Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal pengkajian/jam : 11 November 2019 / 19.30 WIB
No. MR : 33.27.20
B. Prioritas Kasus
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
2. Diagnosa Medis : NSTEMI ( Non ST Elevasi Miokard Infark )
C. Data Primer
1. Airway
Hasil pemeriksaan ditemukan Klien sulit bernafas, nafas tanpak sesak,
tidak ada secret, tidak ada muntah di rongga mulut, lidah tidak menutupi
jalan nafas.
2. Breathing
RR : 26 X/menit, udara terasa berhembus, tipe pernafasan dada dan perut ,
perkembangan dada seimbang, ada retraksi dinding dada perkembangan
dinding dada cepat.
3. Circulation
Frekuensi Nadi: 81 x/menit, TD: 140/70 mmHg, denyut nadi teraba kuat
dan teratur, akral teraba hangat, CRT ≥2 detik, warna kulit pucat, Suhu:
36,5oC, RR: 26 x/menit, SpO2: 87%.
4. Disability
Penilaian GCS pasien untuk E: 4 (spontan membuka mata), V: 5
(berorientasi baik), M: 6 (mengikuti perintah), tingkat kesadaran pasien
compos mentis dengan jumlah GCS = 15, pupil isokor, refleks cahaya
positif (+/+), dan klien kelihatan lemah.
5. Exposure
Tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada sianosis.
D. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dibagian dada, skala nyeri 4 (sedang ), nyeri timbul tiap waktu bergerak kurang
lebih 15 menit.
E. Data Sekunder (Head to Toe)
1. Kepala
Tidak ditemukan adanya hematoma pada kepala, bentuk simetris, pupil
miosis, konjungtiva normal (tidak pucat) berwarna merah muda, refleks
cahaya positif.
2. Thorak/Jantung
Bentuk dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, saat di
auskultasi suara jantung S1 S2 lup dup.
3. Punggung
Tulang belakang tampak normal, tidak ada benjolan, dan tidak ada
perlukaan.
4. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada asites maupun nyeri tekan pada
abdomen.
5. Genitourinary
Tidak terpasang kateter
6. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi bebas parese (-), paralise (-), hemiparese
(+), krepitasi (-), nyeri (-), bengkak (-), kekukan otot (-), flasiditas (-),
spastisitas (-). Uji kekuatan otot ekstremitas atas 5|5, ekstremitas bawah
5|5, tidak ada deformitas tulang (-), peradangan (-), perlukaan (-), dan
patah tulang (-) dan Tulang belakang normal.
F. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan 1 jam sebelum masuk rumah sakit klien
mengalami sesak nafas, mual, lalu klien dibawa ke IGD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya dengan kesadaran compos metis, klien tampak
lemas dan sesak akral dingin. Klien tampak lemah di IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya klien ditangani, dilakukan terapi oksigen nasal
kanul 3 lpm, tranfusi set dengan Nacl 20 tpm, injeksi lovenox 0,6 , 2 x 0,6
cc, di rawat di ruang ICVCU.
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak peranh masuk rumah sakit sebelumnya, dan tidak
pernah menjalani operasi sebelumnya.
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit seperti
hipertensi,DM (diabetes milletus),asma maupun penyakit menular seperti
TBC.
i. Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 November 2019
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. WBC 12,7 103/uL 4,5-11,0
2. HGB 13,7 g/dL 10,5-18,0
3. Glukosa Sewaktu 106 mg/dL <200
4. Ureum 26 mg/dL 21-53
5. Kreatinin 0.72 mg/dL 0,7-1,5
6. Natrium (Na) 129 mmol/L 135-148
7. Kalium (K) 4,6 mmol/L 3,5-5,3
8. Calcium (Ca) 1.19 mmol/L 0,98-1,2
9. HbsAg (-) Negatif (-) Negatif
2. Hasil Pemeriksaan CT-Scan tanggal 11 November 2019
- Hasil gambar CT-scan
ii. Terapi Medis
No. Nama Dosis Rute Indikasi
Obat
1. NaCl 20tpm IV Digunakan untuk pengganti cairan tubuh dan
0,9% digunakan untuk pengobatan dehidrasi
isotonik ekstraseluler
2. Inj. 2x0,6 IV Adalah obat yang digunakan
lovenox cc untuk mencegah dan mengobati pembekuaan
darah yang membahayakan jiwa . obat ini
membantu mengurangi resiko serangan
jantung. Obat ini menjaga aliran darah tetap
lancar dengan menurunkan aktivitas
pembekuan protein dalam darah.
ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. Data Subjektif : klien Kebutuhan O2 Nyeri Akut
mengatakan “nyeri
dibagian dada” Metabolisme anaerob
Data Objektif :
1. klien tampak memegang Produksi asam laktat
dadanya
2. Klien tampak pucat Meransang nosiseptor
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak meringis Angina pektoris
5. P : nyeri timbul saat
digerakkan Nyeri akut
Q : Nyeri dirasakan
dibagian dada
R : Nyeri dirasakan
seperti ditusuk- tusuk
S : Skala nyeri 4
(sedang)
T : Nyeri timbul tiap
kali bergerak
6. TTV :
TD = 140/ 70 mmHg
N = 81x/menit
S = 36,
5˚C
RR = 26 x/menit
CRT ≥2 detik,
SpO2 = 87%.
2. Data Subjektif : klien Kontraksi miokard Pola Nafas Tidak
mengatakan sesak nafas efektif
pada saat beraktivitas Vasokontriksi pembuluh
dan istirahat darah
Data Objekif :
1. Kesadaran Tekanan darah naik
composmentis
2. Klien sesak nafas saat Kardiak output
aktivitas dan istirahat
3. Tipe pernafasan dada Penurunan perpusi jaringan
dan perut
4. Posisi semi fowler Suplay O2 keparu
5. Pasien tampak sesak
6. Tipe pernafasan tidak Kebutuhan O2
teratur
7. Klien terpasang oksigen Kompensasi RR
nasal kanul 3 lpm
8. Tampak tarikan dinding Takipnea/dispnea
dada saat bernafas
9. TTV :
TD = 140/70mmHg
N = 81x/menit
S = 36,5˚C
RR = 26x/menit
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerja miokard meningkat ditandai dengan


Klien tampak memegang dadanya, Klien tampak pucat, Klien tampak gelisah,
Klien tampak meringis
P : nyeri timbul saat digerakkan
Q : Nyeri dirasakan dibagian dada
R : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri timbul tiap kali bergerak
TTV : TD = 140/ 70 mmHg, N = 81x/menit, S = 36,5˚C, RR = 26 x/menit
CRT ≥2 detik, spO2 = 87%.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan P suplay O2, ditandai
dengan,Kesadaran composmentis, Klien sesak nafas saat aktivitas dan
istirahat, Tipe pernafasan dada dan perut, Posisi semi fowler, Pasien tampak
sesak Tipe pernafasan tidak teratur, Klien terpasang oksigen nasal kanul 3
lpm,Tampak tarikan dinding dada saat bernafas, TTV :TD = 140/70mmHg
N = 81x/menit, S = 36,5˚C, RR = 26x/menit