Anda di halaman 1dari 3

ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

(Direct Observation Prosedural Skill)

Nama Mahasiswa : Muhammad faisal


Tanggal : 05 januari 2020
NIM : 11194691910022
Ruang : IBS/Ok RSUD Ulin Banjarmasin

1. Identitas Klien : Tn. A


2. Diagnosa Medis : combostio Gr II AB
3. Tindakan Keperawatan dan rasional: melakukan perhitungan skala dengan
aldrete scoring system
4. Diagnosa Keperawatan: resiko jatuh
5. Data : klien sehabis menjalani proses post op luka bakar diseluruh tubuh
diruang IBS/OK RSUD Ulin Banjarmasin TD:110 /80 mmhg N : 82 x/mnt RR :
24 x/mnt T : 36,4 C
6. Prinsip tindakan dan rasional
a. Cuci tangan kemudian memakai handscoon
R: mencegah transmisi mikroorganisme
b. Persiapan: pakaikan saturasi O2 dan manset, kemudian nyalakan monitor,
kemudian ambil lembar observasi pasca anestesi.
R: memudahkan dalam observasi pasien.
c. Lihat tabel penilaian dan tentukan
R: memudahkan dalam melakukan scoring
Post anestesi score
aldrette score Time 0’ 5’ 15’ Discharge
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 2
20-50% 1 12.00 2 2 2 2
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1 12.00 1 1 2 2
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak/bernafas dengan periode apnea 1 12.00 2 2 2 2
Apnea 0
Warna kulit Hangat, kulit kering, warna merah muda 2
12.00 1 1 2 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Aktivitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1 12.00 0 1 1 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas 0
Total 6 7 9 9

d. Catat hasil yang didapatkan secara rinci


R: Pendokumentasian akan lebih mudah
7. Tujuan tindakan
Mengetahui kapan pasien dapat dipindahkan ke ruangan
8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya Jika salah melakukan skoring, pasien yang seharusnya belum
memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruangan, maka akan membahayakan
pasien karena pasien belum layak untuk dipindahkan ke ruangan. Jadi harus
teliti dalam melakukan skoring.
9. Analisa Sintesa
Penurunan tingkat kesadaran

Penurunan otot pernafasan Prosedur Pembedahan Resiko injury

Ketidakefektifan pola nafas insisi

terputusnya kontinuitas jaringan


pembuluh darah

Resiko perdarahan

Perdarahan tak terkontrol

Syok hipovolemik

Penurunan HB

Penurunan suplai O2
Sianosis

G3 perfusi jaringan

observasi pasca anestesi

aldrette score system

pasien dapat dipindahkan ke ruangan jika skor ≥ 8, tanpa nilai 0

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)


a. Hasil: skor 9, tanpa nilai 0
b. Makna: pasien dapat dipindahkan ke ruangan

Banjarmasin, januari 2020

Preseptor Klinik Ners muda,

(.................................................) (Muhammad Faisal)