BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 Bulan
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Banjarbaru.
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Suku/bangsa :-
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2017
Diagnosa Medis : Obs Febris
Nomor Rekam Medik : 048***
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :-
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Banjarbaru.
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat penyakit sekarang
 Ibu pasien mengatakan sudah demam sekitar 2 hari yang lalu, selama 2 hari
tersebut di berikan obat penurun panas(sanmol), kadang batuk, dan mengalami
muntah 2 kali, karena merasa khawatir pasien dibawa ke IGD RS Sari Mulia
pukul 06.00 wita
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya anaknya pernah mengalami batuk,
pilek.
b. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
c. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami tindakan
operasi sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan ada anggota keluarga yang pernah mengalami demam,
batuk, pilek sebelumnya yaitu kakak laki-laki pasien.
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Lahir umum kehamilan 9 bulan
b. Tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
c. Berat Badan saat lahir 2900 gram
d. Tinggi Badan saat lahir 50cm
e. ASI sampai umur 5 bulan
f. Susu formula mulai umur 6 bulan
g. Makanan tambahan mulai umur 6 bulan
h. Masalah neonatus tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran umum : baik
b. Keadaan gizi : baik
c. Nadi : 90x/menit
d. Pernapasan : 24x/menit
e. Kesadaran : Compos Mentis
 f. GCS : E = 4, M = 5, V = 6.

2. Kulit
Kulit tampak kemerahan, turgor kulit kembali dalam 1 detik, warna kulit kuning
langsat, kulit teraba hangat, kulit terasa lembab.
3. Kepala dan Leher
Struktur kepala simetris, rambut pasien terlihat baik, rambut pasien warna hitam,
tidak terjadi kerontokan, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan serta tidak ada
pelebaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan tiroid.
4. Penglihatan dan Mata
Mata pasien simetris tidak strabismus (juling) struktur mata kiri dan kanan
simetris, penglihatan normal, reflex cahaya positif, tidak pakai alat bantu lihat,
konjungtiva tidak anemis, skelera terlihat putih, tidak ada tanda infeksi, serta tidak
ada alat bantu penglihatan. Pupil kanan : 2mm, Pupil kiri : 2 mm. Reaksi cahaya
kanan/ kiri : +/+
5. Penciuman dan Hidung
Hidung terlihat bersih, hidung simetris, cuping hidung mengembang, kebersihan
hidung bersih, penciuman normal dan tidak ada kelainan.
6. Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga kiri dan kanan simetris, sistem pendengaran berfungsi normal,
tidak ada kesulitan dalam pendengaran, tidak ada benjolan dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir normal, gigi bersih, kebersihan mulut bersih, lidah bersih, jumlah
gigi tidak terkaji.
8. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi
a. Jantung
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada abses, tidak ada odem
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : Ketika diperkusi terdengar sonor (normal)
 Auskultasi : Tidak terdengar suara jantung tambahan, irama dan frekuensi
jantung normal. Suara jantung S1/S2 normal.

9. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat kembung
Auskultasi : bising usus 12 kali/menit
Palpasi : adanya asites
Perkusi : hipertimpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Kebersihan genetalia bersih/baik, pasien tidak terpasang kateter dan tidak ada
kelainan. Alat genetalia labia mayor sudah menutupi labia minor.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Pada ekstremitas atas terpasang infus di tangan sebelah kanan, tidak ada kelainan
tulang dan sendi. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah normal. Pergerakan
sendi bebas

D. Kebutuhan fisik, psikologi, sosial dan spiritual

1. Aktivitas dan istirahat
Dirumah : Pasien bisa tengkurap dan belajar duduk
Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidur kadang terganggu
karena batuk
2. Personal hygiene
Dirumah : Kebiasaan mandi, keramas, dan kebersihan diri masih dibantu
total
Di RS : Tidak mampu melakukan perawatan diri dan harus dibantu total
3. Nutrisi
Dirumah : Pasien diberi asi serta tambahan susu formula oleh ibunya
Di RS : Kekurangan cairan karena pasien jarang minum
4. Eleminasi
Dirumah : BAK 3-4 kali sehari, dan BAB 1 kali sehari
 Di RS : BAK 3-4 kali sehari, dan BAB 1-2 kali sehari, lembek, bau
normal, warna normal.
5. Seksual : tidak ada keluhan seksualitas. Pasien tidak hamil

6. Psikososial
a. Bicara : Sudah bisa memanggil orang tua nya dengan sebutan mama, saat
mengingkan sesuatu biasanya menangis
b. Respon emosi : Pasien sering merasa cemas, saat berinteraksi dengan tenaga
medis, pasien sering menolak dan menangis.
c. Respon Kognitif : Penyakit yang diderita
7. Spiritual
Belum mengerti tentang kepercayaan terhadap Tuhan dan belum memiliki
keyakinan tentang sakit yang diderita.

E. Data Fokus
1. Inspeksi : Pada abdomen terlihat kembung
2. Palpasi : Kulit teraba hangat
3. Perkusi : hipertimpani
4. Auskultasi : bising usus terdengar normal 12 kali/menit

F. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

G. Terapi Farmakologi (obat-obatan)

Hari/Tanggal Nama Dosis Rute Freku Indikasi

Obat ensi Kontra indikasi
Efek Samping
Rabu, 14 Juni Merotik 250 IV 3 kali Merotik
2017 Norages 75 IV 1 kali I : perawatan infeksi bakteri,
Sanmol 0.9 PerOral 3 kali infeksi paru-paru, infeksi
bronkial, infeksi selama
melahirkan, infeksi setelah
melahirkan
 KI :
ES : Gatal kulit, peradangan,
rasa sakit di tempat suntikan,
ruam, peningkatan trombosit
darah, dan mual.
Kamis, 15 Juni Merotik 250 IV 3 kali Norages
2017 Norages 75mg IV I : rasa sakit, demam
Jumat, 16 Juni Merotik 250 IV 3 kali KI : hamil
2017 ES : kantuk, pusing, hipotensi.
Norages 75mg IV Sanmol
Sabtu, 17 Juni Merotik 250 IV 3 kali I : menurunkan demam,
2017 Norages 75mg IV meredakan sakit kepala, sakit
gigi dan nyeri ringan lainnya.
KI : hipersensitif terhadap
paracetamol
ES : kerusakan hati, mual
muntah, perdarahan lambung.

II. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Ibu pasien Hipertermi Agen Infeksi
mengatakan bahwa
anaknya panas
DO : -Kulit teraba
panas
- Tanda tanda
vital :
Suhu : 40,1ºC
- Keadaan
umum terlihat
lemah
- Gelisah
- Kulit terasa
hangat
- Kulit
kemerahan

DS : Ibu pasien Kelebihan volume Gangguan mekanisme regulasi

mengatakan perut cairan
anaknya kembung
DO : - saat di inspeksi
abdomen terlihat
kembung
- Saat di perkusi
 bunyinya
hipertimpani

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Kajian Ilmiah

Keperawatan
1 Rabu/14 Juni 2017 Hipertermia Batasan Karakteristik :

1. Gelisah
2. Kulit terasa hangat
3. Kulit tampak
kemerahan

2 Rabu/14 Juni 2017 Kelebihan volume Batasan Karakteristik :

cairan 1. Ketidakseimbangan
Elektrolit
2. Gelisah
3. Ansietas