Tugas Dokumentasi Keperawatan
Nama : Nurul Zahra
Dosen Pengampuh
No Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1 Kesiapan Persalinan
Definisi :
Pola mempersiapkan,
mempertahankan, dan
memperkuat proses kehamilan
dan persalinan serta perawatan
bayi baru lahir.
No Dx. 0070
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan
seksualitas
Hal. 158
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
 Mengatakan keinginan
NIM : 751440118057
Kelas : 2B Keperawatan
Kelompok 2 : (Maternitas)
: Ibu Mega Lestari Khoirunissa M.kep. Sp.J
Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Luaran Utama : Status Antepartum Intervensi Utama : Edukasi Persalinan
Definisi : Definisi :
Kondisi pada periode kehamilan yang Memberikan informasi tentang proses
dihitung sejak hari pertama haid terakhir persalinan
hingga dimulainya persalinan No.I.12437
Hal. 101
Ekspektasi : Membaik
No.L.08066 Observasi :
Hal. 106  Identifikasi tingkat pengetahuan
 Identifikasi pemahaman ibu tentang
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 persalinan
jam, Maka status antepartum membaik Terapeutik :
dengan criteria hasil :  Sediakan materi dan media
 Kelekatan emosional dengan pendidikan kesehatan
janin meningkat (5)  Jadwalkan pendidikan kesehatan
 Koping dengan ketidaknyamanan sesuai kesepakatan
 untuk menerapkan gaya kehamilan meningkat (5)
hidup yang tepat untuk  Nausea menurun (5)
persalinan  Muntah menurun(5)
 Mengatakan keinginan  Edema menurun(5)
untuk menerapkan  Nyeri abdomen menurun (5)
penatalaksaan gejala  Nyeri epigastrik menurun (5)
ketidaknyamanan  Pendarahan vagina menurun (5)
selama persalinan.
 Konstipasi menurun (5)
 Mengatakan rasa
 Sakit kepala menurun (5)
percaya diri menjalani
 Kejang menurun (5)
persalinan
 Mood labil menurun (5)
Objektif
 Protein urine menurun (5)
 (Tidak tersedia)
 Glukosa urine menurun(5)
Gejala dan tanda minor :
Subjektif  Berat badan membaik (5)
 (Tidak tersedia)  Tekanan darah membaik (5)
Objektif (<140/<90 mmHg)
 Menunjukan perilaku  Hemoglobin membaik (5) (12,1-
proaktif selama 15,1 g/dL)
persiapan persalinan  Glukosa darah membaik (5)
 Refleks neurologis membaik (5)
 Frekuensi nadi membaik (5) (60-
100x/menit)
 Frekuensi napas membaik (5)
(18-24x/menit)
 Suhu tubuh membaik (5) (36,5-
37,5ºC)
 Enzim liver membaik (5)
 Hitung darah lengkap membaik
(5)
 Status kognitif membaik (5)
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Berikan reinforcement positif
terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi :
 Jelaskan metode persalinan yang ibu
inginkan
 Jelaskan kesiapan dan tempat
persalinan
 Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu
hamil pada usia kehamilan yang
lebih dari 36 minggu
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan teknik relaksasi untuk
meredamkan kecemasakan dan
ketidaknyamanan persalinan
 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-
tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya
persalinan
Kolaborasi :
 -
Intervensi Pendukung : Induksi Persalinan
Definisi :
Memberikan stimulasi kontraksi uterus
untuk memulai persalinan
No.I.07212
Hal. 121
Observasi :
 Identifikasi indikasi dilakukan
Luaran Tambahan : Harapan
Definisi : Ketersediaan alternative
pemecahan pada masalah yang dihadapi
Ekspektasi : Meningkat
No.L.09068
Hal. 29
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
jam, Maka harapan meningkat dengan
criteria hasil :
 Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan meningkat (5)
 Selera makan meningkat (5)
 Inisiatif meningkat (5)
 Minat komunikasi verbal
meningkat(5)
 Verbalisasi keputusasaan
menurun (5)
 Perilaku pasif menurun (5)
 Afek datar menurun (5)
 Mengangkat bahu saat bicara
menurun (5)
 Pola tidur membaik (5)
Terapeutik :
Luaran Tambahan : Motivasi
Definisi : Keinginan internal individu
Edukasi :
untuk melakukan tindakan/perilaku
positif
Kolaborasi :
Ekspektasi : Meningkat
induksi persalinan
 Identifikasi riwayat obstetric (mis.
Usia kehamilan dan lamanya
persalinan sebelumnya dan
kontraindikasi seperti plasenta previa
lengkap, riwayat SC, dan kelainan
struktual pelvis)
 Monitor kontraksi uterus (mis.
Frekuensi, durasi, kekuatan dalam 10
menit)
 Monitor kondisi ibu dan janin
sebelum induksi (mis. Tanda vital,
DJJ, dan gerakan janin)
 Monitor efek samping tindakan
induksi
 Monitor DJJ selama induksi hingga
persalinan
 Monitor perubahan kontraksi uterus
setiap 15 menit
 Monitor kemajuan persalinan secara
ketat
 Monitor dengan partograf jika telah
memasuki fase aktif
 Monitor tanda-tanda insufisiensi
uteroplasenta (mis. Deselerasi
lambat) selama proses induksi
 Berikan kenyamanan selama proses
induksi
 -
 Kolaborasi pemberian obat IV (mis.
No.L.09080
Hal. 67
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
jam, Maka motivasi meningkat dengan
criteria hasil :
 Pikiran berfokus masa depan
meningkat (5)
 Upaya menyusun rencana
tindakan meningkat (5)
 Upaya mencari sumber sesuai
kebutuhan meningkat (5)
 Upaya mencari dukungan sesuai
kebutuhan meningkat (5)
 Perilaku bertujuan meningkat (5)
 Inisiatif meningkat (5)
 Harga diri positif meningkat (5)
 Keyakinan positif meningkat (5)
 Berani mencari pengalaman baru
meningkat (5)
 Penyelesaian tugas meningkat (5)
 Pengambilan kesempatan
meningkat (5)
 Bertanggung jawab meningkat (5)
Luaran Tambahan : Tingkat Keletihan
Definisi : Kapasitas kerja fisik dan
mental yang pulih dengan istirahat
Ekspektasi : Menurun
No.L.05046
Oksitosin) untuk merangsang
aktivitas rahim
 Kolaborasi pemberian agen mekanis
dan farmakologis (mis. Laminaria,
balon kateter, tablet cytotec dan gel
prostaglandin)
 Kolaborasi tindakan aminiotomi, jika
ada tanda inpartu (mis. Dorongan
meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva
membuka)
Intervensi Pendukung : Perawatan
Kenyamanan
Definisi :
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk
meningkatkan rasa nyaman
No.I.08245
Hal. 326
Observasi :
 Identifikasi gelaja yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri,
gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi, dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan
spritual
Terapeutik :
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
Hal. 141
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
jam, Maka tingkat keletihan menurun
dengan criteria hasil :
 Verbalisasi kepulihan energy
meningkat (5)
 Tenaga meningkat (5)
 Kemampuan melakukan aktivitas
rutin meningkat (5)
 Motivasi meningkat (5)
 Verbalisasi lelah menurun (5)
 Lesu menurun (5)
 Gangguan konsentrasi menurun
(5)
 Sakit kepala menurun (5)
 Sakit tenggorokan menurun (5)
 Mengi menurun (5)
 Sianosis menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
 Frekuensi napas menurun (5)
 Perasaan bersalah menurun (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
 Libido membaik (5)
 pola istirahat membaik (5)
Luaran Tambahan : Tingkat
Pengetahuan
Definisi : Kecukupan informasi kognitif
yang berkaitan dengan topic tertentu
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnotis
 Dukungan keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/pengobatan yang
diinginkan
Edukasi :
 Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesic,
antipruritus, anthihistamin, jika
perlu.
Intervensi Pendukung : Perawatan
Persalinan
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola proses
persalinan serta mencegah terjadinya
komplikasi
No.I.07227
Hal. 339

Ekspektasi : Meningkat
No.L.12111
Hal. 146
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
jam, Maka tingkat pengetahuan
meningkat dengan criteria hasil :
 Perilaku sesuai ajaran meningkat
(5)
 Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat (5)
 Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu topic
meningkat (5)
 Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topic meningkat (5)
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat (5)
 Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun (5)
 Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun (5)
 Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun (5)
 Perilaku membaik (5)
Observasi :
 Identifikasi kondisi proses persalinan
 Monitor kondisi fisik dan psikologis
pasien
 Monitor kesejahteraaan ibu (mis.
Tanda vital, kontraksi : lama,
frekuensi, dan kekuatan)
 Monitor kesejahteraan janin (gerak
janin 10 x dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan volume air
ketuban)
 Monitor kemajuan persalinan
 Monitor tanda-tanda persalinan
(dorongan meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva
membuka)
 Monitor kemajuan pembukaan
menggunakan partograf saat fase
aktif
 Monitor tingkat nyeri selama
persalinan
 Lakukan pemeriksaan leopold
Terapeutik :
 Berikan metode alternative
penghilang rasa sakit (mis. Pijat,
aromaterapi, hipnosis)
Edukasi :
 Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 Informasikan kemajuan persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
  Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-
tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahanya persalinan
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Perawatan

Persalinan Risiko Tinggi

Definisi :
Memberikan asuhan persalinan pada janin
multipel atau malposisi

No.I.07228
Hal. 339

Observasi :
 Identifikasi kondisi umum pasien
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor kelainan tanda vital pada
ibu dan janin
 Monitor tanda-tanda persalinan
 Monitor denyut jantung janin
 Identifikasi posisi janin dengan USG
 Identifikasi pendarahan
pascapersalinan
Terapeutik :
 Siapkan peralatan yang sesuai,
termasuk monitor janin, ultrasound,
mesin anestesi, persediaan resusitasi
 neonatal, forceps, dan penghangat
bayi ekstra
 Dukung orang terdekat mendampingi
pasien
 Gunakan tindakan pencegahan
universal
 Lakukan perineal scrub
 Fasilitasi rotasi manual kepala janin
dari oksiput posterior ke posisi
anterior
 Lakukan amniotomi selaput ketuban
 Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstraksi vakum, jika perlu
 Lakukan resusitasi neonatal, jika
perlu
 Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika
perlu
 Motivasi interaksi orang tua dengan
bayi baru lahir segera setelah
persalinan
 Dokumentasikan prosedur (mis.
Anestesi, forsep, ekstraksi vakum,
tekanan suprapublik, maneuver
MCRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi :
 Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
 Jelaskan karakteristik bayi baru lahir
yang terkait dengan kelahiran
berisiko tinggi (mis. Memar dan
tanda forceps)
Kolaborasi :
 Koordinasi dengan tim untuk
 standby (mis. Neonatologist, perawat
intensif neonatal, anestesiologis)
 Kolaborasi pemberian anestesi
maternal, sesuai kebutuhan.

Intervensi Pendukung : Perawatan Pra

Seksio Sesaria

Definisi :
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan
sebelum persalinan seksio sesaria

No.I.07229
Hal. 340

Observasi :
 Identifikasi riwayat kehamilan dan
persalinan
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Lakukan pemeriksaan laboratorium
 Monitor tanda-tanda vital ibu
 Monitor denyut jantung janin selama
1 menit
Terapeutik :
 Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatikan terkait pembedahan
 Siapkan tindakan pembedahan (mis.
Persiapan fisik, persiapan psikologis)
 Pasang IV line (termasuk persiapan
transfusi)
 Pasang kateter urin
Edukasi :
 Jelaskan alasan perlunya
 pembedahan
 Anjurkan pasangan atau orang
terdekat hadir saat persalinan
 Jelaskan proses persalinan seksio
sesaria
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian premedikasi

Intervensi Pendukung : Promosi ASI

Eksklusif

Definisi :
Meningkatkan kemampuan ibu dalam
memberikan ASI secara eksklusif (0-6
bulan)

No.I.03135
Hal. 357

Observasi :
 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi
ibu pada antenatal, internatal,
postnatal
Terapeutik :
 Fasilitasi ibu melakukan IMD
(inisiasi menyusui dini)
 Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
atau rooming in.
 Gunakan sendok dan cangkir jika
bayi belum bisa menyusui
 Dukung ibu menyusui dengan
mendampingi ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung
  Diskusikan dengan keluarga tentang
ASI eksklusif
 Siapkan kelas menyusui pada masa
prenatal minimal 2 kali dan periode
pascapartum minimal 4 kali
Edukasi :
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
dan bayi
 Jelaskan pentingnya menyusui
dimalam hari untuk mempertahankan
dan meningkatkan produksi ASI
 Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
(mis. Berat badan meningkat, BAK
lebih dari 10 kali/hari, warna urine
tidak pekat)
 Jelaskan manfaat rawat gabung
(rooming in)
 Anjurkan ibu menyusui sesegera
mungkin setelah melahirkan
 Anjurkan ibu memberikan nutrisi
kepada bayi hanya dengan ASI
 Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
dengan memerah, walaupun kondisi
ibu atau bayi terpisah
Kolaborasi :
 -
Intervensi Pendukung : Promosi Laktasi

Definisi :
Meningkatkan cakupan ASI eksklusif dan
lanjutkan sampai 2 tahun

No.I.03138
Hal. 376

Observasi :
 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi
ibu dan bayi
Terapeutik :
 Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
(inisiasi menyusui dini)
 Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
atau rooming in
 Gunakan sendok dan cangkir saat
bayi belum bisa menyusui
 Damping ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya menyusui
sampai 2 bulan
 Jelaskan manfaat rawat gabung atau
rooming in
 Anjurkan menyusui minimal 2 kali
selama hamil, dan setelah
melahirkan 3-4 kali
 Adakan kelas edukasi tentang
manfaat dan posisi menyusui pada
masa prenatal dan periode
postpartum
  Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
dengan memerah ASI
 Anjurkan ibu untuk memberikan
nutrisi kepada bayi hanya dengan
ASI eksklusif selama 6 bulan dan
dianjurkan sampai 2 tahun
 Anjurkan ibu memberi makanan
pendamping ASI setelah 6 bulan
 Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Promosi

Perlekatan

Definisi :
Meningkatkan dan mempertahankan
perlekatan atau lacth on secara tepat

No.I.10342
Hal. 383

Observasi :
 Monitor kegiatan menyusui
 Identifikasi kemampuan bayi
menghisap dan menelan ASI
 Identifikasi payudara ibu (mis.
Aerola bagian bawah lebih kecil
daripada aerola bagian atas, mulut
bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar
keluar dan dagu bayi menempel pada
 payudara ibu)
Terapeutik :
 Hindari memegang kepala bayi
 Diskusikan dengan ibu masalah
selama proses menyusui
Edukasi :
 Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh
bayi
 Anjurkan ibu melepas pakaian
bagian atas agar bayi dapat
menyentuh payudara ibu
 Anjurkan bayi yang mendekati
kearah payudara ibu dari bagian
bawah
 Anjurkan ibu untuk memegang
payudara menggunakan jarinya
seperti huruf “C” pada posisi jam12-
6 atau 3-9 saat mengarahkan ke
mulut bayi
 Anjurkan ibu untuk menyusui
menunggu mulut bayi terbuka lebar
hingga aerola bagian bawah dapat
masuk sempurna
 Ajarkan ibu mengenali tanda bayi
siap menyusui
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Promosi Teknik

Kulit ke Kulit

Definisi :
Meningkatkan kontak kulit antara ibu dan
bayi secara langsung agar bayi dapat
menyusui

No.I.14577
Hal. 386

Observasi :
 Monitor pernapasan bayi
 Monitor tanda vital dan pendarahan
setelah melahirkan
Terapeutik :
 Berikan ibu kesempatan untuk rawat
gabung atau rooming in
 Berikan posisi semi fowler setelah
berada diruang rawat postpartum
 Buka pakaian bayi, pasang popok
dan topi bayi
 Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap diantara payudaya ibu
 Berikan kehangatan dengan
menyelimuti punggung bayi
 Berikan kesempatan pada bayi untuk
menyusui sampai selesai tanpa
interupsi
 Letakkan bayi disamping ibu atau
letakkan tempat tidur bayi disamping
tempat tidur ibu
Edukasi :
 Anjurkan ibu membuka pakaian
bagian atas
 Anjurkan ibu menghindari untuk
membersihkan keringat didada
 Anjurkan memberikan kesempatan
 menyusu lebih dari 1 jam atau
sampai bayi menunjukan tanda-tanda
siap menyusu
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Resusitasi Janin

Definisi :
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat
untuk mempertahankan perfusi plasenta ke
janin

No.I.02082
Hal. 391

Observasi :
 Monitor denyut jantung janin
 Monitor tanda-tanda denyut jantung
janin abnormal (mis. Bradikardia,
takikardia, deselerasi, deselarasi
lambat, deselarasi berkepanjangan
dan pola sinusoidal)
 Monitor tanda vital ibu dan janin
Terapeutik :
 Gunakan kewaspadaan universal
 Reposisi ibu ke posisi lateral
 Berikan oksigen 6-8 L, sesuai
indikasi
 Berikan bolus cairan IV, sesuai
indikasi
 Tenangkan ibu dan keluarga
 Berikan posisi lateral kiri selama
 kata dua persalinan untuk
memperbaiki perfusi plasenta
 Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
resusitasi janin
 Informasikan tindakan yang akan
dilakukan untuk meningkatkan
oksigenasi janin
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian induksi
oksitosin, sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian tokolitik
untuk mengurangi kontraksi, sesuai
indikasi
 Kolaborasi amnioinfusi, sesuai
indikasi