Anda di halaman 1dari 27

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempatl praktek : Ruang cempaka RSUD Banyumas

Tanggal pengkajian : 25 November 2019

Jam : 09.00 WIB

1. Biodata Pasien Penanggung jawa


Nama : Tn. S Nama : Ny. F
Umur : 68 Th Umur : 34 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : menikahikah S. Pernikahan : Menikah
Alamat : kalibagor Hub. Dengan klien : Anak
Tanggal masuk RS : 24 November 2019
DX medis : CHF

2. Keluhan Utama
a. Saat masuk
Sesak nafas
b. Saat pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 november 2019 pada pukul 09.00
didapatkan hasil klien mengeluh sesak nafas jika klien tidak menggunakan o2, klien
mengeluh sakit atau nyeri pada dada kiri sampai menjalar ke punggung dengan skala
6. Klien mengatakan pusing jika klien banyak bergerak dan melakukan aktivitas.
Keadaan umum klien cukup, composmentis dengan TD 120/80 mmHg. N 88x/m, S
36, 4֯ C dan RR 25x m.
Pada nyeri dada didapatkan P : Saat beraktivitas dan sesak nafas, Q : Tertindih, R :
Dada kiri, S: 6 (sedang), T : hilang timbul.

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang

Pada klien dating ke IGD pada tanggal 24 November 2019 pada pukul 20.00,
dengan keluhan mual,muntah, pusing dan nyeri pada dada sebelah kiri dan pada ulu
hati. Pada saat dilakukan pengukuran TTV didapatka hasil TD 120/90, N 108X/m,
RR 28 x/m, S 37,2 C֯ , dengan keadaan umum klien sadar dan lemas. Pada saat di
IGD klien diberikan terapi inj. Furosemid 2A/8 jam, Spirinolactone 100 mg, ceptropil
3x6,25 mg.

Pasien dipindahkan ke cempaka pada tanggal 24 november 2019 jam 22.00, Pada
saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 november 2019 pada pukul 09.00
didapatkan hasil klien mengeluh sesak nafas jika klien tidak menggunakan o2, klien
mengeluh sakit atau nyeri pada dada kiri sampai menjalar ke punggung dengan skala
6. Klien mengatakan pusing jika klien banyak bergerak dan melakukan aktivitas.
Keadaan umum klien cukup, composmentis dengan TD 120/80 mmHg. N 88x/m, S
36, 4֯ C dan RR 25x m.
Pada nyeri dada didapatkan P : Saat beraktivitas dan sesak nafas, Q : Tertindih, R :
Dada kiri, S: 6 (sedang), T : hilang timbul.

b. Riwayat penyakit dahulu


Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama , klien
mengatakan klien sakit seperti ini sejak satutahun terakhir, dan setiap bulan klien
control untuk mengecek kesehatannya.
c. Riwayat penyakit keluarga

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit


keluarga yang lain seperti DM, HT, asma dll.
GENOGRAM

Keluarga klien istri klien

֯
C

Keterangan :

: Perempuan : tinggal satu rumah


֯
: Laki- laki : Pasien
C
: meninggal

Pemeriksaan Bio, Psiko, Sosial dan Spiritual

a. Pemeriksaan Biologis
1. Siistem pernafasan
Ds :
- Klien mengeluh sesak nafas jika tidak memakai oksigen
- Klien mengatakan klien tidak ada pilek

Do :

- Pasien terpasang oksigen nasal kanul


- RR klien 25 x/m
- Dinding dada klien simetris
- Suara nafas vesikuler
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak terdengar suara nafas tambahan
- Irama pernafasan sedikit cepat
- Tidak ada masa dan nyeri tekan
- Klien menggunakan otot bantu pernafasan
2. System kardiovaskuler

Ds :

- Klien mengeluh sakit pada dadi kiri dan menjalar ke punggung

Do :

- Bunyi jantung 1 lup


- Bunyi jantung 2 dup
- TD 120/ 80 mmHg
- Nadi 88x/m, S 36, 4 ֯ C
- Akral hangat
- CRT > 0,56
- Suhu 37,2 ֯ C
- Dilihat dari hasil RO terdapat pembengkakan pada jantung dan banyak cairan
3. System pencernaan

Ds :

- Klien mengatakan BAB satu hari 1 kali


- klien mengatakan nafsu makan klien baik

Do :

- kemampuan menelan pada pasien baik


- gerakan paristaltik 14x/m
- porsi makan klien sisa sedikit
- pada saat diperkusi pada abdomen suara timpani
- tidak ada nyeri tekan pada ke 4 kuadran abdomen
- elastisitas kulit klien baik
4. system perkemihan

Ds:

- klien dan keluarga klien mengatakan BAK nya lancar


- konsumsi minumnya banyak

Do :

- klien tidak terpasang kateter


- tidak ada nyeri tekan pada area ginjal kandung kemih berbunyi pekak
- tidak ada gangguan pada perkemihan
- warna urin kuning
5. system endokrin

Ds :

- klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat menelan


- klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM

Do :

- rambut klien berwarna putih dan ada hitamnya namun sedikit kotor
- tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
- tidak tampak adanya distensi vena jugularis
6. system integument

Ds :

- klien mengatakan selama ini belum pernah mempunyai riwayat penyakit kulit

Do :

- warna kulit sawo matang


- kulit klien tidak tampak kering
- kulit klien elastis
- tidak terdapat lesi pada area kulit
- warna kuku pink akral hangat
- kuku klien tidak terlihat panjang
7. system musculoskeletal

Ds :

- klien mengatakan masih bisa berjalan, namun pusing sehingga masih dibentu oleh
keluarga
- Klien mengatakan tidak ada nyeri pada tulang

Do :

- klien dapat berjalan secara pelan, namun klien masih dibantu oleh keluarga
- tidak ada nyeri pada muscle pada saat diperkusi
- tidak ada gangguan rentan gerak pada pasien
- tidak ada luka pada semua ektermitas klien
- bentuk kepala klien simetris
- tidak ada gangguan pada vertebra klien
8. system imunitas

Ds :

- klien mengatakan tidak ada alergi pada obat


- klien mengatakan jarang terkena batuk dan flu

Do :

- Mukosa bibir klien sedikit kering


- KU klien composmentis
- Konjungtiva anemis
- Muka klien tidak pucat
9. System pengindraan

Ds :
- Klien mengatakan pandangan klien masih baik saat dilakukan tes penglihatan

- Klien dan keluarga juga mengatakan bahwa pendengarannya masih cukup baik
- Klien juga mengatakan masih bisa membedakan bau-bauan

Do :

- Mata klien simetris


- Ukuran pupil 3
- Sclera interik
- Pandangan klien masih baik
- Klien masih bisa membedakan bau-bauan
- Klien masih bisa mendengar dengan baik
- Hidung bersih tidak ada secret
- Hidung dan telinga simetris
- Telinga terlihat bersih dan tidak ada serumen
10. System syaraf

Ds :

- Klien mengatakan pusing jika terlalu banyak bergerak

Do :

- GCS klie 15 (composmentis)


- Tidak aga gangguan pada fungsi cerebral
- Verbal klien masih baik, mampu berbicara dengan baik dan nyambung
- Klien masih mampu mengingat awal klien sakit
- Tidak ada gangguan pada pengecapan klien
- Klien masih bisa beraktivitas dengan normal dan baik
b. Pemeriksaan Psikologis
Ds :
- Klien mengatakn tidak ada rasa khawatir dan cemas
- Klien mengatakan klien tidak gelisah

Do :

- Klien tampak tenang


- Klien duduk di tempat tidur
- Klien kooperatif
c. Pengkajian social
Ds :
- Klien mengatakan klien dekat dengan anak-anaknya
- klien mengatakan sering mengikuti acara social di desanya

Do :

- Klien tampak ditemani anaknya secara bergantian


- Klien tampak di jenguk oleh keluarga dan tetangga
- Klien tampak bercerita dengan pasien lain
d. Pemeriksaan spiritual
HOPE

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah saudara menganut salah satu agama/keyakinan
2. Apakah dengan keyakinan tersebut membuat saudara lebih tenang?
3. Dengan keyakinan saudara, apakah anda yakin penyakit saat ini bisa
sembuh ?
4. Apakah ada yang ,emberi perhatian/dukungan selama saudara sakit ?
5. Apakah ada yang membuat saudara bersemangat untuk sembuh dari
sakit?
6. Apakah saudara ikut berperan dalam kegiatan keagamaan di lingkungan
tempat tinggal anda?
7. Apakah kegiatan keagamaan yng saudara ikuti memberi manfaat bagi
anda?
8. Apakah kegiatan keagaman tersebut salah satu kegiatan yang saudara
anggap penting?
9. Selain keyakinan, apakah ada hal lain yang membuat saudara lebih
tenang dalam keadaan sakit seperti ini ?
10. Apakah saudari mengikuti kegiatan dibawah ini (pilih 1 yang paling
disukai )
- Dakwah
- Pengajian
- Organisasi
11. Ketika terjadi masalah (Sakit) hal apa yang pertama kali saudar lakukan
?
a. Berobat ke dokter
b. Beribat ke herbal/tradisional
c. Alternative
d. Hanya pasrah
12. Apakah anda memetuhi arahan dari tim kesehatan yang memberikan
perawatan ?
13. Apakah saudara membutuhkan tokoh agama ketika akan mengambil
keputusan yang berhubungan dengan perawtan dari kesehatan saudara
saat ini ?
Ds :

- Klien mengatakan ikhlas dan pasrah dengan semua keadaan yang dijalani
- Klien hanya bisa berdoa saat klien sakit

Do :

- Keluarga klien tampak menemani dan melakukan ibadah


- Klien ditemani anaknya dan anaknya mengatakan hanya bisa berdoa yang terbaik buat
ayahnya.
-
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal j. pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
23-11- Hematologi :
2019 Hemoglobin 14.3 g/dL 13.2 – 17.3 g/dL Normal
Leukosit t 9.42 10 3/uL 3.70 – 10.10 10 3/uL Normal
Trombosit 259 10 3/uL 150 – 450 10 3/uL Normal
Hematocrit 42.3 % 39.6 – 51.9 % Normal
Kimia :
BUN 27. 0 mg/dL 7 – 18 mg/dL Tinggi
Troponin 96.9 ng/L < 2000 ng/L Rendah
Kreatinin 1.34 mg/dL 0.60 – 130 ng/ dL Tinggi

Keterangan hasil troponin :


50-100 ng/ L : Kemungkinan AMI, ulang pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik
1. RO Thorax AP pada tanggal 23 november 2019
- corakan vaskuler bertambah
- partikel haze (+)
- sinus dan diafragma baik
- CRT > 0, 56
- Tulang dinding thorax intak

Kesan : Cardiomegali dengan odeme paru intertial ( banyak cairan di jantung )


5. Therapi

B. Pasien B. obat B. dosis B. cara B. waktu B. dok Indikasi


Tn. N Furosemid 3x2 A IV Pagi, siang Diberikan Untuk
dan malam edema
Spirono 1x25 mg PO Siang Diberikan Untuk TD
tinggi
Captropil 3 x 6,25 PO Pagi, siang. Diberikan Untuk
mg malam hipertensi
Dobutamin 3 cc/j IV - Diberikan Hipotensi
jika TD < 90
NaCL 20 tpm IV Saat habis Diberikan Memberikan
cairan tubuh
6. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi


1. 25 Nov DS : Pola nafas tidak Keletihan otot
2019 - Klien mengeluh sesak nafas saat efektif jantung
11.00 tidak menggunakan oksigen dan
saat beraktivitas
- Klien juga mengatakan cepat
lelah
DO :
- Klien terpasang O2 3 lt/m
- Klien terlihat sesak jika banyak
beraktivitas dan jika tidak
menggunakan O2
- RR 25 x/m
- TD 120/80 mmHg
- Klien berbaring di tempat tidur
2. 11.05 DS : Nyeri akut agen cidera
- Klien mengatakan nyeri pada biologis
dada kiri hingga menjalar ke
punggung
DO :
- Klien mengeluh nyeri
- Klien terlihat meringis pada
wajahnya
- P : Saat sesak dan beraktovitas
Q : tertindih
R : Dada kiri
S : 6 sedang
T : Hilang timbul
3. 11.10 DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan jika semua antara suplai dan
aktivitas klien dibantu oleh kebutuhan oksigen
anaknya
- Klien mengatakan mudah lelah
jika banyak melakukan aktivitas
DO :
- Pasien tampak lemah dan sesak
saat beraktivitas
- Aktivitas klien tampak dibantu
oleh keluarga

4. 11.15d DS : Deficit Kelemahan


- Klien mengatakan klien gerah keperawatan diri :
dan klien jarang di seca oleh mandi
anaknya karna yang
menemaninya anak laki-lakinya.
- Klien mengatakan tidak mampu
untuk melakukan perawatan
kebersihan diri
DO :
- Kuku pasien terlihat sedikit
panjang
- Rambut terlihat lepek dan kotor
- Klien sedikit bau
- Muka terlihat kusam
7. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Perencanaan (NIC)


(NOC)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
Definisi : keperawatan diharapkan status 1. Monitor aliran oksigen
Inspirasi/ekspirasi yang tidak pernavasan/ ventiasi klien 2. Observasi TTV
memberi ventilasi adekuat. kembali normal dengan KH : 3. Posisikan pasien untuk
Domain 4. Aktivitas/istirahat Indikator A T memaksimalkan ventilasi
Kelas 4. Respon 1. Frekuensi 3 5 4. Atur posisi 45 ֯ untuk
kardiovaskuler/pulmonal pernafasan meringankan sesak nafas
Batasan karakteristik : 2. Irama pernafasan 3 5 5. Melakukan terapi O2 untuk
1. Dipsnea Keterangan : memaksimalkan ventilasi
2. Penggunaan otot 1. Berat (Erika, 2017)
bantu pernafasan 2. Cukup berat 6. Latih klien untuk
Factor yang berhubungan : 3. Sedang melakukan teknik relaksasi
- Keletihan otot 4. Ringan nafas dalam
pernafasan 5. Tidak ada 7. Edukasi tentan pentingnya
tidur posisi 45 ֯
8. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan ketika batuk
dan beraktivitas
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Management Nyeri (1410)
Definisi : keperawatan 3x 24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
Pengalaman sensori dan diharapkan tingkat nyeri kalien secara komperhensif
emosional tidak dapat teratasi dengan KH : 2. Identifikasi intensitas nyeri
menyenangkan berkaitan Indikator A T selama pergerakan seperti
dengan kerusakan jaringan 1. Nyeri yang 3 5 aktivitas
actual/potensial yang dilaporkan 3. Lakukan intervensi non
digambarkan sebagai 2. Penjang episode 3 5 farmakologi seperti
kerusakan awitan yang tiba- nyeri relaksasi nafas dalam
tiba atau lambat dengan 3. Ekpresi nyeri 3 5 4. Tingkatkan istirahat klien
integritas ringan hingga berat Keterangan : untuk mengurangi nyeri
dengan berakhirnya dapat 1. Berat 5. Berikan informasi tentang
antisipasi atau diprediksi 2. Cukup berat nyeri
kurang dari 3 bulan. 3. Sedang 6. Edukasi pentingnya teknik
Domain. 12 Kenyamanan 4. Ringan relaksasi nafas dalam
Kelas 1. Kenyamanan fisik 5. Tidak ada 7. Kolaborasi pemberian
Batasan karakteristik : analgetik untuk mengurangi
1. Ekspresi wajah nyeri
2. Keluhan tentang
intensitas
menggunakan standar
skala nyeri
Factor yang berhubungan :
- Agen injury biologis
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care : Rehabilitatif
Definisi : keperawatan 3x24 jam 4046
Ketidakcukupan energy diharapkan toleransi terhadap 1. Observasi kemmapuan
psikologis atau fisiologis aktivitas dapat teratasi dengan aktivitas pasien
untuk melanjutkan atau KH : 2. Bantu pasien untuk
menyelesaikan aktivitas Indikator A T mengubah posiis secara
kehidupan sehari-hari yang 1. Saturasi o2 saat 3 5 berkala
harus ingin dilakukan beraktivitas 3. Bantu untuk memilih
Domain 2. TD sistolik ketika 3 5 aktivitas konsisten yang
beraktivitas sesuai kemampuan
3. TD diastolic ketika 3 5 fisik,psikologis,social
beraktivitas 4. Intrusksi kepada pasien dan
keluarga mengenai
modifikasi factor resiko
5. Anjurkan untuk bedrest
6. Edukasi pasien dan
keluarga untuk membatasi
mengangkat atau
mendorong beban berat
dengan cepat
7. Kolaborasi dengan keluarga
untuk membantu ADL
4. Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri mandi /
Mandi keperawatn 3x24 jam kebersihan 1810
Definisi : diharapkan perawatan diri 1. Monitor kebersihan sesuai
Ketidakmmapuan melakukan mandi klien dapat terpenuhi dengan kemampuan
pembersihan diri secara dengan KH : merawat diri
mandiri Indikator A T 2. Monitor integritas kulit
Domain 4. Aktivitas/Istirahat 1. Masuk dan keluar 3 5 3. Sediakan barang pribadi
Kelas 5. Perawatan diri kamar mandi yang diinginkan
Batasan karakteristik : 2. Mandi dengan 3 5 (sampo,sabun,sikat gigi)
1. Ketidakmampuan bersiram 4. Fasilitasi pasien untuk
membasuh tubuh Keterangan : mandi sendiri dengan tepat
2. Ketidakmampuan 1. Sangat terganggu 5. Dukung keluarga dalam
mengakses kamar 2. Banyak terganggu berpartisipasi dalam ritual
mandi 3. Cukup terganggu tidur yang biasa dilakukan
Factor yang berhubungan : 4. Sedikit terganggu dengan tepat
- Kelemahan 5. Tidak terganggu 6. Pertimbangkan usia pasien
- Nyeri saat mempromosikan
aktivitas perawtan diri
7. Kolaborasi dengan keluarga
untuk membantu deficit
keperawatan diri
IMPLEMENTASI

NO Dx Tgl/waktu Implementasi Respon klien Paraf


Dx 1. 26 Nov 19 1. Memonitor aliran oksigen DS : Pasien mengtakan Arini
16.15 2. Memantau tanda-tanda vital masih sedikit sesak
3. engatur posisi klien 45֯ untuk DO :
meringankan sesak - Pasien tampak
4. Memaksimalkan posisi klien dengan terengah-engah
semifowler - Terpasang o2 nasal
kanul 3 lt/m pada
pasien
Dx 2 16.25 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Ds : pasien mengatakan Arini
komperhensif P : nyeri timbul saat sesak
2. Mengdentifikasi intensitas nyeri selama dan beraktivitas
pergerakan seperti aktivitas Q : tertindih
3. Melakukan intervensi non farmakologi R : dada kiri
seperti relaksasi nafas dalam S : 6 (sedang)
4. Mengkolaborasi pemberian furosemide T : hilang timbul
3x2 A secara intravenad Do :
- Ekspresimklien sedikit
menahan nyeri
Dx 3 16.35 1. Mengobservasi kemampuan aktivitas Ds : klien mengatakan Arini
pasien aktivitas masih dibantu
2. Menganjurkan klien untuk bedrest keluarga
3. Membantu klien untuk memilih aktivitas Do : pasien saat akan
sesuai dengan kemampuan bangun dibantu oleh
4. Mengkolaborasi dengan keluarga
Dx 4 16.45 1. Memonitor kebersihan diri sesuai dengan Ds :- klien mengatakan arini
kemampuan merawat diri pasien belum bisa mandi sendiri
2. Memonitor integritas kulit
3. Menyediakan barang pribadi yang Do : klien tampak tidak
diinginkan (sabun, sikat gigi, sampo) nyaman dengan kondisi
4. Pertimbangkan usis pasien saat tubuhnya yang bau
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Dx 1 7 Nov 19 1. Memonitor tanda-tanda vital Ds : pasien mengtakan sesak arini
10.00 2. Mempertahankan posisi pasien 45 ֯ untuk sudah sedikit berkurang
meringankan sesak Do : - klien terlihat lenih
3. Mengedukasi tentang pentingnya tidur nyaman
posisi 45 ֯ - Klien duudk dengan
4. Memberikan O2 dengan nasal kanul 3 sudut 45֯ dan
lt/m terpasang o2 3lt/m
Dx 2 10.10 1. Memonitor karakteristik nyeri Ds : pasien mengatakan Arini
2. Meminta pasien untuk mempraktekan P : nyeri timbul saat sesak
teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri dan beraktivitas
datang Q : tertindih
3. Meningkatkan istirahat pada klien R : dada kiri
4. Memberikan infirmasi tentang nyeri S : 5 (sedang)
5. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai T : hilang timbul
dengan indikasi Do :
Pasien terlihat lebih rileks
Dx 3 10.20 1. Mengobservasi kemampuan aktivitas Ds: keluarga mengatakan Arini
pasien membantu sebagian
2. Mmembantu pasien untuk mengubah aktivitas pasien
posisi secara berkala Do :
3. Menginstrusikan kepada pasien dan Keluarga tampak membantu
keluarga mengenai modifikasi factor resiko saat pasien duudk dan BAK
4. Mengkolaborasi dengan keluarga untuk
membantu dalam ADL
Dx 4 10.25 1. Memonitor integritas kulit Ds : klien mengatakan arini
2. Sediakan barang pribadi seperti sabun dan defitit keperawatan diri
sikat gigi
3. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri mandi masih dibantu oleh
dengan tepat keluarga
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk Do: lien terlihat lebih segar
embantu devisit deperawatan diri dan bersih
Dx 1 28 Nov 19 1. Memonitor aliran oksigen Ds : Arini
06.00 2. Mengobservasi TTV - Pasien mengatakan
3. Memotivasi pasien untuk bernafas pelan nafasnya sudah tidak
ketika batuk dan beraktivitas terlalu sesak dan
4. Mempertahankan poisisi semi fowler jika sudah berkurang
masih terasa sesak Do :
- Klien terpasang O2
denga 2 lt/m
- Klien terlihat lebih
rileks

Dx 2 10.10 1. Memantau karakteristik nyeri Ds : pasienmengatakan arini


2. Memgobservasi reaksi nonverbal dari P : nyeri timbul saat sesak
ketidaknyamanan dan beraktivitas
3. Meningkatkan istirahat klien Q : tertindih
4. mengkolaborasi pemberian analgetik R : dada kiri
sesuai dengan indikasid S : 3 (sedang)
T : hilang timbul
Do :
- Kien terlihat lebih
nyaman
- Tidak ada ekspresi
menahan nyeri pada
wajah
Dx 3 06.20 1. Mengobservasi kemapuan pasien Ds : klien mengatakn Arini
2. menginstrusikan kepada pasien dan aktivitasnya sudah tidak
keluarga mengenai modifiksi factor resiko dibantu
3. mengedukasi keluarga dan pasien untuk Do : kien sudah bisa
membatasi mengengkat atau endorong melakukan aktivitas sendiri
beban berat dengan cepat walaupun masih dalam
4. kolaborasi dengan keluarga untuk pantauan keluarga
membenatu ADL
Dx 4 06.25 1. Memonitor kebersihan sesuai kemampuan Ds : klien mengatakan Arini
merawat diri pasien sudah bisa mandi sendiri
2. Memfasilitasi pasien untuk mendi sendiri walaupun dengan duduk.
dengan tepat Do ;
3. Mengkolaborasi dengan keluarga untuk Klien terlihat bersih dan
mebantu klien dalam perawat diri yang lebih segar dank lien tampak lebih
baik nyaman
EVALUASI

NO Dx Tanggal/waktu Catatan perkembangan SOAP Paraf


Dx 1 26 Nov 19 S : Pasien mengatakan masih sedikit sesak Arini
16.19 O:
- pasien terlihat terengah-engah jika tidak
menggunakan O2
- TD 110/70, RR 24 x/m
- Irama pernafasan sudah tidak terlalu cepat
- Ku pasien cukup
- Klien terpasangO2 3 lt/m
A : masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
Indikator A A T
1. Frekuensi pernafasan 3 3 5
2. Irama pernafasan 3 3 5
P : lanjutkan intervensi
1. Mengatur posisi pasien 45 ֯
2. Melakukan terapi O2 3 lt/m tetap pertahankan
3. Monitor TTV

Dx 2 16.24 S : pasien mengatakan Arini


P : nyeri timbul saat sesak dan beraktivitas
Q : tertindih
R : dada kiri
S : 6 (sedang)
T : hilang timbul
O : ekspresi klien sedikit menahan nyeri
TD 110/70, N 88, S 36,6, RR 24 x/m
A : Masalah pada nyeri belum eratasi
Indikator A A T
1. Nyeri yang dilaporkan 3 3 5
2. Panjang episode nyeri 3 3 5
3. Ekspresi nyeri 3 3 5
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji nyeri
2. Meningkatkan istirahat klien
3. Mengkolaborasi pemberian terapi
4. Ajarkan kembali teknik relaksasi nafas dalam
Dx 3 16.34 S : klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga Arini
O;
- pasien saat mau benagun dan duduk tampak dibantu
keluarga
- Pasien tampak lemah dan sesak nafas
- TD 110/70
- RR setelah beraktivitas 24x/m
A: masalah intoleransi aktivitas belumteratasi
Indikator A A T
1. Saturasi O2 saat beraktivitas 3 3 5
2. TD sistolok setelah beraktivitas 3 4 5
3. TD diastole saat beraktivitas 3 4 5
P : lanjutkan intervensi
- Mengobservasi TTV
- Mengkolaborasi dengan keluarga untuk membantu
ADLD
Dx 4 16.44 S : klien mengatakan belum bisa mandi sendiri Arini
O:
- Kien terlihat duduk ditempat tidur
- Klien tampak kusam, dan sedikit bau
- Kuku terlihat sedikit panjang
- Klien masih dibantu keluar masuk kamar mandi
- Klien hanya di seca
A : masalah deficit keperawatan diri mandi belum teratasi
Indikator A A T
1. Masuk keluar kamar mandi 3 3 5
2. Mandi dengan bersiram 3 3 5
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkolaborasi dengan keluarga untuk membantu
deficit keperawatan diri mandi
Dx 1 27 Nov 19 S : pasien mengatakan sesak nafas sudah mulai berkurang Arini
10.19 O : Ku cukup composmentis
- Frekuensi 22 x/menit
- Iramana teratur tidak cepat
- Klien masih terpasang o2 3lt/m
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
Indikator A A T
1. Frekuensi pernafasan 3 4 5
2. Irama pernafasan 3 3 3
P : lanjutkan intervensi
1. Memepertahankan semi fowler
2. Monitor aliran O2
Dx 2 10.24 S : klien mengatakan Arini
- P : saat sesak dan beraktivitas
- Q : tertindih
- R : dada kiri
- S : skala 5 sedang
- T : hilang timbul
O : pasien terlihat lebih nyaman
A : masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator A A T
1. Nyeri yang dilaporkan 3 4 5
2. Panjang episode nyeri 3 3 5
3. Ekspresi nyeri 3 4 5
P : lanjutkan intervensi
1. Memantau karakteristik nyeri
2. Meminta klien untuk mengatasi nyeri dengan nafas
dalam
3. Mengkolborasi pemberian terapi obat

Dx 3 10.32 S : keluarga mengatakan membantu sebagian aktivitas Arini


pasien
O : - keluarga tampak membentu saat klien akan bangun
dari tempat tidur
- Saat beraktivitas klien nafas klien sedikit cepat
- TD 120/70, N 84, 22, 36,5
A : masalah teratasi sebagian
Indikator A A T
1.saturasi o2 saat beraktivitas 3 3 5
2. TD sistolik saat beraktivitas 3 4 5
3. TD diastolic saat beraktivitas 3 4 5

P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi kemampuan pasien dalam
beraktivitas
2. Kolaborasi dengan keluarga untuk membenatu
aktivitasnya
Dx 4 10.40 S : pasien mengatkan deficit perawatan diri mandi sedikit Arini
dibantu oleh keluarga
O : - klien terlihat lebih bersih,nyaman
- Kuku klien terlihat tidak panjang
- Klien bisa menjangkau masuk dan keluar kamar
mandi secara pelan di tuntun
- Klien masih belum mandi dan hanya di lap saja
A : masalah deficit keperawatan diri mandi teratasi sebagia
Indikator A A T
1. Masuk dan keluar kamar mandi 3 4 5
2. Mandi dengan bersiram 3 3 5
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkolaborasi keluarga untuk membantu kien
untuk mandi
2. Monitor kebersihan klien
Dx 1 28 Nov 2019 S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang Arini
06.09 O : RR klien 20 x/m
- Ku cukup, composmentis
- TD 120/80, N 84, S 36,6,
- Klien terlihat lebih rileks
- Irama pernafasan teratur
A : masalah pola nafas tifak efektis teratasi
Indikator A A T
1. Frekuensi pernafasan 3 4 5
2. Irama pernafasan 3 4 5
P:
- Melepaskan O2

Dx 2 06.19 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Arini


P : saat sesak dan beraktivitas
Q : tertindih
R : dada kiri
S : 3 ringan
T : hilang timbul
O : klien sudah tidak nyeri
- Klien lebih nyaman
- Tidak ada nyeri yang dilaporkan
- RR 20x/m
- Tidak tampak ekspresi meringis menahan nyeri
A : masalah teratasi
Indikatir A A T
1. Nyeri yang dilaporkan 3 4 5
2. Panjang episode nyeri 3 4 5
3. Ekspresi nyeri 3 4 5
P : discart palnning
- Motivasi klien untuk melakukan relaksasi nafas
dalam jika pada waktu dirumah klien merasa nyeri.

Dx 3 06.24 S : klien mengatakan aktivitasnya sudah tidak dibantu oleh Arini


keluarga
O : - keluarga terlihat mengawasi aktivitas klien
- Klien tampak duduk dan berdiri sendiri
- RR 20x/m, 120/80
A : masalah intoleransi aktivitas klien teratasi
Indikator A A T
1. Saturasi O2 saat beraktivitas 3 4 5
2. TD sistolik ketika beraktivitas 3 4 5
3. TD diastolic ketika beraktivitas 3 4 5
P : discart planning
- Meminta kepada keluarga dan pasien untuk tidak
mengangkat beban yang berat dan cepat
Dx 4 06.34 S : klien mnegtakan sudah bisa mandi sendiri dengan duduk Arini
O : - klien terlihat ke kamar mandi sendiri saat BAK
- Klien sudah bisa mnadi walaupun dengan duduk
- Klien sudah cukup mampu dalam keluar masuk
kamar mandi
- Klien tampak lebih bersih,segar dan nyaman
A ; masalah deficit keperawatan diri mandi teratasi
Indikator A A T
1. Masuk dan keliar kamar mandi 3 5 4
2. Mandi dengan siram 3 5 4
P : pasien boleh pulang