Anda di halaman 1dari 8

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROPESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2016/2017

Nama : Apriyanto Clinical Clinical Teacher


NIM : 1614901110028 Instructor
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.Kaspul
Alamat : Bluru RT08 batu ampar
Umur : 53 tahun
No. RM :
Diagnosa Medis : CKD G V
Tanggal Masuk : Kamis 31 Agustus 2017 jam 08.00 wita
Tanggal Pengkajian : Kamis 31 Agustus 2017 jam 08.00 wita

II. Keluhan Utama


Klien mengatakan pusing dan ingin melakukan cuci darah rutin

III. Riwayat Hemodialisa


Sejak kapan : ± 10 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± 3 Aqua gelas/hari (3hari=3 aqua gelas)
 Output cairan : ± 2 aqua gelas/hari
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan
3 kali sehari (makan 1piring nasi(3 wancuh)+ 1 ikan).
 Tidur / Istirahat : ± 5-6 jam perhari
 Penyakit saat ini : Hipertensi
 Keluhan saat ini : pusing
 Kebiasaan lain : klien mengkonsumsi obat hipertensi yaitu obat Nifedipine.
IV. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelum melakukan cuci darah klien sering kepalanya sakit.

V. Riwayat penyakit keluarga


Klien mengatakan baik ayah dan ibu tidak memiliki riwayat penyakit
Hipertensi dan penyakit Ginjal

VI. Dialiser disposable / Akses Vaskuler :


Dialiser yang digunakan adalah dialiser PX 80 klasik, dengan merek Fresenius
Medical Care, dan akses AV-Fistula

VII. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 151/90 mmhg
- N : 82 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 36 ̊C
4. Antropometri :
BB Pre HD : 71,5 kg
BB Post HD yang lalu : 70 kg
5. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala
Bentuk kepala bulat, klien memiliki rambut warna panjang berhuban,
mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, tidak menggunakan alat bantu, bentuk hidung simetris, tidak ada
polip, tidak ada sekret, penciuman normal, mukosa bibir kering dan
lidah cukup bersih.
 Leher
Tidak ada pembesaran tiroid ataupun pembesaran vena juguralis pada
leher.
 Dada
Pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada luka/lesi.
 Abdomen
Abdomen klien tampak asites.
 Ekstremitas atas dan bawah
Pada bagian kaki kiri dan kanan klien tidak terdapat edem.
Pemeriksaan Penunjang
HB : 10,5 gr/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, HB : 10,5
gr/dl.
2. Prosedur HD
Time : 4,5 jam
UF Goal : 2000 ml
UF Rate : 591 ml
QB : 250
QD : 500
3. Pembekuan darah akses vaskuler lepas dan hematoma.
VIII. Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1 DS : Risiko Kelebihan Gangguan


Klien mengatakan penambahan berat badan 1,5 Volume Cairan Mekanisme regulasi
kg dalam 3 hari

DO :
Intake cairan : ± 600 ml/hari (1800ml/3 hari)
Output cairan : ± 400 ml/hari(1200ml/3hari)
BB Pre HD : 71,5 kg
BB Post HD : 70 kg
2 Faktor Resiko : Resiko Infeksi
Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet
dan outlet
Suhu tubuh klien 36 ̊C
3 Faktor Resiko : Resiko
Pembekuan darah, akses vaskuler lepas dan Kerusakan Akses
hematoma Vaskuler
4 Prosedur HD : Resiko Perubahan Preload
Waktu : 4,5 jam Penurunan Curah
UF Goal : 2000 ml Jantung
UF Rate : 591 ml
HB : 7,3 gr/dl
QB: 250
QD:500

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi


jam Hasil
1. Risiko Kelebihan Koreksi BB selama 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal
08.00 Volume Cairan b/d Proses HD 1 kg 2000 ml 2000 ml
Gangguan Mekanisme
regulasi
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses HD 1. Lakukan 1. Melakukan
08.00 Kerusakan Integritas tidak terdapat tanda- prosedur aseptik prosedur aseptic
Kulit (pemasangan tanda radang/infeksi 2. Berikan terapi
jarum inlet dan outlet) antibiotik bila
perlu
3. Resiko Kerusakan Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi
08.00 Akses Vaskuler akses vaskuler tetap kuat dan nyaman kuat dan nyaman.
paten 2. Beri heparin 2. Memberi heparin
bolus 2000 ul bolus 2000 ul dan
dan heparin heparin
maintenance maintenance 1000
1000 ul/jam ul/jam syringe
syringe pump pump
4. Resiko Penurunan Selama Proses HD 1. Atur Dialysis 1. Mengatur non
08.00 Curah Jantung tidak terdapat tanda non Na-0 UF-1 Dialysis Na-0 UF-
penurunan curah 2. Atur waktu : 4,5 1
jantung atau dapat jam 2. Mengatur waktu :
diatasi 3. Atur QD 4,5 jam
(Quickly 3. Mengatur QD
dializat) 500 (Quickly dializat)
4. QB (Quickly 500
blood): 200 4. QB (Quickly
ml/m blood): 200ml/m
5. Lakukan 5. Melakukan
pengawasan pengawasan
intensif intensif
IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Jam Evaluasi Intervensi


Dx
Pre HD
1. 08.00 S:- P:
Wita 1. Atur UF Goal 2000 ml
O: QB: 250 ml 2. Monitor UF Volume perjam

A : Resiko kelebihan volume


cairan
2. 08.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 08.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin maintenance 1000 ul
venous pressure 100 mmhg perjam syiringe pump
tampak fiksasi kuat dan
nyaman oleh perawat

A : Resiko kerusakan akses


vaskuler
4. 08.00 S:- P :Lakukan pengawasan intensif
Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 130/90 mmhg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC

A : Resiko penurunan curah


jantung
intra HD
1. 09.00 S:- 1. Atur UF Goal 2000 ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 520 ml

A : Resiko kelebihan volume


cairan
2. 09.00 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 09.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul perjam
syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 09.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
- Tidak terjadi penurunan
curah jantung
- TD : 160/110 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung
1. 10.00 S:- 1. Atur UF Goal 2000 ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1020 ml

A : Resiko kelebihan volume


cairan
2. 10.00 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 10.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul perjam
syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 10.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
- Tidak terjadi penurunan
curah jantung
- TD : 160/110 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung
1. 11.00 S:- 1. Atur UF Goal 2000 ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1520 ml

A : Resiko kelebihan volume


cairan
2. 11.00 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 11.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul
perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi

4. 11.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif


wita
O:
- Tidak terjadi penurunan
curah jantung
- TD : 160/110 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC

A : Resiko penurunan curah


jantung

X. Catatan Perkembangan

1. 12.30 S:- P:
wita Penkes : Edukasi batasi pemberian asupan
O : UF Volume 2000 ml cairan serta diet rendah garam dan
Berat badan post HD : 55 kg HD rutin
Berat datang HD : 56 kg

A : Resiko kelebihan volume


cairan
2. 12.30 S:- P : Lakukan prosedur aseptic
wita
O : Terdapat bekas tusukan
jarum

A : Resiko infeksi
3. 12.30 S:- P:
wita 1. Buka gulungan fiksasi setelah jam post of
O : Tampak fiksasi kuat dan HD daerah AV shunt
nyaman oleh perawat 2. Kolaborasi dengan tim medis apabila AV
shunt mengalami kerusakan
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 12.30 S:- P:
wita O: 1. Anjurkan klien untuk istirahat pada saat post
1. Tidak terjadi penurunan HD
curah jantung 2. Persilahkan klien pulang
2. TD : 150/100 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
3. UF Rate : 591 ml
4. QB : 250 ml/menit
5. UF Goal : 2000 ml

A : Resiko penurunan curah


jantung
POST HEMODIALISA