Anda di halaman 1dari 17

Case Report Session

Difteri Tonsil

Oleh:
Muhammad Givanda Melky Pratama 1840312416

Preseptor:
dr. Rahmi Lestari, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
2020
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6
bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu di atas 38 0C,
dengan metode pengukuran suhu apa pun) yang tidak disebabkan oleh proses
intrakranial. Kejang demam terjadi karena kenaikan suhu tubuh bukan karena
gangguan elektrolit atau metabolik lainnya.1
Kejang demam terjadi pada 2-5% anak berumur 6 bulan – 5 tahun. Di
Amerika Serikat dan Eropa prevalensi kejang demam berkisar 2-5%. Di Asia
prevalensi kejang demam meningkat dua kali lipat bila dibandingkan di Eropa dan di
Amerika.2 Kejang demam dikelompokkan menjadi dua, yaitu kejang demam
sederhana dan kejang demam kompleks. Kejang demam sederhana merupakan 80%
diantara seluruh kejang demam. Kejang lama terjadi pada 8% kejang demam. Kejang
beulang terjadi pada 16% anak yang mengalami kejang demam.2,3
Prognosis kejang demam secara umum sangat baik. Kejadian kecacatan sebagai
komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan
neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Namun,
kejang merupakan peristiwa yang menakutkan bagi setiap orang tua. Pada saat
kejang, sebagian besar orangtua beranggapan bahwa anaknya akan meninggal
sehingga perlu dilakukan edukasi kepada orang tua mengenai Kejang demam.2

1.2. Batasan Penulisan


Penulisan case report ini membahas mengenai laporan kasus mengenai kejang
demam di RSUP DR.M.Djamil Padang

1.3 Tujuan Penulisan


Tujuan penulisan case report ini adalah membahas mengenai laporan kasus
mengenai kejang demam di RSUP DR.M.Djamil Padang.
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan case report ini adalah berdasarkan tinjauan kepustakaan
yang merujuk pada berbagai literatur
BAB 2
LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : MJA
No.MR : 01.07.51.37
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Nama Ibu :N
Alamat : Payakumbuh

ANAMNESIS (alloanamnesis dari ibu kandung)


Seorang pasien laki-laki usia 5 tahun masuk ke bangsal akut anak RSUP DR.
M. Djamil Padang tanggal 25 Januari 2020 dengan :
Keluhan utama : Nyeri Menelan sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
 Demam sejak 5 hari yang lalu, demam tidak tinggi, tidak menggigil, tidak
berkeringat, tidak disertai kejang.
 Muntah sejak 5 hari yang lalu, muntah tidak menyembur, berisikan makanan
yang di makan frekuensi 2 kali, jumlah lebih kurang 1-2 gelas.
 Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.

 Bercak putih di tenggorokan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

 Leher tampak membesar sejak 3 hari yang lalu, namun mulai berkurang sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit sejak di rawat di Rumah Sakit Adnan WD
 Batuk sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, batuk tidak
disertai pilek
 Buang air kecil jumlah dan warna biasa
 Buang air besar warna dan konsistensi biasa
 Anak tidak pernah mendapat imunisasi sejak lahir
 Tidak ada riwayat kontak engan penderita batuk lama
 Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga.
 Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada anggota yang menderita penyakit seperti ini
 Tidak ada riwayat atopi pada keluarga

Riwayat Persalinan
 Lama hamil : Cukup bulan (38-39 minggu)
 Cara lahir : Spontan
 Ditolong oleh : Bidan
 Berat lahir : 3.600 g
 Panjang lahir : (orang tua lupa)
 Saat lahir : Langsung menangis kuat
 Kesan : Riwayat persalinan normal, cukup bulan
Riwayat Makanan dan Minuman
 Bayi: ASI umur 0-24 bulan

Susu formula tidak ada

Bubur susu tidak ada

Nasi tim umur 7 bulan - 12 bulan

Nasi biasa umur 12 bulan - sekarang

 Anak: Makanan utama 3-4x/hari

Daging 3x seminggu
Ikan 2x seminggu
Telur 4x seminggu
Sayur 2x seminggu
Buah 2x seminggu
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup

G. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)
BCG - -
DPT 1 - -
2 - -
3 - -
Polio 1 - -
2 - -
3 - -
Hepatitis B 1 - -
2 - -
3 - -
Haemofilus influenza B 1 - -
2 - -
3 - -
Campak - -
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap

H. Riwayat Tumbuh Kembang


Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur
Tertawa 2 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 3 bulan
Duduk 5 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri 10 bulan
Lari 16 bulan
Gigi pertama 5 bulan
Bicara 18 bulan
Membaca 6 tahun
Prestasi disekolah baik

Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur


Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan : Riwayat perkembangan normal sesuai usia.

Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. HM Ny.N
Umur 39 tahun 35 tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta CS di RS
Penghasilan Rp2.500.000,- Rp.-
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada

No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang


1 Laki-Laki 18 tahun Sehat
2 Pasien 13 tahun Pasien
3 Laki-Laki 10 tahun Sehat
4 Laki-Laki 2 tahun 3 bulan Sehat

I. Riwayat Perumahan dan Lingkungan


 Rumah tempat tinggal : rumah permanen
 Sumber air minum : air galon
 Jamban : di dalam rumah
 Pekarangan : ada, cukup luas
 Sampah : di buang di pembuangan sampah
 Kesan : higiene dan sanitasi baik

3.3. PEMERIKSAAN FISIK (14-10-2019)


Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC GCS 15
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 100x/menit
Frekuensi napas : 28x/menit
Suhu : 36,5ºC
BB : 45 kg
TB : 150 cm
BB/U : 100%
TB/U : 96,2%
BB/TB : 100%
Status gizi : gizi baik
Ikterus : tidak ada
Anemia : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Kulit : teraba hangat, turgor baik
Kepala : bulat, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata cekung
tidak ada, pupil isokor, Ø 3 mm, reflek cahaya +/+.
Telinga : tidak ada keluar cairan dari telinga
Hidung : napas cuping hidung tidak ada, tidak nampak sekret.
Tenggorok : tonsil T3-T3 hiperemis, psedomembran (+) warna putih
mudah berdarah, detritus (+), kripti (+)melebar, faring
hiperemis.
Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Leher : kaku kuduk tidak ada
Toraks : normochest, retraksi tidak ada
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi-/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : irama reguler, bising jantung tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif normal
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : A1G1P1
Anggota gerak : akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik
Reflek Fisiologis : +/+ normal
Reflek Patologis : babinsky -/-
Chadock -/-
Scafer -/-
Openheim -/-
Gordon -/-
Tanda rangsangan meningeal :
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kernig sign : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26-01-2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Hb 14,3 gram/dl
Leukosit 20.080/mm3
Hematokrit 43%
Trombosit 74.000/mm3
Hitung jenis 0/0/2/78/12/8
Kalsium 8,6 mg/dl
Natrium 133 Mmol/L
Kalium 3,9 Mmol/L
Klorida 102 Mmol/L
Kesan : Trombositopenia

DIAGNOSIS
Susp Difteri Tonsil Dengan Bullneck

TATALAKSANA
 IVFD kaen 1B = 26 tpm makro
 Rencana pemberian ADS 80.000 unit IV
 Paracetamol 3x500 mg po (T> 38,5o C)
 Inj. Penisiline Prokain 1x2.250.000 IU intramuscular (10-14 hari)

RENCANA
 Swab tenggorok
 Pewarnaan Gram
 Kultus sensitivitas dan resistensi difteri

FOLLOW UP PASIEN
25/01/20 S/ Demam sudah berkurang
Rawatan Batuk ada
h-1 Sesak tidak ada
O/ Nyeri menelan ada
Ku Kes TD HR RR T
sedang CMC 100/70 mmHg 92 x/i 20 x/i 37,4 C
Tenggorok : tonsil T3-T3 hiperemis, Dinding Posterior
faring hiperemis ,pseudomembran (+), bullneck (+)
Thoraks : Retraksi epigastrium (-), Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), supel, BU(+) normal, hepar dan lien
tidak teraba

A/ Susp Difteri Tonsil dengan Bullneck

P/  IVFD Kaen 1B 20 tpm


 Penisilin prokain 1x2.250.000 (IM)
 Paracetamol 3x500mg PO
 Rencana pemberian ADS 80.000 IV
 Kultus sensitivitas dan resistensi
 Pewarnaan Gram
26/01/20 S/ Demam tidak ada
Rawatan Batuk ada
h-2 Nyeri menelan ada
Muntah Tidak ada
O/ Ku Kes TD HR RR T
sedang CMC 100/70 mmHg 100 x/i 22 x/i 36,5 C
Tenggorok : tonsil T3-T3 hiperemis kripti (+), detritus (+),
Dinding Posterior faring hiperemis ,pseudomembran (+),
bullneck (+)
Thoraks : Retraksi epigastrium (-), Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), supel, BU(+) normal, hepar dan lien
tidak teraba
A/
Susp Difteri Tonsil dengan Bullneck
P/
 IVFD Kaen 1B 20 tpm
 Penisilin prokain 1x2.250.000 (IM)
 Paracetamol 3x500mg PO
 Rencana pemberian ADS 80.000 IV

Demam tidak ada


27/01/20 Batuk ada
Rawatan S/ Nyeri menelan ada
h-3 Muntah Tidak ada

Ku Kes TD HR RR T
O/ sedang CMC 100/70 mmHg 100 x/i 22 x/i 36,9 C
Tenggorok : tonsil T3-T3 hiperemis kripti (+), detritus (+),
Dinding Posterior faring hiperemis ,pseudomembran (+),
bullneck (+)
Thoraks : Retraksi epigastrium (-), Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), supel, BU(+) normal, hepar dan lien
tidak teraba

A/ Difteri Tonsil dengan Bullneck

P/  IVFD Kaen 1B 20 tpm


 Penisilin prokain 1x2.250.000 (IM)

BAB 3
DISKUSI
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dirawat di bangsal akut anak RSUP
DR. M. Djamil Padang tanggal 14 Oktober 2019 dengan diagnosis kejang demam
kompleks ec tonsilofaringitis akut. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan anamnesis, anak
mengalami kejang + 10 jam sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali, durasi
kejang + 15 menit, kejang seluruh tubuh, anak tampak mengantuk setelah kejang
pertama,1 menit kemudian kejang kedua dan anak baru terbangun ketika akan
dipasang infus di puskesmas. Ini merupakan episode kejang pertama. Anak demam
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi, terus menerus, tidak
menggigil dan tidak berkeringat. Pasien dikompres 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dan pasien minum obat penurun panas + 14 jam sebelum masuk rumah sakit,
namun dimuntahkan kembali beberapa saat kemudian. Batuk sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, berwarna kuning kental. Batuk tidak
dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Batuk disertai pilek. Pilek sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit dan ingus berwarna kuning kental.
Kejang pada kejang demam terjadi karena kenaikan suhu tubuh, yang
disebabkan oleh suatu proses di ekstrakranium. Infeksi merupakan hal yang paling
sering menyebabkan kenaikan suhu tubuh.1 Namun, dari anamnesis didapatkan anak
mengalami muntah + 14 jam sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 1x, sebanyak + 3
sdm berisi sisa makanan, tidak menyemprot. Riwayat terjatuh sebelum kejang ada.
Mekanisme jatuh tidak diketahui keluarga saat ditemukan pasien sudah dalam posisi
tertidur di lantai dan kejang. Mual tidak ada. Sesak napas tidak ada. Tidak ada
riwayat keluar cairan dari telinga. BAK jumlah dan warna biasa. BAB jumlah, warna
dan konsistensi biasa. Terdapat riwayat muntah 1x, ada kemungkinan kejang terjadi
karena gangguan elektrolit. Sehingga perlu dilakukan konfirmasi dengan
pemeriksaan fisik menilai tanda-tanda dehidrasi dan melakukakan cek laboratorium
elektrolit darah. Terdapat riwayat terjatuh sebelum kejang, namun mekanisme jatuh
tidak diketahui sehingga perlu dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan fisik
yaitu reflex fisiologis, reflex patologis dan tanda ransangan meningeal.
Hasil pemeriksan fisik ditemukan anak sadar, peningkatan suhu tubuh. Tidak
terdapat mata cekung, turgor baik, CRT <2 detik. Tidak ada cairan yang keluar dari
telinga, tidak ada tanda-tanda kelainan neurologis yang dialami pasien ini, tanda
rangsang meningeal tidak ada, reflex fisiologis normal, dan reflex patologis tidak
didapatkan. Ditemukan faring hiperemis dan tonsil T2-T1 hiperemis. Dilakukan
pemeriksaan laboratorium didapatkan elektrolit dalam batas normal. Pada pasien ini,
dapat disingkirkan kemungkinan kejang yang disebabkan infeksi sistem saraf pusat,
trauma kepala dan gangguan elektrolit.
Hal ini sesuai dengan definisi dan gejala klinis dari kejang demam. Kejang
demam adalah kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun yang
mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu di atas 38°C, dengan metode pengukuran
suhu apa pun) yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial. Kejang terjadi karena
kenaikan suhu tubuh, bukan karena gangguan elektrolit atau metabolik lainnya. Bila
ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya maka tidak disebut sebagai kejang
demam.1 Berdasarkan karakteristik kejangnya, kejang demam ini tergolong kedalam
kejang demam kompleks. Sesuai dengan teori, bahwa yang tergolong kedalam kejang
demam kompleks adalah kejang lama (lebih dari 15 menit); kejang fokal atau parsial
satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial; berulang atau lebih dari 1 kali
dalam waktu 24 jam.2
Telah terjadi infeksi di luar sistem saraf pusat, yaitu ditemukan faring
hiperemis dan tonsil T2-T1 hiperemis. Telah terjadi infeksi saluran penafasan akut
(ISPA) yaitu tonsilifaringitis akut. Kejang pada kejang demam terjadi karena
kenaikan suhu tubuh, yang disebabkan oleh suatu proses di ekstrakranium. Infeksi
merupakan hal yang paling sering menyebabkan kenaikan suhu tubuh. Demam
berpengaruh terhadap nilai ambang kejang dan eksitabilitas neural, karena kenaikan
suhu berpengaruh pada kanal ion dan metabolisme seluler serta produksi ATP.
Perubahan konsentrasi ion Na+ intrasel dan ekstrasel tersebut akan mengakibatkan
perubahan potensial membran sel neuron sehingga membran sel dalam keadaan
depolarisasi. Disamping itu demam dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga
fungsi inhibisi terganggu. Efeknya, eksitasi terjadi terus menerus tanpa adanya
inhibisi yang adekuat. Hal inilah yang akan menimbulkan kejang.4,5
Pada pasien ini diberikan tatalaksana cairan kaen 1B 20 tpm makro, diazepam
3x 3 mg po, paracetamol 4x250 mg po (T> 38o C), amoxicillin 3x 300 mg po. Pasien
diberikan kaen 1B untuk rawatan cairan dan nutrisi pengganti, pemberian
paracetamol sebagai antipiretik, diazepam sebagai antikonvulsan, dan amoxcillin
sebagai antibiotik.
Prognosis kejang demam secara umum baik.. Perkembangan mental dan
neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Berikan
edukasi kepada orang tua cara penanganan kejang, memberikan informasi mengenai
kemungkinan kejang kembali. 6

DAFTAR PUSTAKA

1. Mikati MA, Hani AJ. Febrile Seizure. Dalam Kliegman RM, Behrman RE,
Stanton BF, St Gemme VW, Schor NF, penyunting. Nelson Textbook of
Pediatrics. Edisi ke-20. Philadelphia: Elsevier, 2016. h2829-31.
2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizure,Pediatr.
2011;127:389-94.
3. Shinnar S. Febrile Seizure. Dalam: Swaiman KS, Ashwal S, penyunting.
Pediatric Neurology Principles and Practice. Elsevier Saunders 2012.h.790-8.
4. Hall JE . Membrane potentials and action potentials. Dalam: Guyton AC, Hall
JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Cina: Elsevier; 2006. h57-71.
5. Gradnner DK. Membran struktur, susunan dan fungsinya. Dalam: Brahm U,
Dany F, penyunting. Biokimia Harper (alih bahasa). Edisi ke-27. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h444-6.
6. Ismael S, Pusponegoro HD, Widodo DP, Mangunatmadja I, Handryastuti S,
penyunting. Rekomendasi penatalaksanaan kejang demam. Jakarta: IDAI
2016.h1-14