Anda di halaman 1dari 23

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2019


Tanggal masuk RS : 3 Desember 2019
Ruang/kelas : Alamanda 2/ kelas 3
No. kamar : 14
Diagnosa medis : DHF

A. Identitas pasien
1. Nama : Tn. I
2. Umur : 51 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Wiraswastra
8. Alamat : Tempel
9. Penanggung jawab : Ny. A
10. Hubungan dengan pasien : Istri

B. Riwayat sakit dan kesehatan


1. Keluhan utama : pusing, lemas, mual, nyeri perut

2. Riwayat penyakit sekarang : pasien pusing, lemas, badan terasa panas,


mual muntah sejak hari sabtu Pada hari selasa tanggal 3 Desemberr 2019,
pasien dibawa ke IGD RSUD sleman dengan keluhan sama.
3. Riwayat penyakit dahulu : pasien belum pernah sakit dan opname
dirumah sakit.
4. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi makanan dan obat
5. Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga belum pernah ada yang sakit
sampai opname ataupun butuh perawatan khusus

6. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: pasien/klien
: tinggal serumah

C. Pola fungsi kesehatan (Gordon’s Functional Health)


1. Pola nutrisi/ metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit
Jenis Nasi, sayur lauk Bubur, sayur lauk, buah
Porsi ± 1 piring 1/4 piring
Frekuensi 2-3 kali 3 kali
Diet khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan yang disukai Semua suka Sema suka
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Nafsu makan Baik Kurang
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6 kali 5-6 kali
Jumlah (cc) 1500 cc 1500cc
Jenis Air putih, teh, kopi Air putih
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada
c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 70 kg
Saat sakit : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
Pemeriksaan BB ideal IMT Presentase penurunan BB
Hasil 100% 24, 12 0%
Keterangan normal overweight Tidak ada penurunan BB

Keterangan:
BB ideal = (BB/(TB-100))x100%
>120 % obesitas
110-120% overweight
80-109% normal
<80% underweight
Indeks masa tubuh (IMT) = BB(kg)/TB(m2)
<18,5 underweight
18,5-22,9 normal
≥23overweight 23-24,9 overweight
25-29,9 obesitas I (sedang)
≥30 obesitas II (berat)

Presentase penurunan BB = BB sebelum sakit-bb saat ini x 100%


BB sebelum sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Persepsi/penatalaksanaan kesehatan
Pasien menganggap sakitnya karena cobaan dari Tuhan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat tidur
Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tiddur siang tidak pernah 2-3 jam
Jml jam tidur malam 7-8 jam 8-9 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat bangun tidur
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Pola aktivitas latihan
Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Alat bantu
Mandi 0 1
Gosok gigi 0 1
Keramas 0 1
Potong kuku 0 1
Berpakaian 0 1
Eliminasi 0 1
Mobilisasi 0 1
Ambulasi 0 1
Naik/turun tangga 0 1
Rekreasi 0 1
Keterangan skor:
0 :mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
5. Pola konsep diri
a. Body image : pasien mengatakan menerima tubuhnya yang
sedang sakit
b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin lekas sehat, tidak
menyalahkan penyakitnya atas keadaannya saat ini
c. Harga diri : pasien mengatakan senang karena keluarga
merawatnya dengan baik saat saki
d. Peran : pasien menyatakan ingin segera sembuh dan
kembali bekerja lagi untuk keluarganya
e. Identitas diri : pasien mengatakan semua aktivitasnya harus
dibantu dan tidak mampu melakukannya secara
mandiri
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Pola eliminasi
Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 3-4 kali 3-4 kali
Pancaran Kuat Kuat
(kuat/lemah/menetes)
Jumlah (cc) ±150 cc/bak ±150 cc/bak
Bau Khas urin Khas urin
Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Total produksi urin/hari ± 1500-2000 cc ± 1500-2000 cc
Kesulitas BAK Tidak ada Kesulitan untuk mobilitas

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 1 kali sehari 5-6 kali
Konsistensi Lunak Cair
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kekuningan kekuningan
Kesulitas BAB Tidak ada Tidak ada

7. Pola nilai kepercayaan


a. Larangan agama : tidak ada larangan agama
b. Keterangan lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Pola kognitif perceptual
a. Bicara : pasien dapat berbicara dengan baik dan jelas
b. Kemampuan membaca : pasien dapat membaca tulisan yg
ditunjukkan oleh pemeriksa dengan benar
c. Tingkat ansietas : pasien mengatakan takut jika penyakitnya
berbahaya dan fatal
d. Perubahan sensori : tidak ada perubahan sensori
Masalah keperawatan: ansietas

9. Pola koping
a. Pola koping : pasien menerima penyakitnya
b. Sistem pendukung: keluarga memberikan support penuh untuk
kesembuhan pasien
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Pola peran dan hubungan


a. Pekerjaan : wiraswasta
b. Hubungan dengan orang lain: hubungan dengan keluarga dan tetangga
baik
c. Kualitas bekerja: pasien bekerja sebagai kepala rumah tangga dengan
melakukan kegiatan secara umumnya kepala rumah tangga
d. Sistem pendukung: pasien mengatakan keluarga memberi support untuk
pekerjaannya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Pola seksual reproduksi
a. Status perkawinan : menikah
b. Pola sesksual reproduksi : tidak ada
c. Masalah yang terkait kesehatan reproduksi: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran: Composmentis GCS: E4V5M6
2. Vital sign:
a. Nadi : 76x/m
b. Suhu : 37,2 oC
c. Respirasi : 22x/m
d. Tekanan darah : 136/81 mmHg
e. Nyeri:
O: nyeri dirasakan kadang-kadang
P: nyeri dirasakan saat duduk
Q: nyeri dirasa seperti melilit
R: area perut
S: nyeri skala 3
T: pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
U: pasien mengetakan tidak mengetahui penyebab nyeri
V: perut tidak nyeri
Masalah keperawatan: nyeri akut
3. Kepala
a. Inspeksi : tidak ada luka,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, nyeri saat digerakkan
4. Sistem sensori persepsi
a. Mata
 Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Konjungtiva : non anemis
Sklera : non ikterik
Pupil : isokor
Palpebra : tidak ada bengkak
Lensa : jernih
b. Gigi : gigi utuh, tampak bersih, tidak ada karies gigi
c. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
d. Telinga : simetris, tidak ada luka
Lubang telinga : tidak ada massa/luka, tampak bersih
Membrane tympani : tidak terkaji
Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
5. Sistem respirasi
a. Inspeksi : simetris, tidak ada luka, tidak ada massa abnormal
Bentuk : hidung simetris kanan dan kiri
b. Palpasi
Tractil fremitus : sama antara kanan dan kiri
c. Perkusi : -
d. Auskultasi
Suara nafas: tidak ada suara napas tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Sistem kardiovaskular
a. Inspeksi : tidak ada luka/ massa/hematom
Bentuk : normochest
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ictus cordis : teraba sama kanan dan kiri
c. Perkusi
Batas jantung :
Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
d. Auskultasi
Bunyi jantung : lupdup
Bunyi tambahan : tidak ada
e. Capillary refill : < 3 detik
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem persyarafan
a. GCS
E :4
V ;5
M :6
b. Sistem sensorik
Tajam : pasien dapat merasakan rangsang tajam
Tumpul : pasien dapat merasakan rangsang tumpul
Halus : pasien dapat merasakan rangsang halus
Kasar : pasien dapat merasakan rangsang kasar

c. Sistem motoric
Keseimbangan : tidak dikaji
Koordinasi gerak : pasien dapat menggerakkan bagian tubuh sesuai
perintah pemeriksa
d. Reflek
Bisep : tidak dikaji
Trisep: tidak dikaji
Patella: tidak dikaji
Meningeal: tidak dikaji
Babinsky: tidak dikaji
Chaddock : tidak dikaji
Masalah keperawatan: tidak dikaji
8. Sistem gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : semetris, tidak ada ascites
Tepi perut: tidak teraba pembengkakan limfa, lien
Bendungan pembuluh darah: tidak ada
Ascites : tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltic usus : 40x/m
c. Palpasi
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa: tidak ada massa abnormal
Benjolan: tidak ada benjolan abnormal
Pembesaran hepar : tidak ada perbesaran hepar
Pembesaran lien : tidak ada perbesaran lien
Titik Mc. Burney : tidak dikaji
d. Perkusi : pekak
e. Rectum : tidak adaa hemoroid
Masalah keperawatan: diare

9. Sistem musculoskeletal
a. ROM : aktif
b. Keseimbangan : seimbang kanan dan kiri
c. Kekuatan otot :
Ekstremitas superior dextra :5
Ekstremitas superior sinistra :5
Ekstremitas inferior dextra :5
Ekstremitas inferior sinistra :5
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10. Sistem integument
a. Inspeksi : tidak ada masalah
b. Palpasi : tidak ada luka tekan
c. Pitting oedem : tidak ada pitting oedem
d. Akral : teraba hangat
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Sistem reproduksi
a. Pria
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
b. Wanita
Inspeksi :
Palpasi :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Pemeriksaan penunjang


a. Laboratorium
Jenis
Hari/tanggal Hasil Nilai normal Ket.
pemeriksaan
17/10/2019 Hematologi
Pukul 16.23 Hemoglobin 16.4 14,0-18,0 Normal
Hematocrite 42 42-52 Normal
Leukosit 2,7 4,5-11,0 Tinggi
Eritrosit 4.98 4,2-5,4 Normal
Trombosit 14 150-440 Normal
MPV 11.0 7,2-11,1 Normal
PDW 13.5 9-13 Normal
Indeks Eritrosit
RDW-CW 1326 11,5-14,5 Normal
MCV 84.7 80-100 Normal
MCH 32.9 26-34 Normal
MCHC 38.9 32-36 Normal
Hitung Jenis
Lekosit
Basofil 0.4 0-1 Normal
Monosit 16.9 4-8 Normal
Eosinophil 0.4 1-6 Normal
Limfosit 27.9 22-40 Normal
Neutrofil 54.4 40-70 Normal
b. Rontgen
Hari/Tanggal Regio Kesan

c. USG/EKG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tanggal Regio Kesan

13. Terapi

No Nama obat Jalur pemberian Dosis

1 Paracetamol Oral 3 x 500 mg


2 Ringer Laktat IV Line 140 ml/jam
(infus pump)
E. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
DS: Resiko perdarahan Koagulopati
- Pasien mengatakan tidak inheren
mengalami perdarahan gusi (Trombositopenia)
DO:
- Trombosit : 14 ribu/ul
DS: Resiko kekurangan Kehilangan
- Pasien mual dan muntah 1 volume cairan volume cairan
kali aktif
- Pasien mengeluh haus
- Pasien mengatakan badan
sering berkeringat
DO:
- Pasien tampak berkeringat
- Suhu 37,2 oC
- Mukosa kering
- TD : 136/81 mmHg

F. Diagnosa Prioritas
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan Koagulopati inheren
(Trombositopenia)
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
volume cairan aktif
G. Nursing Care Plan
Tgl/jam Diagnosa keperawatan NOC NIC Paraf
18/11/2019 Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan O: Monitor tanda penurunanan trombosit Dede
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat N:
Koagulopati inheren menunjukkan Fluid balance dengan KH: Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
(Trombositopenia) 1. Mempertahankan homeostasis dengan E:
tanpa perdarahan C:
2. Menunjukkan perilaku penurunan resiko - Kolaborasi dengan analis kesehatan
perdarahan untuk monitoring hb, ht dan
trombosit
18/11/2019 Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan O: Dede
volume cairan selama 3x24 jam jdiharapkan ps dapat Monitor keadaan umum
berhubungan dengan
kehilangan volume cairan menunjukkan Nutrient intake dengan KH: N:
aktif 1. Vital sign dalam rentang normal Anjurkan pasien untuk banyak minum
2. Tidak ada tanda dehidrasi E:
C:
kolaborasi dengan dokter untuk program
cairan intravena (Ringer laktat 140
ml/jam)
H. Nursing Implementation
Diagnosa
Tgl/jam Implementasi Evaluasi formatif Paraf
keperawatan
03/12/2019 Resiko perdarahan Monitor TTV S: Dede
10.00 WIB berhubungan dengan Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren O:
(Trombositopenia) - Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
Nadi : 76x/m
Suhu : 37,2 oC
Respirasi : 22x/m
Tekanan darah: 136/81 mmHg

03/12/2019 Resiko perdarahan Memantau tanda penurunan trombosit S: Dede


10.05 WIB berhubungan dengan yang disertai gejala klinis (perdarahan - Pasien mengatakan tidak
Koagulopati inheren gusi, melena) mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia) O:
Trombosit : 14 ribu/ul
03/12/2019 Resiko kekurangan Memberikan terapi cairan intravena S: Dede
volume cairan
10.10 WIB sesuai program Pasien mengatakan badan sering
berhubungan dengan
kehilangan volume berkeringat
cairan aktif
O:
Pasien terpasang program cairan
intravena ringer laktat (140 ml/jam)
dengan infus pump

04/12/2019 Resiko perdarahan Monitor TTV S: Dede


15.00 WIB berhubungan dengan Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren O:
(Trombositopenia) - Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
Nadi : 86x/m
Suhu : 37,4 oC
Respirasi : 20x/m
Tekanan darah: 130/80 mmHg
-
04/12/2019 Resiko perdarahan Memantau tanda penurunan trombosit S: Dede
18.05 WIB berhubungan dengan yang disertai gejala klinis (perdarahan - Pasien mengatakan tidak
Koagulopati inheren gusi, melena) mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia) O:
- Trombosit : 11 ribu/ul
04/12/2019 Resiko kekurangan Memberikan terapi cairan intravena S: Dede
volume cairan
18.50 WIB sesuai program Pasien mengatakan badan sering
berhubungan dengan
kehilangan volume berkeringat
cairan aktif
O:
Pasien terpasang program cairan
intravena ringer laktat (140 ml/jam)
dengan infus pump

05/12/2019 Resiko perdarahan Monitor TTV S: Dede


20.00 WIB berhubungan dengan Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren O:
(Trombositopenia) - Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
Nadi : 84x/m
Suhu : 36,6 oC
Respirasi : 22x/m
Tekanan darah: 132/82 mmHg

05/12/2019 Resiko perdarahan Memantau tanda penurunan trombosit S:


20.05 WIB berhubungan dengan yang disertai gejala klinis (perdarahan - Pasien mengatakan tidak
Koagulopati inheren gusi, melena) mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia) O:
Trombosit : 14 ribu/ul

05/12/2019 Resiko kekurangan Memberikan terapi cairan intravena S: Dede


volume cairan
23.50 WIB sesuai program Pasien mengatakan badan sering
berhubungan dengan
kehilangan volume berkeringat
cairan aktif
O:
Pasien terpasang program cairan
intravena ringer laktat (140 ml/jam)
dengan infus pump
I. Nursing Evaluation

Tgl/ jam Diagnosa keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf

03/12/2019 Resiko perdarahan S: Dede


14.00 WIB berhubungan dengan - Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren - Pasien mengatakan tidak mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia)
O:
- Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
Nadi : 76x/m
Suhu : 37,2 oC
Respirasi : 22x/m
Tekanan darah: 136/81 mmHg
Trombosit : 14 ribu/ul
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitoring vital sign
2. Memantau tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis
(perdarahan gusi, melena)
03/12/2019 Resiko kekurangan S: Dede
volume cairan
14.10 WIB Pasien mengatakan badan sering berkeringat
berhubungan dengan
kehilangan volume O:
cairan aktif
Pasien terpasang program cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus
pump
A: masalah tidak teratasi
P lanjutkan intervensi
Pemberian terapi cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus pump
04/12/2019 Resiko perdarahan S: Dede
19.20 WIB berhubungan dengan - Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren - Pasien mengatakan tidak mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia)
O:
- Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
Nadi : 86x/m
Suhu : 37,4 oC
Respirasi : 20x/m
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Trombosit : 11 ribu/ul
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. Monitoring vital sign
Memantau tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis (perdarahan gusi,
melena)
04/12/2019 Resiko kekurangan S: Dede
volume cairan
19.30 WIB Pasien mengatakan badan sering berkeringat
berhubungan dengan
kehilangan volume O:
cairan aktif
Pasien terpasang program cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus
pump
A: masalah tidak teratasi
P lanjutkan intervensi
Pemberian terapi cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus pump
06/12/2019 Resiko perdarahan S: Dede
07.20 WIB berhubungan dengan - Pasien mengatakan lemas
Koagulopati inheren - Pasien mengatakan tidak mengalami perdarahan gusi
(Trombositopenia)
O:
- Tampak Lemas, KU lemah
- GCS 15 (E4V5M6)
- Vital sign :
- Vital sign :
Nadi : 84x/m
Suhu : 36,6 oC
Respirasi : 22x/m
Tekanan darah: 132/82 mmHg
Trombosit : 11 ribu/ul
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
4. Monitoring vital sign
Memantau tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis (perdarahan gusi,
melena)
06/12/2019 Resiko kekurangan S: Dede
volume cairan
07.30 WIB Pasien mengatakan badan sering berkeringat
berhubungan dengan
kehilangan volume O:
cairan aktif
Pasien terpasang program cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus
pump
A: masalah tidak teratasi
P lanjutkan intervensi
Pemberian terapi cairan intravena ringer laktat (140 ml/jam) dengan infus pump