Anda di halaman 1dari 4

Monitoring & Evaluasi RW.

Kumuh Jakarta Pusat

DAFTAR KUESIONER
Monitoring dan Evaluasi RW.Kumuh Jakarta Pusat
Nama : …………………………………………………………………………………....

Jabatan/Pekerjaan : .......................................................................................

Alamat :………………………………………………………………………………….....

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara
paling tepat.

1. Apakah Bangunan rumah Bapak/ibu/Sdr terbuat Permanen, semi Permanen atau


masih tradisional . ?
a. Ya Permanen b. Ya Semi Permanen

c. Tidak masih Tradisional

2. Berapa jumlah keluarga Bapak/Ibu/Sdr. Sekarang ?


a. 1 – 5 orang b. 5 – 10 orang
c. Diatas 10 orang

3. Bagaimana sistim pembuangan sampah/pengelolaan sampah di wilayah


Bapak/Ibu/Sdr ?
a. Dikumpulkan lalu dibuang ke kali c. Dikumpulkan di Bak
sampah
b. Dimumpulkan lalu dibakar d. Dari Bak sampah
dibuang ke TPS

4. Berapa luas tanah, bangunan rumah Bapak/Ibu/Sdr.?


a. Di bawah 50 meter c. Diatas 70 meter
b. 50 s/d 70 meter d. Tidak Tahu

5. Terbuat dari apa jenis bangunan rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara ?


a. Terbuat dari Gedek/kayu & Genteng c. Terbuat dari bata/tembok &
Genteng
b. Terbuat dari papan & Genteng

Sudin Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana Jakarta Pusat


Monitoring & Evaluasi RW.Kumuh Jakarta Pusat

6. Apakah Sistim pengelolaan sampah di lingkungan RW.sudah teroganisir ?


a. Sudah b. Belum

7. Apakah di lingkungan Bapak/Ibu/Sdr sudah ada MCK Komunal


a. Sudah b. Belum

8. Apakah Masyarakat turut berpartisipasi dalam gotong royong, mencegah


maupun menanggulangi banjir atau kotoran sampah ?
a. Ya turut berpartisipasi c. Tidak tahu
b. Tidak/Pasif

9. Menurut Bpk/ibu,Sdr Bagaimana cara mengatasi Sampah ?


a. c.
b. d.

10. Usaha-usaha apa saja yang pernah dilakukan anggota/kelembagaan masyarakat


untuk mencegah bahaya Banjir :
a. Membersihkan selokan air c. Gotong Royong
b. Mengumpulkan sampah pada tempatnya d. Semuanya benar

11. Menurut Anda, apakah dilingkungan Anda perlu dibentuk kader atau kelompok
masyarakat Peduli Lingkungan seperti Formapel ?
a. Perlu c. Jika dibutuhkan
b. Tidak Perlu karena sudah ada d. Tidak tahu

12. Apakah Bapak/Ibu/Sdr pernah menerima penyuluhan (penjelasan) tentang


tatacara pencegahan dan penanggulangan Banjir serta pengelolaan sampah ?
a. Ya b. Tidak

13. Apakah Anda atau anggota masyarakat di lingkungan Anda, ada yang pernah
mendapatkan pelatihan secara khusus tentang cara pencegahan dan
penggulangan bahaya Banjir serta Pengelolaan Sampah Mandiri ?
a. Ya b. Tidak

14. Apa usulan Anda agar masyarakat lebih berperanserta dalam pencegahan dan
penanggulangan bahaya Banjir serta Pengelolaan Sampah Mandiri ?
a. Membentuk Kelompok c. Membuat Jadual Kerja Bakti/Gotong
Kader dalam pencegahan royong
Banjir
b. Penyuluhan dan pelatihan d. Lainnya………………………………………………
cara penggulangan Banjir ………………………………………………………..
………………………………………………………...

Sudin Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana Jakarta Pusat


Monitoring & Evaluasi RW.Kumuh Jakarta Pusat

15. Apakah penerangan jalan umum sudah tersedia di lokasi RW.Bapak/Ibu/Sdr.


a. Sudah tersedia c. Sedang dalam proses penyediaan
b. Belum tersedia

16. Di lokasi manakah yang sudah terealisasi usulan kegiatan Musrenbang 2012 ?
......................................................................................................................
......................................................................................................................

17. Apa jenis usulan kegiatan yang telah direalisasikan di lingkungan Bapak/Ibu

/Sdr. ?

.....................................................................................................................

18. Di lokasi mana pula usulan kegiatan MHT/PKT yang telah direalisasikan oleh
Dinas/Sudin Perumahan Gedung Pemda ?

....................................................................................................................

19. Menurut anda, apakah Pemerintah sudah sesuai melaksaanakan program


pemberdayaan Masyarakat secara Bottom-up (sesuai dengan
keinginan/permohonan masyarakat) ?

a. Sudah sesuai b. Belum sesuai apa yg diinginkan masy.

20. Jika belum sesuai dengan keinginan masyarakat, dimana letak ketidak sesuaian
program tersebut ? Berikan contoh/kasus !

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Jakarta,...................2013

Responden

(...................................)

Sudin Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana Jakarta Pusat


Monitoring & Evaluasi RW.Kumuh Jakarta Pusat

Sudin Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana Jakarta Pusat