Anda di halaman 1dari 17

Tugas Dokumentasi Keperawatan

Nama : Nurul Zahra

NIM : 751440118057

Kelas : 2B Keperawatan

Kelompok 2 : (Maternitas)

Dosen Pengampuh : Ibu Mega Lestari Khoirunissa M.kep. Sp.J

No Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)


1 Kesiapan Persalinan Luaran Utama : Status Antepartum Intervensi Utama : Edukasi Persalinan

Definisi : Definisi : Definisi :


Pola mempersiapkan, Kondisi pada periode kehamilan yang Memberikan informasi tentang proses
mempertahankan, dan dihitung sejak hari pertama haid terakhir persalinan
memperkuat proses kehamilan hingga dimulainya persalinan No.I.12437
dan persalinan serta perawatan Hal. 101
bayi baru lahir. Ekspektasi : Membaik
No Dx. 0070 No.L.08066 Observasi :
Kategori : Fisiologis Hal. 106  Identifikasi tingkat pengetahuan
Subkategori : Reproduksi dan  Identifikasi pemahaman ibu tentang
seksualitas Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 persalinan
Hal. 158 jam, Maka status antepartum membaik Terapeutik :
dengan criteria hasil :  Sediakan materi dan media
Gejala dan tanda mayor :  Kelekatan emosional dengan pendidikan kesehatan
Subjektif janin meningkat (5)  Jadwalkan pendidikan kesehatan
 Mengatakan keinginan  Koping dengan ketidaknyamanan sesuai kesepakatan
untuk menerapkan gaya kehamilan meningkat (5)  Berikan kesempatan untuk bertanya
hidup yang tepat untuk  Nausea menurun (5)  Berikan reinforcement positif
persalinan  Muntah menurun(5) terhadap perubahan perilaku ibu
 Mengatakan keinginan  Edema menurun(5) Edukasi :
untuk menerapkan  Nyeri abdomen menurun (5)  Jelaskan metode persalinan yang ibu
penatalaksaan gejala  Nyeri epigastrik menurun (5) inginkan
ketidaknyamanan  Pendarahan vagina menurun (5)  Jelaskan kesiapan dan tempat
selama persalinan. persalinan
 Konstipasi menurun (5)
 Mengatakan rasa  Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu
 Sakit kepala menurun (5)
percaya diri menjalani hamil pada usia kehamilan yang
 Kejang menurun (5) lebih dari 36 minggu
persalinan
 Mood labil menurun (5)  Anjurkan ibu cukup nutrisi
Objektif
 Protein urine menurun (5)  Ajarkan teknik relaksasi untuk
 (Tidak tersedia)
 Glukosa urine menurun(5) meredamkan kecemasakan dan
Gejala dan tanda minor :
Subjektif  Berat badan membaik (5) ketidaknyamanan persalinan
 (Tidak tersedia)  Tekanan darah membaik (5)  Ajarkan ibu cara mengenali tanda-
Objektif (<140/<90 mmHg) tanda persalinan
 Menunjukan perilaku  Hemoglobin membaik (5) (12,1-  Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya
proaktif selama 15,1 g/dL) persalinan
persiapan persalinan  Glukosa darah membaik (5) Kolaborasi :
 Refleks neurologis membaik (5)  -
 Frekuensi nadi membaik (5) (60-
100x/menit) Intervensi Pendukung : Induksi Persalinan
 Frekuensi napas membaik (5)
(18-24x/menit) Definisi :
 Suhu tubuh membaik (5) (36,5- Memberikan stimulasi kontraksi uterus
37,5ºC) untuk memulai persalinan
 Enzim liver membaik (5)
 Hitung darah lengkap membaik No.I.07212
(5) Hal. 121
 Status kognitif membaik (5)
Observasi :
 Identifikasi indikasi dilakukan
Luaran Tambahan : Harapan induksi persalinan
 Identifikasi riwayat obstetric (mis.
Definisi : Ketersediaan alternative Usia kehamilan dan lamanya
pemecahan pada masalah yang dihadapi persalinan sebelumnya dan
kontraindikasi seperti plasenta previa
Ekspektasi : Meningkat lengkap, riwayat SC, dan kelainan
No.L.09068 struktual pelvis)
Hal. 29  Monitor kontraksi uterus (mis.
Frekuensi, durasi, kekuatan dalam 10
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 menit)
jam, Maka harapan meningkat dengan  Monitor kondisi ibu dan janin
criteria hasil : sebelum induksi (mis. Tanda vital,
 Keterlibatan dalam aktivitas DJJ, dan gerakan janin)
perawatan meningkat (5)  Monitor efek samping tindakan
 Selera makan meningkat (5) induksi
 Inisiatif meningkat (5)  Monitor DJJ selama induksi hingga
 Minat komunikasi verbal persalinan
meningkat(5)  Monitor perubahan kontraksi uterus
 Verbalisasi keputusasaan setiap 15 menit
menurun (5)  Monitor kemajuan persalinan secara
 Perilaku pasif menurun (5) ketat
 Monitor dengan partograf jika telah
 Afek datar menurun (5)
memasuki fase aktif
 Mengangkat bahu saat bicara
 Monitor tanda-tanda insufisiensi
menurun (5)
uteroplasenta (mis. Deselerasi
 Pola tidur membaik (5) lambat) selama proses induksi
Terapeutik :
Luaran Tambahan : Motivasi  Berikan kenyamanan selama proses
induksi
Definisi : Keinginan internal individu
Edukasi :
untuk melakukan tindakan/perilaku
 -
positif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat IV (mis.
Ekspektasi : Meningkat
No.L.09080 Oksitosin) untuk merangsang
Hal. 67 aktivitas rahim
 Kolaborasi pemberian agen mekanis
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 dan farmakologis (mis. Laminaria,
jam, Maka motivasi meningkat dengan balon kateter, tablet cytotec dan gel
criteria hasil : prostaglandin)
 Pikiran berfokus masa depan  Kolaborasi tindakan aminiotomi, jika
meningkat (5) ada tanda inpartu (mis. Dorongan
 Upaya menyusun rencana meneran, tekanan pada anus,
tindakan meningkat (5) perineum menonjol, vulva
 Upaya mencari sumber sesuai membuka)
kebutuhan meningkat (5)
 Upaya mencari dukungan sesuai Intervensi Pendukung : Perawatan
kebutuhan meningkat (5) Kenyamanan
 Perilaku bertujuan meningkat (5)
 Inisiatif meningkat (5) Definisi :
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk
 Harga diri positif meningkat (5)
meningkatkan rasa nyaman
 Keyakinan positif meningkat (5)
 Berani mencari pengalaman baru
No.I.08245
meningkat (5)
Hal. 326
 Penyelesaian tugas meningkat (5)
 Pengambilan kesempatan Observasi :
meningkat (5)  Identifikasi gelaja yang tidak
 Bertanggung jawab meningkat (5) menyenangkan (mis. Mual, nyeri,
gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang
Luaran Tambahan : Tingkat Keletihan kondisi, situasi, dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan
Definisi : Kapasitas kerja fisik dan spritual
mental yang pulih dengan istirahat Terapeutik :
 Berikan posisi yang nyaman
Ekspektasi : Menurun  Berikan kompres dingin atau hangat
No.L.05046
Hal. 141  Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24  Berikan terapi akupresur
jam, Maka tingkat keletihan menurun  Berikan terapi hipnotis
dengan criteria hasil :  Dukungan keluarga dan pengasuh
 Verbalisasi kepulihan energy terlibat dalam terapi/pengobatan
meningkat (5)  Diskusikan mengenai situasi dan
 Tenaga meningkat (5) pilihan terapi/pengobatan yang
 Kemampuan melakukan aktivitas diinginkan
rutin meningkat (5) Edukasi :
 Motivasi meningkat (5)  Jelaskan mengenai kondisi dan
 Verbalisasi lelah menurun (5) pilihan terapi/pengobatan
 Lesu menurun (5)  Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Gangguan konsentrasi menurun
 Ajarkan teknik distraksi dan
(5)
imajinasi terbimbing
 Sakit kepala menurun (5)
Kolaborasi :
 Sakit tenggorokan menurun (5)  Kolaborasi pemberian analgesic,
 Mengi menurun (5) antipruritus, anthihistamin, jika
 Sianosis menurun (5) perlu.
 Gelisah menurun (5)
 Frekuensi napas menurun (5)
 Perasaan bersalah menurun (5) Intervensi Pendukung : Perawatan
 Nafsu makan membaik (5) Persalinan
 Pola napas membaik (5)
 Libido membaik (5) Definisi :
 pola istirahat membaik (5) Mengidentifikasi dan mengelola proses
persalinan serta mencegah terjadinya
Luaran Tambahan : Tingkat komplikasi
Pengetahuan
No.I.07227
Definisi : Kecukupan informasi kognitif Hal. 339
yang berkaitan dengan topic tertentu
Observasi :
Ekspektasi : Meningkat  Identifikasi kondisi proses persalinan
No.L.12111  Monitor kondisi fisik dan psikologis
Hal. 146 pasien
 Monitor kesejahteraaan ibu (mis.
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Tanda vital, kontraksi : lama,
jam, Maka tingkat pengetahuan frekuensi, dan kekuatan)
meningkat dengan criteria hasil :  Monitor kesejahteraan janin (gerak
 Perilaku sesuai ajaran meningkat janin 10 x dalam 12 jam) secara
(5) berkelanjutan (DJJ dan volume air
 Verbalisasi minat dalam belajar ketuban)
meningkat (5)  Monitor kemajuan persalinan
 Kemampuan menjelaskan  Monitor tanda-tanda persalinan
pengetahuan tentang suatu topic (dorongan meneran, tekanan pada
meningkat (5) anus, perineum menonjol, vulva
 Kemampuan menggambarkan membuka)
pengalaman sebelumnya yang  Monitor kemajuan pembukaan
sesuai dengan topic meningkat (5) menggunakan partograf saat fase
 Perilaku sesuai dengan aktif
pengetahuan meningkat (5)  Monitor tingkat nyeri selama
 Pertanyaan tentang masalah yang persalinan
dihadapi menurun (5)  Lakukan pemeriksaan leopold
 Persepsi yang keliru terhadap Terapeutik :
 Berikan metode alternative
masalah menurun (5)
penghilang rasa sakit (mis. Pijat,
 Menjalani pemeriksaan yang
aromaterapi, hipnosis)
tidak tepat menurun (5)
Edukasi :
 Perilaku membaik (5)  Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 Informasikan kemajuan persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-
tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahanya persalinan
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Perawatan


Persalinan Risiko Tinggi

Definisi :
Memberikan asuhan persalinan pada janin
multipel atau malposisi

No.I.07228
Hal. 339

Observasi :
 Identifikasi kondisi umum pasien
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor kelainan tanda vital pada
ibu dan janin
 Monitor tanda-tanda persalinan
 Monitor denyut jantung janin
 Identifikasi posisi janin dengan USG
 Identifikasi pendarahan
pascapersalinan
Terapeutik :
 Siapkan peralatan yang sesuai,
termasuk monitor janin, ultrasound,
mesin anestesi, persediaan resusitasi
neonatal, forceps, dan penghangat
bayi ekstra
 Dukung orang terdekat mendampingi
pasien
 Gunakan tindakan pencegahan
universal
 Lakukan perineal scrub
 Fasilitasi rotasi manual kepala janin
dari oksiput posterior ke posisi
anterior
 Lakukan amniotomi selaput ketuban
 Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstraksi vakum, jika perlu
 Lakukan resusitasi neonatal, jika
perlu
 Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika
perlu
 Motivasi interaksi orang tua dengan
bayi baru lahir segera setelah
persalinan
 Dokumentasikan prosedur (mis.
Anestesi, forsep, ekstraksi vakum,
tekanan suprapublik, maneuver
MCRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi :
 Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
 Jelaskan karakteristik bayi baru lahir
yang terkait dengan kelahiran
berisiko tinggi (mis. Memar dan
tanda forceps)
Kolaborasi :
 Koordinasi dengan tim untuk
standby (mis. Neonatologist, perawat
intensif neonatal, anestesiologis)
 Kolaborasi pemberian anestesi
maternal, sesuai kebutuhan.

Intervensi Pendukung : Perawatan Pra


Seksio Sesaria

Definisi :
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan
sebelum persalinan seksio sesaria

No.I.07229
Hal. 340

Observasi :
 Identifikasi riwayat kehamilan dan
persalinan
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Lakukan pemeriksaan laboratorium
 Monitor tanda-tanda vital ibu
 Monitor denyut jantung janin selama
1 menit
Terapeutik :
 Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatikan terkait pembedahan
 Siapkan tindakan pembedahan (mis.
Persiapan fisik, persiapan psikologis)
 Pasang IV line (termasuk persiapan
transfusi)
 Pasang kateter urin
Edukasi :
 Jelaskan alasan perlunya
pembedahan
 Anjurkan pasangan atau orang
terdekat hadir saat persalinan
 Jelaskan proses persalinan seksio
sesaria
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian premedikasi

Intervensi Pendukung : Promosi ASI


Eksklusif

Definisi :
Meningkatkan kemampuan ibu dalam
memberikan ASI secara eksklusif (0-6
bulan)

No.I.03135
Hal. 357

Observasi :
 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi
ibu pada antenatal, internatal,
postnatal
Terapeutik :
 Fasilitasi ibu melakukan IMD
(inisiasi menyusui dini)
 Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
atau rooming in.
 Gunakan sendok dan cangkir jika
bayi belum bisa menyusui
 Dukung ibu menyusui dengan
mendampingi ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung
 Diskusikan dengan keluarga tentang
ASI eksklusif
 Siapkan kelas menyusui pada masa
prenatal minimal 2 kali dan periode
pascapartum minimal 4 kali
Edukasi :
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
dan bayi
 Jelaskan pentingnya menyusui
dimalam hari untuk mempertahankan
dan meningkatkan produksi ASI
 Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
(mis. Berat badan meningkat, BAK
lebih dari 10 kali/hari, warna urine
tidak pekat)
 Jelaskan manfaat rawat gabung
(rooming in)
 Anjurkan ibu menyusui sesegera
mungkin setelah melahirkan
 Anjurkan ibu memberikan nutrisi
kepada bayi hanya dengan ASI
 Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
dengan memerah, walaupun kondisi
ibu atau bayi terpisah
Kolaborasi :
 -
Intervensi Pendukung : Promosi Laktasi

Definisi :
Meningkatkan cakupan ASI eksklusif dan
lanjutkan sampai 2 tahun

No.I.03138
Hal. 376

Observasi :
 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi
ibu dan bayi
Terapeutik :
 Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
(inisiasi menyusui dini)
 Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
atau rooming in
 Gunakan sendok dan cangkir saat
bayi belum bisa menyusui
 Damping ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya menyusui
sampai 2 bulan
 Jelaskan manfaat rawat gabung atau
rooming in
 Anjurkan menyusui minimal 2 kali
selama hamil, dan setelah
melahirkan 3-4 kali
 Adakan kelas edukasi tentang
manfaat dan posisi menyusui pada
masa prenatal dan periode
postpartum
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
dengan memerah ASI
 Anjurkan ibu untuk memberikan
nutrisi kepada bayi hanya dengan
ASI eksklusif selama 6 bulan dan
dianjurkan sampai 2 tahun
 Anjurkan ibu memberi makanan
pendamping ASI setelah 6 bulan
 Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Promosi


Perlekatan

Definisi :
Meningkatkan dan mempertahankan
perlekatan atau lacth on secara tepat

No.I.10342
Hal. 383

Observasi :
 Monitor kegiatan menyusui
 Identifikasi kemampuan bayi
menghisap dan menelan ASI
 Identifikasi payudara ibu (mis.
Aerola bagian bawah lebih kecil
daripada aerola bagian atas, mulut
bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar
keluar dan dagu bayi menempel pada
payudara ibu)
Terapeutik :
 Hindari memegang kepala bayi
 Diskusikan dengan ibu masalah
selama proses menyusui
Edukasi :
 Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh
bayi
 Anjurkan ibu melepas pakaian
bagian atas agar bayi dapat
menyentuh payudara ibu
 Anjurkan bayi yang mendekati
kearah payudara ibu dari bagian
bawah
 Anjurkan ibu untuk memegang
payudara menggunakan jarinya
seperti huruf “C” pada posisi jam12-
6 atau 3-9 saat mengarahkan ke
mulut bayi
 Anjurkan ibu untuk menyusui
menunggu mulut bayi terbuka lebar
hingga aerola bagian bawah dapat
masuk sempurna
 Ajarkan ibu mengenali tanda bayi
siap menyusui
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Promosi Teknik


Kulit ke Kulit

Definisi :
Meningkatkan kontak kulit antara ibu dan
bayi secara langsung agar bayi dapat
menyusui

No.I.14577
Hal. 386

Observasi :
 Monitor pernapasan bayi
 Monitor tanda vital dan pendarahan
setelah melahirkan
Terapeutik :
 Berikan ibu kesempatan untuk rawat
gabung atau rooming in
 Berikan posisi semi fowler setelah
berada diruang rawat postpartum
 Buka pakaian bayi, pasang popok
dan topi bayi
 Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap diantara payudaya ibu
 Berikan kehangatan dengan
menyelimuti punggung bayi
 Berikan kesempatan pada bayi untuk
menyusui sampai selesai tanpa
interupsi
 Letakkan bayi disamping ibu atau
letakkan tempat tidur bayi disamping
tempat tidur ibu
Edukasi :
 Anjurkan ibu membuka pakaian
bagian atas
 Anjurkan ibu menghindari untuk
membersihkan keringat didada
 Anjurkan memberikan kesempatan
menyusu lebih dari 1 jam atau
sampai bayi menunjukan tanda-tanda
siap menyusu
Kolaborasi :
 -

Intervensi Pendukung : Resusitasi Janin

Definisi :
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat
untuk mempertahankan perfusi plasenta ke
janin

No.I.02082
Hal. 391

Observasi :
 Monitor denyut jantung janin
 Monitor tanda-tanda denyut jantung
janin abnormal (mis. Bradikardia,
takikardia, deselerasi, deselarasi
lambat, deselarasi berkepanjangan
dan pola sinusoidal)
 Monitor tanda vital ibu dan janin
Terapeutik :
 Gunakan kewaspadaan universal
 Reposisi ibu ke posisi lateral
 Berikan oksigen 6-8 L, sesuai
indikasi
 Berikan bolus cairan IV, sesuai
indikasi
 Tenangkan ibu dan keluarga
 Berikan posisi lateral kiri selama
kata dua persalinan untuk
memperbaiki perfusi plasenta
 Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
resusitasi janin
 Informasikan tindakan yang akan
dilakukan untuk meningkatkan
oksigenasi janin
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian induksi
oksitosin, sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian tokolitik
untuk mengurangi kontraksi, sesuai
indikasi
 Kolaborasi amnioinfusi, sesuai
indikasi