : ..................................................................
Nama Pasien : ...................................................................
No . Register : ..................................................................

No. Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.

2.4 Dokumentasi Rencana Keperawatan

Proses rencana meliputi perumusan tujuan dan menentukan intervensi

yang tepat. Proses ini dimulai dengan membuat daftar semua masalah-
masalah pasien dan mencari masukan dari pasien atau keluarganya tentang
penentuan tujuan akhir yang dapat diterima dan dapat dicapai secara rasional.
Pertanyaan tujuan akhir harus dinyatakan dalam bentuk pertanyaan yang
dapat di ukur, yang secara obyektif menunjukan perkembangan terhadap
pemecahan masalah yang ditemukan. Bagian lain dari perencanaan
keperawatan adalah menentukan intervensi yang digunakan perawat dengan
melibatkan pasien dan keluarga untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Intervensi dibuat untuk pasien secara individual. Bertambahnya informasi
selama pengkajian dapat memberikan pertimbangan -pertimbangan khusu
seperti kultural, sosial, atau perkembangan status. Dengan mengetahui hal-hal
ini, perawat akan dapar memodifikasi intervensi sesuai kebutuhan pasien.
Proses ini dicatat di CP 3.
Beberapa petunjuk penulisan asuhan keperawatan yang efektif:

17
1. Sebelum menuliska rencana keperawatan, akan lebih baik jika perawat
mereview semua data yang menunjang.

2. Rencana dibuat secara spesifik, jelas, dapat diukur baik kognitif, afektif
dan psikomotor. Pilihlah mana rencana mana yang lebih prioritas sesuai
dengan kondisi pasien, misalnya: lakukan perawatan luka dengan
menggunakan larutan NaCl 0,9% dan salep Metronidazol 2,5% setiap pagi
dan sore (09.00 dan 16.00 WIB).

3. Jangan lupa untuk menuliskan tanggal, nomor diagnosa, tujuan dan

kreteria hasil, rencana, rasional, nama dan paraf perawat yang membuat
diagnosa keperawatan.

4. Untuk menentukan urutan prioritas, perawat dapat menggunakan :

A. Hirarki kebutuhan dasar Maslow

Masalah 1 : perubahan pola BAB (konstipasi)
Masalah 2 : komunikasi verbal tidak efektif
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1

B. Kegawatan dari masalah itu sendiri, misalnya:

Masalah 1 : bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah 2 : pola tidur
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1

C. Masalah aktual dan resiko, misalnya:

Masalah 1 : bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah 2 : risiko kebuthhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1

D. Keinginan pasien

5. Menetapkan tujuan yang akan dicapai yang berorientasi pada pasien

18
 Contoh: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, masalah
bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi.

6. Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan kata perintah, misalnya

ukur, timbang, berikan,dll. Jangan lupa pula menambahkan rasional dari
tiap rencana tindakan yang akan dilakukan. Jika memungkinkan, perawat
dapat melibatkan pasien dan keluarga. Review atau pembaruan terhadap
rencana keperawatan bisa dilakukan jika terdapat situasi tertentu, misalnya
setiap pergantian shif.
Menurut Corpenito (1985) terdapat 2 jenis tindakan keperawatan, yaitu
tindakan mandiri (independent). Tindakan keperawatan dapat berbentuk
observasi, penyuluhan, pencatatan, prosedur keperawatan atau juga
tindakan rujukan kepada fasilitas atau tenaga kesehatan lain. Rencana
tindakan sebaiknya menggunakan kata kerja.
 Tindakan mandiri adalah kegiatan keperawatan yang diakui secara
hukum dan ada lisensi serta tidak memerlukan supervisi atau
pengarahan dari profesi lain, misalnya :

a. Ukur berat badan klien tiap 3 hari sekali,

b. Ukur tanda - tanda vital tiap pergantian shift,

c. Lakukan perawatan infus setiap hari,

d. Beri pasien diit TKTP 2000 kalori

e. Berikan pendidikan kesehatan tentang bahaya merokok.

 Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang dilakukan sebagai akibat

komplikasi penyakit, pemeriksaan diagnostik atau pengobatan.
Tindakan ini memerlukan bantua profesi lain, misalnya :

a. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian cairan IVFD RL 20

tetes/menit.

b. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diit rendah garam.

c. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik Amoksilin

3x500 mg (08.00, 16.00 dan 24.00 WIB).

19
 d. Kolaborasi dengan perawat fisioterapis tentang latihan ROM.

7. Menetukan kreteria hasil

Kreteria hasil diperlukan untuk mengetahui apakah tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat mempunyai dampak positif atau
tidak. Dengan membandingkan hasil yang dicapai dengan kreteria
evaluasi, berarti perawat telah melakukan evaluasi teerhadap pasien. Bilan
tindakan keperawatan sudah mememberikan hasil seperti kreteria hasil,
maka tindakan keperawatan dinilai berhasil. Buatlah kreteria hasil yang
benar-benar bisa terujur, misalnya :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal, dimana TD 110-120/70-80
mmHg, nadi 60-100 x/menit, pernafasan 16-20 x/menit, suhu 36,2-
37,2 °C.

b. Berat badan menjadi ideal antara 50-60kg.

c. Data laboratorium Hemoglobin 12-14 mg%

Gambar 1 : Format Recana Keperawatan yang Bisa dipakai

menurut buku Dokumentasi Keperawatan Terbitan Trans Info
Media , Jakarta

INTERVENSI

Nama Pasien : ................................ Ruang/kelas : ............................

Umur : ................................ No.Register : ............................

No.Dx Tujuan dan Rencana Rasional Nama

Kreteria Hasil dan
Paraf
Tujuan : Mandiri : ..................
............................... 1. ............... ..................
2. ............... ..................
3. ............... dst
4. dst
Kreteria hasil : Kolaborasi ......................
1. ................. : ......................
2. ................. 1. ............... dst

20
 3. Dst 2. ...............
3. dst

Gambar 2 : Format Intervensi Yang Bisa Dipakai Menurut

Modul Praktik Klinik Keperawatan Dasar Politeknik Kesehatan
Denpasar

A. Prioritas Masalah

No. Tanggal Masalah Tanggal Tanda

Muncul Keperawatan Teratasi Tangan

B. Perencanaan

No. Tanggal Diagnosa Tujuan Intenversi Rasionalisasi

Keperawtan

2.5 Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas

keperawatan dari hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasikan
dengan cermat. Perawat melakukan pengawasan terhadap pencapaian tujuan
atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan data ini memprakarsai
tahap evaluasi proses keperawatan. Implementasi dicatat di CP 4 atau flow
sheet yang spesifik.
Pada tahap ini, perawat harus melakukan melaksankan tindakan
keperawatan yang ada dalam rencana keperawatan. Tindakan dan respon
pasien tersebut langsung dicatat dalam format tindakan keperawatan. Tulis
dengan kalimat aktif, seperti :
 Rencana keperawatan : timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali.
 Implementasi : menimbang berat badan klien.

21
 Respon : berat badan pasien 60 kg.

A. Petunjuk pendokumentasian adalah :

1. Catat tanggal dan waktu pelaksanaan intervensi keperawatan.

2. Pada observasi yang spesifik seperti: tanda-tanda vital, persetujuan

tindakan medik (informed concent), pengukuran tekanan vena sentral
(CVP), pengukuran intake out put dicatat pada flow sheet spesifik
dimaksud.

3. Catat tindakan atau pendidikan kesehatan kepada klien atau keluarganya

setelah tindakan tersebut dilakukan beserta hasil dan respon klien.

4. Beri tanda tangan dan nama jelas pada tempat yang tersedia.

Gambar : Format Implementasi Yang Biasa Dipakai Keperawatan

yang Bisa dipakai menurut buku Dokumentasi Keperawatan
Terbitan Trans Info Media , Jakarta

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : …….................. Ruang/kelas : ………………………

Umur : ……………….... No. Register : ……………………..

Tanggal Waktu No. Implementasi dan Paraf dan

Dx respon Nama

22
 Gambar : Format Implementasi Keperawatan Yang Bisa Dipakai
Menurut Modul Praktik Klinik Keperawatan Dasar Politeknik
Kesehatan Denpasar

PELAKSANAAN

Ruang : .....................................
Nama Pasien : .....................................
No. Registasi : .....................................

No. Tanggal No. Tindakan Evaluasi Tanda

DK Keperawatan Tangan
Perawat

B. Manfaat dokumentasi tindakan keperawatan adalah :

- Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk

pasien. Hal ini penting dilakukan untuk menghindarkan dari duplikasi
tindakan, misalkan : perawat A memberikan Ny Y obat oral Amoksilin
500 mg, tetapi karena tidak dicatat, maka perawat B memberikan obat
kembali dengan nama dan dosis yang sama. Kesalahan ini bisa saja
terjadi, tertama jika pasien dan keluarga tidak memperhatikan dengan
detail jenis obat yang diberikan.

- Menjadi dasar penentuan tugas dan jumlah perawat yang dibutuhkan

dalam suatu ruangan rawat.

- Memperkuat pelayanan keperawatan sehingga menghindari dari

tidakan malpraktik.

- Menjadi dasar perencanaan dan penggunaan alat serta bahan, sehingga

membantu perhitungan anggaran biaya Rumah Sakit.

23
2.6 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiap keperawatan.

Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatan meliputi data subjek (S) data
objektif (O), analisa permasalahan (A) klien berdasarkan S dan O, serta
perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil analisa diatas. Evaluasi ini disebut
juga evaluasi proses. Semua itu dicatat pada formulir catatan p erkembangan
(progress note) atau CP5.

A. Petunjuk Dokumentasi Keperawatan

 Tulis waktu dan tanggal pelaksanaan evaluasi.

 Pelaksanaan evaluasi disesuaikan dengan kondisi patofisiologis klien,

respon klien, persepsi klien, sehingga meliputi permasalahan
biopsikososial spiritual.

 Evaluasi keperawatan oleh mahasisiwa dengan alasan agar mereka setiap

hari lebih terampil dengan menilai perkembangan klien atau pasien.

 Evaluasi keperawatan dilakukan untuk setiap diganosa dengan

pendekatan SOAP.

 Lakukan evalusi sesegeran mungkin, terutama jika terjadi perubnahan

kondisi pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan atau kolaborasi
dokter, misalnya : Perawatn melihat pasien sesak dengan RR = 27x
/menit. Lalu perawat memberikan posisi highfowler dan melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk memeberikan oksigen 4 liter. Setelah
melakukan tindakan selama 40 menit, pasien tidak mengeluh sesak lagi
dan ketika dilakukan pemeriksaan RR menjadi normal menjadi 20
x/menit. Ini menandakan bahwa ada perubahan kondisi setalah dilakukan
tindakan dan tindakan yang diberikan adalah efektif. Evaluasi
mengharuskan perawat melakuakan pemeriksaan secara kritikal dan
menyatakn respon pasien terhadap intervensi. Evaluasi ini terdiri dari 2
tingkat, yaitu :

a. Evaluasi Formatif atau pernyataan formatif atau biasa juga dikenal

sebagai evaluasi prosos, yaitu valuasi terhadap respon yang segera
timbul setelah intervensi keperawatan dilakukan.

b. Evaluasi sumatif atau evaluasi hasil, yaitu evalusi respon (jangka

panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain bagaimana penilaian

24
 terhadap perkembangan kemajuan kearah tujuan atau hasil akhir
yang diinginkan.

B. Tujuan dokumentasi evaluasi keperawatan :

 Memberikan umpan balik rencana keperawatan.

 Menilai dan meningkatakan mutu pelayanan keperawatan.

 Membandingkan pelayanan keperawatan yang diberikan dengan standar

yang telah ditetapkan.

 Menilai apakah tujuan dalam rencana tercapai atau tidak. Jika hasil
yang diharapkan tidak tercapai, maka perawat perlu menganalisa
apakah tujuan cukup realitas untuk pasien, apakah pasien menganggap
bahwa tujuan itu penting, dan apakah pasien dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang membuat tujuan tidak tercapai.

 Menilai efektivitas rencana keputusan atau stragi asuhan keperawatan.

 Menentukan efektif atau tidaknya tindakan yang telah ditetapkan

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan

perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien anatara
lain :

- SOAP

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.

S : Subjective Pernyataan atau keluahan dari pasien.
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau
keluarga (catatan : data subjektif dan objektif
harus relevan dengan diagnosa keperawatan yang
dievaluasi)
A : Analisis Kesimpulan dari suksektif dan objektif
(umunya ditulis dalam bentuk masalah keperawatan)
P : Planning Rencana tindakan yang dilakukan
berdasarkan analisis.

25
 Contoh S O A P

Tgl Waktu Masalah SOAP Paraf dan

Nama
Jelas
10-07-19 14.00 Integritas S : Pasien mengeluh terasa nyeri
kulit sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat
warna jambu dan tidak berbau
A : Luka memperlihatkan tanda
awal penyembuhan (atau dapat
pula ditulis: Masalah infeksi
masih menjadi risiko)
P: Teruskan perawatan luka.

- SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien

ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan pasien yang
relevan
O : Objective : Data yang di observasi yang relevan
dengan diagnosa keperawatan yang
di evaluasi lalu bandingkan dengan
kriteria hail yang diharapkan
A : Analisis : Kesimpulan berdasarkan data
objektif dan subjektif
P : Planning : Apa yang dilakukan terhadap
masalah
I : Implementation: Bagaimana dilakukan
E : Evaluation : Respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
R : Revised : Apakah rencana keperawatan akan
dirubah

Contoh S O A P I E R

Tgl Waktu Masalah SOAPIER Paraf dan

Nama
Jelas
10- 17.00 Luka S : Pasien mengeluh nyeri sekitar
07- infeksi luka ketika di palpasi
19 O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau

26
 A : Terjadi infeksi pada luka
P: Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCL 0,9%
sesuai intruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2x
perhari

- DAR
Format dokumentasi DAR membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur
akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah diantara tim
kesehatan.
D : Data : Data objektif dan subjektif yang mendukung
masalah
A : Action : Tindakan yang segera harus dilakukan untuk
mengatasi masalah
R : Respons : Respon pasien terhadap tindakan perawat
sekaligus melihat tindakan yang telah
dilakukan berhasil atau tidak

27
 Contoh D A R

Tgl Waktu Masalah DAR Paraf dan

Nama
Jelas
10-07-19 21.00 Nyeri/pain D : Pasien menangis ketika
mau BAK
A : Diberikan pyiridium 200
mg sesui intruksi dokter
R : Pasien masih kesakitan

23.00 Potensial D : Penting, pasien, malam

infeksi hari, BAK (6x, warna kuning
butek)
A : Urine kultur, awasi tanda
fital, banyak mimun, bedrest

D : Suhu 39,5oc
Peningkatan A : Oral antipiretik sesuai
suhu intruksi
R : Tidak ada rasa sakit, BAK
(1 kali), suhu 39,3oc

Gambar : Format Evaluasi Keperawatan Yang Bisa Dipakai

Menurut Modul Praktik Klinik Keperawatan Dasar Politeknik
Kesehatan Denpasar

EVALUASI

Ruang : ................................
Nama Pasien : ................................
No. Register : ................................

No. Tanggal No. DX Evaluasi Tanda

Tangan
Perawat
S : ............................
O : ...........................
A : ...........................
P : ...........................

28
 BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai
35-40 menit, maka dari itu dalam proses dokumentasi keperawatan diperlukan
ketelitian dalam pencatatan agar tidak kesalahan dalam membuat dokumentasi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan dalam suatu kegiatan asuhan
keperawatan meliputi 5 bagian. Yang dimana bagian- bagian tersebut ialah :

a. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan.

Kegiatan yang dilakukan pada saat pengkajian adalah mengumpulkan
data, memvalidasi data, mengorganisasikan data, dan mencatat yang
diperoleh. Langkah ini merupakan dasar untuk perumusan diagnose
keperawatan dan mengembangkan rencana keperawatan sesuai
kebutuhan pasien serta melakukan implementasi keperawatan.
Pengkajian yang dilakukan pertama kali merupakan pembanding
dikemudian hari tentang status kesehatan pasien. Perawat menggunakan
data ini untuk memberikan pelayanan secara komprehensif. Data hasil
pengkajian meliputi data dasar dan data fokusdicatat pada formulir
pengkajian.

b. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian

yang dirumuskan atas dasar interpretasi data yang tersedia. Diagnosa
keperawatan menggambarkan respon manusia pada diri pasien terhadap
perubahan-perubahan dalam dimensi-dimensi bio-psiko-sosial-spiritual.
Diagnosa keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat
atau tenaga kesehatan lainnya, dimana perawatan yang diberikan
perawat kepada pasien berfokus pada kebutuhan individual pasien.

29
 c. Dokumentasi Rencana Keperawatan / Intervensi keperawatan

Proses rencana meliputi perumusan tujuan dan menentukan

intervensi yang tepat. Proses ini dimulai dengan membuat daftar semua
masalah-masalah pasien dan mencari masukan dari pasien atau
keluarganya tentang penentuan tujuan akhir yang dapat diterima dan
dapat dicapai secara rasional.

d. Dokumentasi Tindakan keperawatan / Implementasi keperawatan

Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas

keperawatan dari hari ke hari yang harus dilakukan dan
didokumentasikan dengan cermat. Perawat melakukan pengawasan
terhadap pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari
pengumpulan data ini memprakarsai tahap evaluasi proses keperawatan.
Implementasi dicatat di CP 4 atau flow sheet yang spesifik.
Pada tahap ini, perawat harus melakukan melaksankan tindakan
keperawatan yang ada dalam rencana keperawatan. Tindakan dan
respon pasien tersebut langsung dicatat dalam format tindakan
keperawatan. Tulis dengan kalimat aktif, seperti :
 Rencana keperawatan : timbang berat badan klien setiap 3 hari
sekali.
 Implementasi : menimbang berat badan klien.
 Respon : berat badan pasien 60 kg.

e. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiap

keperawatan. Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatan meliputi data
subjek (S) data objektif (O), analisa permasalahan (A) klien
berdasarkan S dan O, serta perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil
analisa diatas. Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses. Semua itu
dicatat pada formulir catatan p erkembangan (progress note) atau CP5.

3.2 Saran

Semoga dengan adanya paper ini dapat memberikan informasi tentang

Teknik Pendokumentasian Asuhan Keperawatan. Adapun kelebihan dan
kekurangan dari paper ini agar dapat di evaluasi bersama – sama. Agar

30
pembaca dan penulis dapat mengetahui kekurangan atau kelebihan yang
terdapat pada paper ini.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Dinanti. 2013. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Timur : CV. Trans Info Media

Esa Unggul. 2013. https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-

894-BAB%20%20I.pdf. Diakses : 31 Agustus 2019

Kodim, Yulianingsih. Konsep Keperawatan Dasar. 2018. Jakarta Timur : CV.

Trans Info Media

Yeni. 2019. https://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-

3/. Diakses : 01 September 2019

32
LAMPIRAN

33