Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA


(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR


Kabupaten/Kota : TUBAN
Kecamatan : PALANG
Puskesmas : SUMURGUNG
Bulan Pelaporan : September
Tahun : 2016

No Uraian Jumlah Keterangan


1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 9 dilaksanakan pada Kelas Bumil
Jumlah sekolah yang melaksanakan
b. Kelompok sekolah melalui UKS 26
senam dan olah raga
c. Kelompok Jamaah Haji 1 Jumlah kelompok haji yang ada
d. Kelompok pekera 0
e. Kelompok Lanjut Usia 14 dilaksanakan di posyandu lansia
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 14 pada saat posyandu lansia
b. Penyuluhan Kesehatan 14 pada saat posyandu lansia
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
c. Penanganan cedera Olahraga Akut 0 tidak ada yang cedera
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0

Keterangan :
Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui TUBAN, 19 Januari 2017


Pimpinan Puskesmas SUMURGUNG Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr. DIAN AMBARSARI YULI SUSANTI RAHAYUNINGTY


NIP : 19850825 200312 2 008 NIP : 19720709 199803 2 007