Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Rosdiana

NIM : 09.02.0998

Tgl & jam pengkajian : 27 Januari 2020

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn “M”
b. Tgl lahir/ Umur : 3 Maret 2000/ 20 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Monta
f. No CM : 477280
g. Diagnosa Medis : Hernia

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny “A”

b. Umur : 48 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMP

e. Pekerjaan : IRT

f. Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

Asal pasien □ Rawat Jalan


□ Rawat Inap

□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada Scrotum Kanan
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Operasi Sedang
6. TTV :Suhu : 36,8 C, Nadi :98 x/mnt,Respirasi :20 x/mnt,TD : 100/60mmHg

7. TB/BB : 162 cm / 58 kg

8. Golongan Darah : Rhesus : Golongan darah O


RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
11. Skala Cemas :

□ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
□ Tidak nyeri( 0-1)

□ Nyeri ringan(2-3)

□ Nyeri sedang (4-5)

□ Nyeri berat (6-7 )

□ Sangat Nyeri ( 8-9)

□ Nyeri tak tertahankan (10 )


13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

NORMAL Jika tidak


YA TIDAK normal
jelaskan
Kepala  Kesimetrisan : simetris ka/ki
 Kepatenan sutura : garis sutura telah tertutup
 Bentuk : mesocepal
 Rom : aktif
 Palpasi fontanel : tidak ada fontanel

Leher  Bentuk leher: normal


 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
pembesaran
 Distensi vena leher :-

Dada 1) Struktur
Bentuk : normochest
Kesimetrisa : simetris
2) Paru-paru
Inspeksi : simetris, normochest, tidak ada
jejas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasaan.
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : vocal premitus ka/ki sama, ekspansi
paru ka/ki sama
Auskultasi : suara paru veskuler
3) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
dari luar
Perkusi : suara jantung pekak, batas tidak
melebar
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Auskultasi : BJ 1-2 murni (lub-dup)

Abdomen  Inspeksi : tidak terdapat lesi


 Auskultasi peristaltic : 15 x/menit
 Perkusi : pekak pada kuadran 1, timpani pada
kuadran 2,3, dan 4
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Genetalia Terdapat benjolan pada scroptum kanan

Integumen Normal

Ekstermitas
Normal

14. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang

Tgl Jenis Hasil Satuan Nilai normal


pemeriksaan
27-7- WBC 10,4 K/uL 4,1 – 10,9
15
LYM 4,8 %L 0,6 – 4,1
MID 0.9 %M 0,0 – 1,8
GRAN 4,7 %G 2,0 – 7,8
RBC 4,49 M/uL 4,20 – 6,30
HGB 12,6 ᴏ/dl 12,0 – 18,0
HCT 38,6 % 37,0 – 51,0
MCV 85,9 fL 80,0 – 97,0
MCH 28,1 Pg 26,0 – 32,0
MCHC 32,6 g/dl 31,0 – 36,0
RDW 14,3 % 11,5 – 14,5
PLT 289 g/dl 140 – 440
MPV 6,8 % 0,0 – 99,8

16. EKG
17. Rontgen : -
18. USG : -
19. Lain-lain :
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 10.30 wita
2. Pembedahan dimulai jam : 10.40 wita
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36,8 C , Nadi 98 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur, RR 20 x/mnt, TD 100/60 mmHg, Saturasi O2 98%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

NORMAL Jika tidak


YA TIDAK normal
jelaskan
Kepala  Kesimetrisan : simetris ka/ki
 Kepatenan sutura : garis sutura telah tertutup
 Bentuk : mesocepal
 Rom : aktif
 Palpasi fontanel : tidak ada fontanel

Leher  Bentuk leher: normal


 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
pembesaran
 Distensi vena leher :-

Dada 4) Struktur
Bentuk : normochest
Kesimetrisa : simetris
5) Paru-paru
Inspeksi : simetris, normochest, tidak ada
jejas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasaan.
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : vocal premitus ka/ki sama, ekspansi
paru ka/ki sama
Auskultasi : suara paru veskuler
6) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
dari luar
Perkusi : suara jantung pekak, batas tidak
melebar
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Auskultasi : BJ 1-2 murni (lub-dup)
Abdomen  Inspeksi : tidak terdapat lesi
 Auskultasi peristaltic : 15 x/menit
 Perkusi : pekak pada kuadran 1, timpani pada
kuadran 2,3, dan 4
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Genetalia Terdapat benjolan pada scroptum kanan

Integumen Normal

Ekstermitas
Normal

Total cairan masuk


□ Infus : 1000 cc
□ Tranfusi :_______cc
Total cairan keluar
□ Urine :_1000 cc
□ Perdarahan :_______cc
Balance cairan :____cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke Ruang Bedah, jam 12.00 Wib
RR , jam 11.30 Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu 36,5 oC, Nadi 98x/mnt, Rr 20x/mnt, TD 100/60 mmHg, Sat O2 98%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

NORMAL Jika tidak


YA TIDAK normal
jelaskan
Kepala  Kesimetrisan : simetris ka/ki
 Kepatenan sutura : garis sutura telah tertutup
 Bentuk : mesocepal
 Rom : aktif
 Palpasi fontanel : tidak ada fontanel

Leher  Bentuk leher: normal


 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
pembesaran
 Distensi vena leher :-
Dada 7) Struktur
Bentuk : normochest
Kesimetrisa : simetris
8) Paru-paru
Inspeksi : simetris, normochest, tidak ada
jejas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasaan.
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : vocal premitus ka/ki sama, ekspansi
paru ka/ki sama
Auskultasi : suara paru veskuler
9) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
dari luar
Perkusi : suara jantung pekak, batas tidak
melebar
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Auskultasi : BJ 1-2 murni (lub-dup)

Abdomen  Inspeksi : tidak terdapat lesi


 Auskultasi peristaltic : 15 x/menit
 Perkusi : pekak pada kuadran 1, timpani pada
kuadran 2,3, dan 4
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Genetalia Terdapat benjolan pada scroptum kanan

Integumen Normal

Ekstermitas
Normal
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
□ Tidak nyeri( 0-1)

□ Nyeri ringan(2-3)

□ Nyeri sedang (4-5)

□ Nyeri berat (6-7 )

□ Sangat Nyeri ( 8-9)

□ Nyeri tak tertahankan (10 )


II. ANALISA DATA

Pre Operasi

No Data Masalah Penyebab


I Do :
 Klien tampak melindungi Nyeri akut Benjolan di inguinal
bagian inguinal
 Klien nampak kesulitan
mengangkat kakinya
 Klien nampak menahan
sakit
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri
pada scrotun kanan
 Klien mengatakan takut
miring ke kanan

II Do :
 Klien nampak tegang Cemas Prosedur
 Klien nampak cemas pembedahan
DS :
 Klien mengatakan sedikit
takut akan dilakukan
operasi
 Klien menanyakan kapan
dilakukan operasi dan
bagaimana prosesnya
III Do : Kurang pengetahuan Kurang Informasi
 Klien nampak tegang dan
takut
Ds :
 Klien menangakan kapan
dilakukan operasi dan
seperti apa prosedurnya
Intra Operasi

No Data Masalah Penyebab


I Do :
 Klien du bius dengan Resiko jatuh Anastesi narkotik
anastesi spinal
 Klien mengalami
penurunan kekuatan
ekstermitas bagian bawah
 Mobilitas terbatas
Ds :

II Do :
 Klien menjalani Resiko perdarahan Prosedur
pembedahan pada pembedahan
ingunialis lateratis
 Klien dalam keadaan tidak
ssadar karena pengaruh
anastesi
DS :

Pasca Operasi

No Data Masalah Penyebab


I Do :
 Klien tampak menahan Nyeri akut Agen injuri fisik
sakit pada bekas operasi

II Do : Resiko infeksi Prosedur invasive


 Pasien terpasang infus RL
 Terdapat luka insisi bedah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Pre operasi :
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan benjolan pada scrutum
2. Gangguan cemas berhubungan dengan proses pembedahan

Intra Operasi :
1. Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi narkotik
2. Resiko pembedahan berhubungan dengan proses pembedahan
Post Operasi :
1. Nyeri akut berhuhbungan dengan agen injuri fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre Operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


I Nyeri akut Setelah  Kaji tingkat  Membantu
berhubungan dilakukan nyeri, durasi, menetukan
dengan benjolan tindakan lokasi dan pilihan
pada scrotum di keperawatan intensitas intervensi dan
tandai dengan nselama lima  Observasi memberikan
Do : menit klien ketidak nyaman dasar untuk
 Klien dapat non verbal perbandingan
nampak mengontrol  Gunakan dan evaluasi
melindungi nyeri dengan strategi terhadap terapi
bagian kriteria hasil komunikasi  Perilaku non
inguinal : terapeutik verbal
 Klien  Klien  Ciptakan menunjukkan
kesulitan mengataka suasana ketidak nyaman
mengangkat n nyeri lingkungan klien terhadap
kaki kanan berkurang yang tenang nyeri
 Klien  Klien  Kolaborasi  Komunikasi
nampak mengataka dengan dokter terapeutik
menahan n perut untuk dapat
sakit dan sudah pemberian menenangkan
pusing tidak analgetik klien
DS : kembung  Lingkungan
 Klien  Wajah tenang dapat
mengatakan klien mengurangi
perut tenang faktor faktor
kembung tidak stres selama
 Klien nampak nyeri
mengatakan menahan  Analgetik dapat
nyeri sakit mengurangi
scrotum rasa nyeri yang
kanan di rasakan klien
 Klien
mengatakan
agak pusing
 Klien
mengatakan
takut untuk
miring ke
kanan
II Cemas Setelah  Jelaskan  Kecemasan
berhubungan dilakukan prosedur klien akan
dengan prosedur tindakan termaksud berkurang
pembedahan di keperawatan sensasi seperti dengan
tandai dengan : selama lima keadaan selama informasi yang
Do : menit prosedur diberikan
 Klien diharapkan  Temanin klien perawat
nampak kecemasan untuk  Dengan
tegang klien meningkatkan ditemani
 Klien berkurang keamanan dan perawat
nampak dengan me nurunkan kecemasan
cemas kriteria hasil kecemasan klien akan
Ds : :  Dengarkan sedikit
 Klien  Klien keluhan klien berkurang
mengatakan nampak  Identifikasi  Membantu
sedikit takut tenang perubahan level menentukan
akan  Klien kecemasan jenis intervensi
dilakukan mengataka  Dorong klien yang akan
operasi n rasa untuk dilakukan
 Klien takutnya mengungkapka  Mengetahui
menanyaka berkurang n secara verbal perkembangan
n kapan  Klien tentang keadaan klien
akan mengataka perasaan,  Membuat
dilakukan n siap persepsi dan perasaan
operasi dan dilakukan ketakuatan terbuka dan
bagaimana operasi  Pertahankan bekerja sama
prosedurnya kontak mata dalam
 Turunkan memberikan
stimulus informasi yang
pembuat cemas akan membantu
mengidentifika
si masalah
 Sikap
penerimaan
perawat dapat
meningkatkan
kepercayaan
diri klien

intra Opresi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


I Resiko jatuh Setelah  Berikan  Ketidak
berhubungan dilakukan petunjuk seimbangan
dengan anastesi tindakan sederhana prosedur
narkotik di tandai keperawatan dan singkat pemikiran akan
dengan n selama 45 pada klien membuat pasien
Do : menit resiko tentang merasa kesulitan
 Klien di bius jatuh dapat posisi saat dalam memahami
dengan diminimalisir operasi petumjuk yang
anastesi dengan  Siapkan panjang
spinal kriteria hasil peralatan dan  Bantalan
 Klien : klien tidak bantalan diperlukan untuk
mengakami jatuh untuk posisi melindungi
penurunan yang bagian bagian
kekuatan dibutuhkan tubuh yang
ekstermitas sesuai menonjol untuk
bagian prosedur mencegah
bawah operasi dan terjadinya
 Mobilitas kebutuhan penekanan saraf
terbatas spesifik klien  Mencegah
DS : -  Letakkan terjadinya
eletroda perlukaan akibat
penetral alat eletronik
(bantalan  Kereta atau meja
eletrokauter ) yang tidak stabil
yang dapat terpisah,
meliputi menyebabkan
seluruh pasien terjatuh
massa otot
otot yang
paling besar
dan yakinkan
bahwa
bantalan
berada pada
posisi yang
baik
 Stabilkan
baik kareta
pasien
maupun meja
operasi pada
waktu
memindahka
n pasien
II Resiko pendarahan Setelah  Lindungi  Cegah kerusakan
berhubungan dilakukan sekitar kulit integritas kulit
dengan proses tindakan dan anatomi  Kemungkinan
pembedahan di keperawatan yang sesuai terjadinya
tandai dengan : selama 45 seperti kekjurangan
Do : menit resiko penggunaan cairan yang
 Klien pendarahan kasa untuk memperngaruhi
menjalani dapat di menghentika keselamatan
pembedahan cegah n pendarahan pemakaian obat
pada  Pantau anastesi, fungsi
inguinalis pemasukan organ dan kondisi
lateralis dan pasien
 Klien dalam pengeluaran  Kegagalan fungsi
keadaan cairan alat dapat terjadi
tidak sadar selama selama prosedur
karena proses operasi
pengaruh operasi
anastesi berlangsung
Ds : -  Pastikan
keaamanan
eletrikal dan
alat alat yang
digunakan
selama
prosedur
operasi
misalnya
kabel coter
pada keadaan
utuh

Pasca Operasi
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
I Nyeri akut Setelah  Kaji tingkat  Membantu untuk
berhubungan dilakukan nyeri, durasi, menentukan
denganagen injuri tindakan lokasi dan pilihan
fisik di tandai keperawatan n intensitas intervensi dan
dengan selama 10  Observasi memberikan
Do : menit nyeri ketidak dasar untuk
 Klien klien berkurang nyaman non perbandingan
meringis dengan kriteria verbal dan evaluasi
menahansa hasil  Gunakan terhadap terapi
kit  Klien strategi  Perilaku non
DS : nampak komunikasi verbal
 Klien tenang terapeutik menunjukkan
mengataka  Klien  Gunakan ketidak
n sedikit mengata tehnik nyamanan klien
nyeri pada kan yeri distraksi terhadap nyeri
bekas berkura  Ciptakan  Komunikasi
operasi ng suasana terapeutik dapat
lingkungan menenangkan
yang tenang klien
 Kolaborasi  Mengfokuskan
dengan perhatian klien
dokter untuk membantu
pemberian menurunkan
analgetik ketegangan otot
 Lingkungan
tenang dapat
mengurangi
faktor faktor
stres selama
nyeri
 Analgetik dapat
mengurangi rasa
nyeri yang
dirasakan klien
II Resiko infeksi Setelah  Bersihkan  Lingkungan
berhubungan dilakukan lingkungan yang bersih akan
dengan prosedur tindakan sekitar klien terhindar dari
invasive di tandai keperawatan  Cuci tangan kuman kuman
dengan : selama 5 menit sebelum dan penyebab infeksi
Do : infeksi dapat di sesudah  Mencuci tangan
 Klien kontrol dengan melakukan sebelum dan
terpasang kriteria : perawatan sesudah tindakan
infus RL  Tidak pasien dapat
 Terdapat ada  Jelaskan meniminalkan
luka insisi tanda pada klien kotoran kotoran
bedah tanda tentang tanda penyebab infeksi
Ds : - infeksi tanda infeksi  Penjelasan
 Vital tentang tanda
sign tanda infeksi
dalam akan menambah
batas pengetahuan
normal klien

VI. EVALUASI

Pre oprasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi


Nyeri akut berhubungan 27 Januari 2020 27 Januari 2020
dengan benjolan pada Jam 11.40 Jam 11.40
scrotum di tandai  Mengkaji intensitas, S : klien mengatakan nyeri
dengan gambaran dan lokasi atau pada luka bekas operasi
Do : penyebaran nyeri atau O : klien beberapa kali
 Klien tampak adanya perubahan melihat luka bekas operasi
menahan sakit A : intervensi tercapai
Ds : 27 Januari 2020 sebagian
 Klien Jam 11.45 P : lanjutkan intervensi
mengatakan Mengajarkan tehnik distraksi perawatan luka setiap hari
sedikit nyeri nafas dalam untuk mengurangi
pada luka bekas nyeri 27 Januari 2020
operasi Jam 11. 45
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : wajah klien tenang
A : tujuan tercapai sebagaian
P : lanjutkan intervensi
ajarkan tehnik nafas dalam
Resiko infeksi 27 Januari 2020 27 Januari 2020
berhubungan dengan Jam 11.50 S: -
prosedur invasive di Menjelaskan pada klien tentang O : klien terpasang infus,
tandai dengan : tanda tanda infeksi terdapat luka bekas jahitan di
Do : inguinal lateralis kanan
 Klien terpasang A : masalah belum teratasi
infus RL P : lanjutkan intervensi
 Terdapat luka anjurkan klien untuk menjaga
insisi bedah kebersihan di daerah luka

Paska Operasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi


Nyeri akut berhubungan 27 Januari 2020 27 Januari 2020
dengan benjolan pada Jam 09.30 Jam 09.30
scrotum di tandai  Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan nyeri
dengan pada scrotum kanan
Do : 27 Januari 2020 O : klien terlihat meringis
 Klien tampak Jam 09.35 menahan sakit
melindungi Mengajarkan tehnik distraksi A : nyeri akut
bagian inguinal nafas dalam untuk mengurangi P : lanjutkan intervensi
 Klien nampak nyeri
kesulitan 27 Januari 2020
mengangkat Jam 09. 35
kaki kanan S : klien mengatakan nyeri
 Klien nampa berkurang
meringis O : wajah klien tenang
menahan sakit A : tujuan tercapai sebagaian
dan pusing P : lanjutkan intervensi
Ds : ajarkan tehnik nafas dalam
 Klien perut
terasa kembung
 Klien
mengatakan
agak pusing
 Klien
mengatakan
takut miring ke
kanan
Cemas berhubungan 27 Januari 2020 27 Januari 2020
dengan prosedur Jam 09.40 Jam 09.45
pembedahan di tandai  Menjelaskan prosedur S : klien mengatakan takut
dengan : operasi dan cemas
Do :  Menemani klien untuk O : wajah klien tegang, klien
 Klien tegang menurunkan kecemasan tampak membaca doa
 Klien nampa  Mendengarkan keluhan A : cemas teratasi
cemas klien P : hentikan intervensi
Ds :  Mendorong klien u tuk
 Klien mengungkapkan rasa
mengatakan takutnya
sedikit takut
akan dilakukan
operasi
 Klien
menanyakan
kapan di mulai
operasi dan
bagaimana
prosedurnya