Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln. Glagahagung 05 Grajagan
Purwoharjo-Banyuwangi 48384
email: puskesmas27grajagan27@gmail.com

MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS GRAJAGAN DENGAN METODE FMEA


( FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS )

I. Unit Kerja/ Area Prioritas :


a. Laboratorium
b. Kamar obat
c. Ruangan tindakan
d. Ruangan pemeriksaan Umum
e. Ruangan KIA, KB dan imunisasi
f. Ruangan Pendaftaran dan rekam medis

II. Tim FMEA:


 Ketua : drg. Kristin Kurnia Ariyani
 Anggota :
 Koordinator manajemen resiko laboratorium
a. Heri susanto
 Koordinator manajemen resiko Kamar Obat
a. Umi syarifatul
 Koordinator manajemen resiko ruang tindakan
a. dr. Yoppy Hermawan
b. imam
c. juanah
 Koordinator manajemen resiko ruangan pemeriksaan umum
a. dr. Yoppy Hermawan
b. Sriani
 Koordinator manajemen resiko KIA, KB dan Imunisasi
a. Cisilia srihartuti
b. Nurul masruroh
c. Suwarni
d. Indah

III. Peran Masing-Masing Ketua Dan Anggota:


Peran Ketua Tim FMEA :
1. Menyusun jadwal dan matriks kerja tim FMEA

1
2. Mencari referensi tentang manajemen risiko klinis sebagai bahan acuan untuk
menerapkan manajemen risiko klinis di Puskesmas Grajagan
3. Melakukan analisis risiko klinis dengan metode FMEA
4. Menyusun pelaporan
5. Melaporkan hasil identifikasi dan hasil analisi kepada ketua tim mutu puksesmas dan
keselamatan pasien dan kepala puskesmas

Peran Koordinator tiap area prioritas :


1. Menyusun jadwal dan matriks bersama dengan ketua tim
2. Memberi masukan identifikasi risiko klinis yang mungkin ditemukan baik oleh karena
fasilitas ataupun karena pelayanan di puskesmas

IV. Jadual Kegiatan Tim FMEA:


No. Kegiatan Tanggal Keterangan
Pelaksanaan
1. Rapat tim April 2017 labor Kam Ruang Ruang Ruangan loket
Unit at ar Tindak pemeri KIA, KB
FMEA Risiko obat an ksaan dan

melakukan Klinis umum Imunisasi


Tertusuk jarum - - - - √ -
identifikasi
risiko di Terpapar cairan tubuh √ - √ - √ -

setiap area Tidak menggunakan √ - √ - √ -


klinis APD
KIPI - - - - -

Salah identifikasi pasien √ √ √ √ √ √

Pasien jatuh √ √ √ √ √ √

Salah memberikan obat - - - - - -

Risiko Kebakaran √ √ √ √ √ √

Salah melakukan - - - - √ -
tindakan

2. Rapat tim Mei 2017 Tim mutu dan keselamatan pasien telah menetapkan area prioritas
FMEA : Area prioritas Jenis risiko

prioritas
risiko yang
Ruangan 1. kesalahan identifikasi pasien
akan KIA, KB dan 2. kesalahan pemberian resep
diperbaiki imunisasi 3. kesalahan tindakan yang menimbulkan
adalah di area perlukaan
prioritas 4. insiden tertusuk jarum bekas pakai
5. limbah medis berceceran
6. paparan dengan cairan tubuh
7. tidak menggunakan APD

2
8. menggunakan peralatan yang tidak steril
Ruangan 1. Tertusuk jarum bekas pakai
tindakan 2. Terpapar cairan tubuh
3. Kesalahan identifikasi pasien
4. Kesalahan diagnosa
5. Kesalahan memberikan obat/ terapi
6. Kesalahan pemberian resep
7. Kesalahan tindakan medis yang menimbulkan
perlukaan
8. Tidak menggunakan APD
9. Menggunakan peralatan tidak steril
Ruang 1. kesalahan identifikasi pasien
pemeriksaan 2. kesalahan diagnosa
umum 3. kesalahan pemberian resep/ terapi
4. tidak tersedianya obat yang diresepkan
5. misscomunikasi dari segi bahasa petugas dan
pasien
Laboratorium 1. Tertusuk jarum bekas pakai
2. Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
3. Kesalahan pengambilan sampel
4. Kesalahan pada pemberian label sampel lab
5. Terpapar cairan tubuh
6. kesalahan identifikasi pasien
7. kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
8. tidak menggunakan APD
Kamar obat 1. kesalahan identifikasi pasien
2. kesalahan baca resep
3. kesalahan pemberian obat
4. kesalahan dosis/ formula obat
5. kesalahan edukasi cara minum obat
6. pemberian obat kadaluarsa
7. kesalahan penulisan label
8. pemberian obat rusak
3. Ketua tim Mei 2017 -
FMEA
melaporkan
hasil
identifikasi
risiko klinis
kepada
kepala
puskesmas

3
dan
menerima
masukan dari
kepala
puskesmas
4. Rapat Juni 2017 -
persiapan
rencana
perbaikan
yang akan
dilakukan
5 Melakukan Juni 2017 -
perbaikan s/d
sekarang

V. Alur Proses Yang Sekarang:


1. Di ruangan pendaftaran dan rekam medis sering terjadi kesalahan identifikasi pasien
2. Di laboratorium sering terjadi kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
3. Di ruangan tindakan sering terjadi kesalahan tindakan medis
4. Di Kamar obat sering terjadi kesalahan pemberian obat
5. Di ruangan KIA, KB dan imunisasi sering terjadi kesalahan tindakan medis

VI. IDENTIFIKASI FAILUR MODES


NO TAHAP KEGIATAN FAILURE MODES
1 Menerima pasien Salah identitas
2 Pencarian rekam medis Rekam medis salah nomor
Rekam medis ganda
Salah identitas
3 Distribusi Rekam medis Salah mengambil rekam medis
ke unit layanan Salah ruangan waktu mengantar rekam medis

4
VII. MATRIKS FMEA

AREA Modus- Penyebab Akibatnya Kemungkinan Tingkat Kemudaha Risk Solusi Indikator
PRIORITAS modus terjadinya terjadinya ( keparahan n dideteksi Priority untuk
kegagalan/ O= (S= (D= Number mengukur
NO kesalahan Occurrence) Severity) Detectabil (RPN) keberhasilan
ity) RPN = dari solusi
OxSxD
Ruangan kesalahan Petugas kesalahan 7 7 5 245 Menjadikan proses Laporan
1 Pendaftaran identitas Tidak patuh diagnosa identifikasi pasien kesalahan
dan rekam SOP sebagai indikator identifikasi
medis (Tidak mutu loket pasien ,
menanyaka pendaftaran yang laporan
n kembali akan terus menerus insiden
identitas dipantau oleh keselamatan
pasien koordinator loket pasien
sebelum dan tim pmkp
menyerahk
an rekam
medis)

salah Petugas kesalahan 4 10 6 240 Melakukan Hasil


pembacaan tidak patuh terapi pemanntauan pemantauan
hasil SOP kepatuhan petugas tim PMKP,
terhadap SOP, usulan
mengajukan petugas
2 petugas analis analis
kesehatan kesehatan,
laporan
insiden
keselamatan
Laboratorium pasien
salah tidak patuh Kematian, 6 10 2 120 Melakukan Hasil
tindakan SOP cacat pemanntauan pemantauan
medis kepatuhan petugas tim PMKP,
terhadap SOP, jadwal
Ruangan pelatihan berkala pelatihan
3 Tindakan terrhadap petugas berkala,
UGD laporan
insiden
keselamatan
pasien
Melakukan Hasil
pemanntauan pemantauan
kepatuhan petugas tim PMKP,
KAMAR terhadap SOP laporan
4 OBAT salah tidak patuh Keracunan 4 10 2 80 insiden
memberika SOP keselamatan
n obat pasien,
Ruangan salah Melakukan
5 KIA, KB dan tindakan tidak patuh Kematian 5 10 2 100 pemanntauan
imunisasi medis SOP kepatuhan petugas Hasil
terhadap SOP pemantauan,
laporan
insiden
keselamatan
pasien

5
800 100.00
700 90.00
80.00
600
70.00
500 60.00
400 50.00 RPN
300 40.00
Persen Komulatif
30.00
200
20.00
100 10.00
0 -
Modus Modus Modus Modus Modus
1 2 3 5 4

Modus RPN Persentase Persen Kumulatif


Modus 1 245 31,21 % 31,21 %
Modus 2 240 30,57 % 61,78 %
Modus 3 120 15,28 % 77,06 %
Modus 5 100 12,73 % 89,79 %
Modus 4 80 10,19 % 100 %
Total 785
Cut off point berdasarkan diagram pareto tersebut di atas adalah 80, Sehingga prioritas perbaikan
adalah modus 1, 2, dan 3 yaitu :
1. Loket pendaftaran
2. Laboratorium
3. Ruangan tindakan

VIII. Alur Proses Yang Baru:


1. Petugas loket pendaftaran harus menanyakan kembali identitas pasien sebelum
mencari rekam medis dan sebelum menyerahkan rekam medis.
2. Petugas Laboratorium harus bekerja sesuai SOP, memberi label pada spesimen,.
mengecek ulang kecocokan spesimen dengan identitas pasien sebelum melakukan
pemeriksaan
3. Petugas UGD harus melakukan peningkatan ilmu pengetahuan dan pelatihan kegawat
daruratan

IX. Pelaksanaan:
Kegiatan pelaksanaaan dipantau oleh tim PMKP, merubah SOP terkait dengan
menekankan pengecekan ulang identitas pasien

X. Monitoring, Validasi (Bisa Dihitung Ulang RPN Setelah Implementasi), Evaluasi,


Dan Pelaporan
Implementasi perbaikan dilakukan terus menerus dengan pemantauan indikator yang
sudah ditetapkan, evaluasi dan pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali.

6
XI. CARA PENILAIAN FMEA
1. OCCURENCE RATING SCALE
NO PENJELASAN PENGERTIAN
10 Kemungkinan terjadinya Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau
dapat dipastikan
hampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diperdriksi terjadi atau terjadi
dihindarkan
setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan Terjadi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
7 sangat tinggi
seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap tiga bulan
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
rendah
setahun
1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak
amat sangat rendah
ada yang ingat kapan terakhir terjadi

2. SEVERITY RATING SCALE


NO PENJELASAN PENGERTIAN
10 Amat Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda
yang mendahului
9 Sngat Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera
8
berat/permanen pada pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang
tinggi dari pelanggan dan atau menyebabkan
gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan
berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cidera ringan dengan
5
sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah yang besar pada sistem
4 Berbahaya Ringan Kesalahan menyebabkan cidera sangat ringan atau
3 sampai sedang
tidak cidera tetapi dirasakan mengganggu oleh
pelanggan dan /atau menyebabkan masalah ringan
pada sistem yang dapat diatasai dengan modifikasi
ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi

7
berpotensi menimbulkan cidera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan tidak
berdampak pada sistem

3. DETECTION RATING SCALE


NO PENJELASAN PENGERTIAN
10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
diketahui kesalahan
9 Sangat suli diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan kesalahandapat diketahui dengan
6 inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku
untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double check atau inspeksi tetapi
untuk diketahui tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi
3 diketahui tidak otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
untuk diketahui
1 Hampir dipastikan untuk Ada Proses otomatis yang akan menghentikan
diketahui proses untuk mencegah