Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :

dr. Muhammad Johar Nafis


Peserta PPDS Obgin

Pembimbing:
dr. Zulhanif Nazar, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

1
RSUD PROF MA HANAFIAH SM-BATUSANGKAR
2016

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PROF MA HANAFIAH SM-BATUSANGKAR

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : MUHAMMAD JOHAR NAFIS

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan Laporan Kasus ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Batusangkar, Februari 2016

Mengetahui/ menyetujui Peserta PPDS


Pembimbing Obstetri & Ginekologi

( dr. Zulhanif Nazar, Sp.OG(K) ) ( dr. Muhammad Johar Nafis )

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

2
(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG-K)

LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL


Nama : Maya Sari Nama suami : Roni Dasril
No MR : 09 48 79 Umur : 30 tahun
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sungai Tarab
Tgl. Masuk : 01 Februari 2016

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 26 tahun datang ke PONEK RSUD MA. Hanafiah,
Batusangkar pada tanggal 01 Februari 2016 pukul 07.30 WIB dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
 Nyeri pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 17-04-2015 TP : 24-01-2016
 Gerak anak dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol teratur ke bidan tiap bulan mulai usia kehamilan 5 bulan, selama
kontrol dikatakan ibu dan anak baik serta diberikan vitamin dan tablet SF
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid tidak teratur, lamanya 5-
7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi.
Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1X tahun 2015
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. Hamil sekarang
Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi : TT 2x di bidan pada usia kehamilan 2 bulan dan 4 bulan.
Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan sebelum hamil : 54 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 62 Kg
LILA : 22 cm
BMI : 24,8 kg/m2

Vital sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370 C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : murni, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetrikus


Genitalia : Status Obstetrikus

4
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa keras, tidak terfixir
L4 : Konvergen
TFU : 31 cm TBA : 2790 gr His : + 2-3x/45 detik
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-150 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø 5-6 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala UUK kiri depan HII-III
UPD: Promontorium tidak tercapai
Linea inominata teraba 1/3 bagian
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
- Hemoglobin : 10, 8 gr%

5
- Leukosit : 9.700 mm3
- Trombosit : 352.000 mm3
- Hematokrit : 31,3 %

Diagnosa :
G1P0A0H0 parturient aterm 41-42 mgg + kala I fase aktif
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Preskep HII-III

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ


Cek Urinalisa dan darah rutin
Inform consent

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 01 Februari 2016

Pukul 11.30 Wib


A : Pasien kesakitan dan rasa ingin mengedan
gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 84x/i 20x/i 36,9 0
Abdomen :
His : 4-5x/45”/k
DJJ : 142-155 x/i

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap
Ketuban (+) menonjol dipecahkan, warna jernih
Teraba kepala UUK depan HIII-IV
Diagnosis :
G1P0A0H0 parturien aterm 41-42 minggu + kala II
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK depan HIII-IV

Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin mengedan

6
Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 01 Februari 2016 jam 11.30 WIB
LAPORAN PERSALINAN
- Jam 11.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi  tempat
datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap
lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus
set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam
larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/ menit)
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

7
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran (multigravida)
- Jam 11.45 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang
lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar
secara bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan
arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).

8
- Jam 11.50 WIB .
Lahir bayi laki-laki, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
- Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain
yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
- Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
- Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan
oksitosin).
- Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama
- Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang
telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2
klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.
- Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu. Lurus
kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi
berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu
dan selimuti bayi
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
- Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
- Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.
- Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :
 Fundus uteri naik
 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang  3 cm
 Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
- Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga
uterus berkontraksi.
- Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

9
Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
▪memastikan uterus berkontraksi baik
▪melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.
 Berat badan bayi : 2820 gram
 Panjang badan bayi : 48 cm
 A/S : 7/8
 evaluasi perdarahan, perdarahan ± 70 cc
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan
Neonatus cukup bulan, laki-laki, BB 2820 gr, PB 48 cm, A/S 7/8
Sikap :
 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
 Awasi kala IV
Terapi :
 Amoxicillin 500 mg tab 3x1
 Antalgin 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2 x 1

KALA IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
ke uterus kemih
1 12.05 110/70 88x 36,80 2 jari Baik - -
bpst
12.20 110/70 86x 2 jari Baik - -
bpst
12.35 110/70 86x 2 jari Baik 50 cc -
bpst
12.50 110/70 82x 2 jari Baik - 1 duk
bpst
2 13.05 110/80 84x 36,80 2 jari Baik - -

10
bpst
13.20 110/80 86x 2 jari Baik - -
bpst

Pukul 13.20 WIB


A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 78x/i 20x/i 36,8 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
 Amoxicillin 500 mg tab 3x1
 Antalgin 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2x1 tab
Rencana : Pindah KR

Follow up :
Tanggal 2 Februari 2016 jam 07.00 WIB

11
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 82x/i 20x/i 36,70C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan + Nifas Hari I
Ibu dan anak baik

Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene

Terapi :
 Amoxicillin 500 mg tab 3x1
 Antalgin 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2x1 tab
Rencana :Pasien boleh pulang

12