Anda di halaman 1dari 10

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita

Nama : Tn. TMS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 Th

Alamat : Mugassari, Semarang Selatan, Kota Semarang

No. CM : C792205

Masuk Rumah Sakit : 6 Desember 2019

II. Anamnesis

Keluhan Utama: Sulit buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 24 Februari 2017, pasien datang diantar oleh ibunya ke

RSDK dengan keluhan sulit buang air besar. Pasien dilakukan wash out selama

3 hari, tetapi tetap sulit BAB. Mual (-), muntah (-), demam (-), perut kembung

(+). Buang air kecil tidak ada keluhan. Kemudian pada tanggal 28 Februari

2017, pasien kembali memeriksakan diri ke RSDK. Pasien dilakukan

pemeriksaan hematologi klinik dan collon in loop.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit yang sama (-)

 Riwayat trauma atau operasi di bagian kepala sebelumnya (-)


Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien bekerja sebagai pegawai. Biaya pengobatan menggunakan biaya

sendiri

Kesan Sosial ekonomi : cukup

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

RR : 24 x/menit

N : 104 x/menit isi dan tegangan cukup

TD : -

Suhu : 36,3oC (axiler)

Skala Nyeri : 1-2 (Wong Baker)

Status Generalis

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Telinga : discharge (-)

Hidung : discharge (-)

Mulut : bibir kering (-)

Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-)


Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Thorax

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial

LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Pulmo

Inspeksi : statis  hemithorax kanan = kiri

dinamis  hemithorax kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Extremitas:

Superior inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Kekuatan otot 555/555 555/555

Status Lokalis

Abdomen
Inspeksi : Cembung, gambaran gerak usus (-), venektasi

(-)

Palpasi : Supel, defans muscular (+), massa(-)

Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), Pekak sisi

normal, pekak alih (-)

Auskultasi : bising usus (-) meningkat

Pemeriksaan Rectal Toucher

Tidak dilakukan.

IV. Diagnosis Sementara

Fraktur tulang wajah kompleks


V. Pemeriksaan Radiologis

X-FOTO VERTEBRA THORAKAL AP

 Aligment baik, tak tampak listhesis


 Tak tampak pemipihan corpus maupun diskontiuitas pada vertebrathorakal yang
tervisualisasi
 Pedikel, prosessus transversus, dan processus spinosus baik
 Tak tampak penyempitan diskus dan foramen intervertebralis thorakal yang
tervisualisasi

Kesan :
Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto Thoacal

X-FOTO VERTEBRA CERVICAL AP-LATERAL


 Tampak terpasang collar neck
 Struktur tulang baik
 Aligment baik, tak tampak listhesis
 Tak tampak pemipihan corpus maupun diskontinuitas pada vertebra cervical yang
tervisualisasi
 Processus transversus dan processus spinosus baik
 Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis cervical yang tervisualisasi
 Retropharyngeal dan retrotracheal space tak melebar
 Airway space baik
Kesan
 Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto Cervical
 Airway space baik
MSCT KEPALA TANPA KONTRAS

 Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis pada parenkim otak
 Tampak kalsifikasi fisiologis pada pleksus khoirieus kanan kiri dan glandula pineal
 Sulkus kortikalis dan fissure Sylvii kanan kiri tampak normal
 Ventrikel lateral kanan-kiri, III dan IV tampak normal
 Tak tampak midline shifting
 Pons dan cerebellum otak baik
 Pada bone window :
o Tampak dikontiuitas linear pada pars squamosa os temporal kanan, arcus
zycomaticum kanan, maksila kanan, aspek inferior-superior rim orbita
kanan, condyles mandibula kanan, corpus mandibula kanan kiri dan dinding
anterior-posterior-medial sinus maksilaris kanan kiri
o Tampak kesuraman (CT- Number ± 52 – 62 HU) pada sinus maksilaris, sinus
ethmoidalis, sphenodialis kanan kiri dan mastoid air cell kanan kiri
o Tampak soft tissue swelling disertai lusensi soft tissue regio maxilla kanan
kiri
o Tampak soft tissue swelling disertai lusensi soft tissue regio maxilla kanan

Kesan

 Fraktur linear pada pars squamosa os temporal kanan, arcus zycomaticum


kanan, maksila kanan, aspek inferior-superior rim orbita kanan, condyles
mandibula kanan, corpus mandibula kanan kiri dan dinding anterior-posterior-
medial sinus maksilaris kanan kiri.
 Hematosinus pada sinus maksilaris-ethmoidalis-sphenodialis kanan kiri dan
hematomastoid kanan kiri
 Soft tissue swelling disertai emfisema subkutis pada regio maxilla kanan
 Tak tampak perdarahan maupun tanda tanda peningkatan tekanan intracranial

VI. Diagnosis Klinis

Fraktur

VII. Initial Plan

Ip Dx : S :-

O : keadaan umum sadar, Nyeri tekan (+), trismus (+), oral

hygin cukup

Ip Tx : Inj. Ampicilin sulbactam 1,5gr/8 jam


Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Diet cair
Ip Mx : KU, TTV

Ip Ex :

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga atas penyakit yang

di deritanya

- Menjelaskan terapi yang diberikan

- Informed consent untuk semua tindakan medik.


VIII. Post Terapi