Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN HIPERTENSI DI
PANTI WERDAH BUDI PERTIWI DI WISMA PASRAH

Diajukan untuk Memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Praktik Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh:

SUGIH MUHTADIN

211117052

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2020

Jl. Terusan Jenderal Sudirman, Baros – Cimahi 40533


ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. Maah
Umur : 74 Tahun
Alamat : Jl. Kopo 99, Babakan Rahayu, 001/006,
kel. Kopo
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk ke panti werdah : Tahun 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 20/01/20
2. Status kesehatan saat ini
Keluhan : klien mengatakan Pusing
Keluhan kesehatan utama :
Klien mengatakan Pusing dirasakan saat melakukan aktivitas berat
berkurang ketika saat beristirahat dan meminum obat, pusing dirasakan
seperti meutar, dibagian kepala, pusing sedang dari ( 0-10 ) nyeri hilang
timbul.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan dari keluarga
5. Tinjauan system
 Keadaan umum : composmentis
 Tanda – Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
RR : 21x/menit
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,1 C
 Integument
Kulit sawo matang, kulit tampak keriput, keadaan kulit lembab,
turgor kulit kembali dalam <2 detik kuku jari pendek, keadaan
bersih
 Sistem Hemopoetik
Pemeriksaan kimia darah tidak terkaji
 Kepala: Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
Keputihan
 Mata: Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
 Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar
 Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Sistem Pernapasan
Kedua lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, pengembangan dada simetris tidak ada
secret, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
 Sistem kardiovaskuler
Konjutiva tidak anemis, bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab,
akral hangat, bunyi jantung regular, frekuensi regular 72x/menit
tekanan darah 130/80 mmHg
 System gastrointensinal
Mulut tampak simetris keadaan mulut dan gigi bersih, reflek
menelan bagus/baik, abdomen tampak cembung, tidak ada nyeri
tekan pada perut/abdomen: Mulut bersih, gigi sudah banyak yang
tanggal , tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mukosa bibir kering
 Sistem perkemihan
Klien tidak ada distensi abdomen, tidak ada keluhan ketika BAK
 Pola aktivitas
Klien mengatakan selalu mengitu senam dan juga menjaga pola
makan sehari-hari.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
6.1.Psikososial
Klien mengatakan senang bisa berada di panti werdah , klien juga
mengatakan tidak memiliki keterbatasan ketika bersosialisasi dengan
lansia - lansia yang ada di panti werdah, dan kilen mengatakan senang
ketika bersosialisasi dan berinteraksi dengan lansia lain.
6.2.Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
 Apakah klien sering mangalami sering merasa gelisah ? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? Tidak
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF ( - )
6.3.Spiritual :
Klien mengatakan selalu mengikuti pengajian yang selalu diadakan di
panti dan juga klien mengatakan tidak ada hambatan dalam melakukan
Ibadah dan sahalat 5 waktu, ketika ditanya tentang konsep/keyakinan
klien tentang kematian klien mengatakan selalu beribadah untuk bekal
nya nanti, dan klien mengatakan harapan nya agarselalu sehat.
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1.KATZ Indeks :
A. Mandiri dalam makan, Kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang
lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.
Keterangan :
Tingkat ketergantungan klien termasuk dalam kategori A
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

7.2.Modifikasi dari barthel indeks


DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 Frekuensi: 3x 1 hari
10 Jumlah: 1 porsi
Jenis: Nasi, Sayur,
Ikan
2 Minum 5 Frekuensi:6-8 Gelas
Jumlah: 1500-1750
10
cc
Jenis: air putih , dan
kopi
3 Berpindah dari satu tempat 5-10 Baik
15
ketempat lain

4 Personal toilet (cuci muka, 0 Frekuensi:


5
menyisir rambut, gosok Cuci muka ketika
gigi). wudhu, dan
menyisir 1x sehari,
gosok gigi 2x sehari
5 Keluar masuk toilet ( 5 10 Frekuensi:
10
mencuci pakaian, menyeka Mencuci pakaian 1x
tubuh, meyiram) dalam 2 hari, mandi
2x sehari, suka
menyiram ketika
beres dari toilet
6 Mandi 5 15 Frekuensi
15
2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Baik
5

8 Naik turun tangga 5 Baik


10

9 Mengenakan pakaian 5 Baik


10

10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 2x sehari


10
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 Frekuensi: 3-4x
10 sehari
Warna:kuning
jernih
12 Olah raga/ latihan 5 Frekuensi:
10
2x/minggu

13 Rekreasi/ pemanfaatan 5 Frekuensi :


waktu luang 10 mendengarkan
Radio
Jenis: 2-3x/hari
Score Total 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
8. Pengkajian Status mental Gerontik
8.1.Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
potable mental status questioner ( SPMSQ )

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN


√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun
∑= 8 ∑= 2

Score total = 3
Keterangan :
 Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
 Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Klien termasuk dalam ketegori : fungsi intelektual utuh
8.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE ( mini mental status exam ):

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA


KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : √
b. Musim : √
c. Tanggal:
d. Hari :√
e. Bulan : √
Orientasi 5 4 Diamana kita sekarang?
a. Negara : √
b. Provinsi: √
c. Kota : √
d. PSTW :
e. Wisma : √
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa)
1 detik dan mengatakan masing-masing
obyek.
a. Obyek : Jam
b. Obyek : Pensil
c. Obyek : kertas
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat:
a. 93 :√
b. 86 :√
c. 79 :√
d. 72 :√
e. 65 :√
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan


tanyakan namanya pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (
bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
Total Nilai 24
Keterangan :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
Klien termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik
9. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
9.1.Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari kursi 0
2) Duduk ke kursi 0
3) Menahan dorongan pada sternum 0
4) Mata tertutup 0
5) Perputaran leher 0
6) Gerakan menggapai sesuatu 0
7) Membungkuk 0
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi di bawah ini :
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0
2) Ketinggian langkah kaki 0
3) Kontinuitas langkah kaki 0
4) Kesimetrisan langkah 0
5) Penyimpangan jalur saat berjalan 0
6) Berbalik 0
Interpretasi hasil :
0-5 : Risiko jatuh : rendah
6-10 : Risiko jatuh : sedang
11-15 : Risiko jatuh : berat
Keterangan :
Ny.M 0-5 resiko jatuh rendah

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Hipertensi Resiko perfusi


Ds:
serebral tidak efektif
Klien mengatakan Pusing
Kerusakan vaskuler
dirasakan saat melakukan
pembuluh darah
aktivitas berat berkurang
ketika saat beristirahat dan
Perubahan struktur
meminum obat, pusing
dirasakan seperti meutar,
Penyumbatan
dibagian kepala, pusing sedang
pembuluh darah
dari ( 0-10 ) nyeri hilang
timbul.
Vasokonstriksi
Do:
- Tanda – Tanda vital
Gangguan sirkulasi
- TD : 130/80
mmHg
Otak
- RR :
21x/menit
Suplai oksigen ke otak
- Nadi :
menurun
72x/menit
- Suhu : 36,1 C
Perfusi serebral tidak
efektif
Hipertensi Defisit pengetahuan
Ds:
-Klien mengatakan tidak
Perubahan status
mengetahui pengertian tanda
gejala komplikasi, dan
pencegahan Hipertensi
Kesehatan
Do:
Kurang terpaparnya

- Klien bertanya tentang informasi terhadap

penyakitnya penyakit

- Apatis
Defisit pengetahuan

C. Diagnosa Keperawatan
- Defisit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasiterhadap
penyakit ditandai dengan tidak mengetahui tentang penyaktnya
(D.0111)
- Resiko perfusi serebral tidak efektif b,d suplai oksigen ke otak
menurun ditandai dengan pusing (D.0017)
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

Tingkat pengetahuan Edukasi Proses Penyakit (I.12444)


1 Defisit pengetahuan b.d
(L.12111) Observasi :
kurang terpaparnya
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi kesiapan dan
informasiterhadap
keperawatan selama 3x kemampuan menerima
penyakit ditandai dengan
kunjungan di harapkan klien informasi
tidak mengetahui tentang
mengerti tentang penyakit Terapeutik :
penyaktnya (D.0111)
Hipertensi dengan Kriteria - Sediakan materi dan media
Hasil: pendidikan kesehatan
- kemampuan - Jadwalkan pendidikan
menjelaskan kesehatan sesuai kesepakatan
pengetahuan tentang - Berikan kemampuan untuk
suatu topic bertanya
meningkat dari 1 Edukasi :
menjadi 5. - Jelaskan penyebab, dan faktor
- perilaku sesuai resiko penyakit
dengan pengetahuan - Jelaskan tanda dan gejala
meningkat dari 1 yang ditimbulkan oleh
menjadi 5. penyakit
- Pertanyaan tentang - Jelaskan kemungkinan
masalah yang terjadinya komplikasi
dihadapi meningkat
dari 1 menjadi 5.
- Perilaku membaik
dari 1 menjadi 5
Resiko perfusi serebral
2 Perpusi serebral (L.02014) Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
tidak efektif b.d suplai
oksigen ke otak menurun Setelah dilakukan tindakan Observasi :
ditandai dengan pusing keperawatan selama 3x
(D.0017) - Monitor tekanan darah
kunjungan di harapkan
- Monitor nadi (frekuensi,
perpusi serebral menjadi
kekuatan, irama)
efektif dengan kriteria hasil
- Monitor pernafasan (
:
frekuensi, kedalaman)
- Kognitif meningkat - Identifikasi penyebab
dari 1 menjadi 5. perubahan tanda vital
- Sakit kepala
Terapeutik :
menurun dari 5
menjadi 1.
- Atur interval pemantauan
- Tekanan darah
sesuai kondisi pasien
sistolik membaik
- Dokumentasi hasil
dari 1 menjadi 5.
pemantauan
- Tekanan darah
diastolic membaik Edukasi :
dari 1 menjadi 5
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan
- Jelaskan tujuan dan manfaat
tindakan yang akan di lakukan
- Informasikan durasi tindakan
dilakukan
- Anjurkan kooperatif saat
tindakan dilakukan

Promosi latihan fisik (I.05183)

Observasi :
a. Identifikasi pengalaman
olahraga sebelumnya
Teraputik :
a. Lakukan aktivitas olahraga
bersama pasien,jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan manfaat kesehatan
dan efek fisiologis olahraga

E. Implementasi
No Waktu/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tt
Keperawatan d
1. 22/01/2020 Resiko perfusi serebral S:
Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
- Klien
tidak efektif b,d suplai
TD :130/80 mmHg mengataka
oksigen ke otak Nadi : 72 x/menit n merasa
Respirasi: 21x/menit pusing
menurun ditandai
Suhu :36,1o
dengan pusing (D.0017) O:
- TD :130/80
mmHg
- Nadi : 72
x/menit
- Respirasi:
21x/menit
- Suhu :36,1o

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
- Memonitor
tekanan darah
23/01/2020 Resiko perfusi serebral S:
Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
- Klien
tidak efektif b,d suplai
Memonitor tekanan darah mengataka
oksigen ke otak pusing
TD :150/90 mmHg
O:
menurun ditandai Nadi : 82 x/menit
TD :150/90 mmHg
Respirasi: 20x/menit
dengan pusing (D.0017) Nadi : 82 x/menit
Suhu :36 o
Respirasi: 20x/menit
Suhu :36 o
A: masalah belum
24/01/2020 Resiko perfusi serebral
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) teratasi
tidak efektif b,d suplai P: intervensi di
Memonitor tekanan darah
oksigen ke otak dilanjutkan
TD :130/90 mmHg
menurun ditandai Nadi : 81 x/menit - Memonitor
Respirasi: 22x/menit
dengan pusing (D.0017) Suhu :36,5o tekanan
darah
- Melakukan
terapi
modalitas
25/01/2020 Resiko perfusi serebral Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
tidak efektif b,d suplai TD :
oksigen ke otak Nadi :
menurun ditandai Respirasi :
dengan pusing (D.0017) Suhu :
Melakukan terapi modalitas
(senam progresif )
- Menjelaskan senam progresif
pada klien.
Hasil :Klien mengerti apa
yang dijelaskan
- Menjelaskan frekuensi,
durasi, dan intensitas program
senam progresif.
Hasil: klien menyutujui durasi
yang sudah disepakati
- Mengajarkan gerakan
pemanasan dan pendinginan
yang tepat pada senam
progresif
Hasil : klien mengikuti yang
diajarkan
- Mengajarkan gerakan yang
tepat pada senam progresif
Hasil : klien mengikuti yang
diajarkan
- Mengevaluasi respon klien
setelah melakukan senam
progresif
Hasil : setelah melakukan
senam progresif klien merasa
tubuhnya terasa ringan dan
enak
2. 25/01/2020 Defisit pengetahuan b.d Melakukan Edukasi Proses
kurang terpaparnya Penyakit (I.12444)
informasiterhadap
Observasi
penyakit ditandai
dengan tidak  Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
mengetahui tentang
penyaktnya (D.0111) informasi

Hasil: klien mau menerima


informasi

Terapeutik
 Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan

Hasil: tersedia leaflet dan


Poster

 menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan

hasil: Sabtu, 25 Januari 2020.

Pukul: 08.30s/d selesai

Tempat: PSTW Budi Pertiwi

 berikan kesempatan untuk


bertanya

hasil: mempersilahkan klien


untuk bertanya

Edukasi

 Menjelaskan pengertian
penyakit Hipertensi
 Menjelaskan penyebab
penyakit Hipertensi

 Menjelaskan tanda dan gejala

penyakit Hipertensi

 Menjelaskan komplikasi

 Menjelaskan cara pencegahan

 Menjelaskan cara perawatan


dirumah