DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
INDONESIA
Nama Dokter Muda Kusumas Dani Ananta Utami Tanda Tangan
NIM 14711003-17712103
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD dr.Soediran MS
Gelombang Periode Juni 2019 – Agustus 2019

I. IDENTITAS
Nama : An.TAL Nama ayah : Tn. D
Umur : 2 tahun 2 bulan Umur : 32 th
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Tirtomoyo, Pekerjaan : Swasta
Wonogiri Nama ibu : Ny. Y
Masuk RS : 25 Agustus 2019 Umur : 28 th
No. CM : 5690** Pendidikan : SMA
Tgl. Diperiksa : 12 Agustus 2019 Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : BAB cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 25 Agustus 2019 dengan keluhan utama BAB
cair. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam sehari, pasien
BAB sebanyak 5-6x kurang lebih setengah gelas air mineral. Konsistensi feses cair dan
hanya sedikit terdapat ampas. Feses berwarna kuning kecoklatan, tidak didapatkan darah
maupun lendir serta tidak keruh seperti cucian beras. Feses juga tidak berbau busuk.
Nyeri perut saat buang air tidak dirasakan pasien. Satu hari sebelum keluhan muncul,
pasien mengalami muntah >5x, kurang lebih seperempat gelas air mineral. Muntah
dialami terutama setelah makan dan minum, berisi makanan dan cairan. Keluhan muntah
membaik dengan sendirinya kemudian muncul keluhan BAB cair. Keluhan lain, seperti
nyeri perut dan demam disangkal oleh orangtua paien. BAK tidak ada keluhan. Urin
berwarna kuning jernih. BAK terakhir setengah jam sebelum pasien ke IGD. Nafsu
 makan pasien menurun jika dibandingkan dengan kondisi sebelum sakit, namun pasien
masih mau banyak minum. Sebelum dibawa ke IGD, pasien belum berobat ke tempat
lain dan belum mengonsumsi obat apapun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan BAB cair sebelumnya, namun membaik dengan
sendirinya. Pasien belum pernah mondok sebelumnya. Riwayat alergi, asma, kejang,
ataupun batuk lama disangkal.
Kesan : tidak terdapat hubungan keluhan saat ini dengan riwayat penyakit dahulu pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa di keluarga (-)
 Riwayat alergi (-) HT (-), DM (-), kejang (-), batuk lama (-)
Kesan : Riwayat penyakit keluarga tidak mempengaruhi kondisi pasien sekarang
5. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan : Tidak terdapat keluhan serupa di silsilah keluarga.

6. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat kehamilan = pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Selama
kehamilan, ibu pasien rutin melakukan ANC di praktik bidan, puskesmas, dan di
 dokter kandungan. Selama kehamilan, tidak ada penyakit dan keluhan yang dialami
ibu. Kenaikan berat badan selama kehamilan adalah 12 kg.
 Riwayat persalinan : pasien lahir dari ibu G2P1A0, usia ibu saat hamil 26 tahun.
Pasien lahir cukup bulan, melalui proses sectio cecaria karena gagal induksi. Berat
badan saat lahir 2560 gram, panjang badan lahir 49 cm. Lahir segera menangis.
 Riwayat pasca lahir = setelah lahir, warna kulit kemerahan, tidak tampak kesulitan
bernafas, refleks hisap kuat, langsung diberikan ASI, gerak aktif, menangis kuat.
Pasien dirawat gabung dengan ibunya.
Kesan: baik
7. Riwayat Makanan
Usia 0 – 6 bulan
Saat usia ini, ibu pasien hanya memberikan ASI tanpa tambahan susu formula. Ibu
merasa produksi ASI nya cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. Menurut Ny. Y,
ASI diberikan sesering mungkin, terutama setiap pasien rewel. Durasi pemberian ASI
sekitar 15 menit, kadang-kadang pasien gumoh setelah diberikan ASI.
Usia 6 – 9 bulan
Saat memasuki usia 6 bulan, ibu tetap melanjutkan pemberian ASI tanpa tambahan susu
formula. Selain itu, ibu mulai memberikan MP ASI yang dibuat sendiri, terdiri dari
sayur-sayuran, hati, ikan, dan lauk lainnya yang di haluskan menggunakan blender.
Selain itu, ibu memberikan selingan buah-buahan yang dikeruk menggunakan sendok.
Usia 9 – 12 bulan
Saat usia ini, ibu mulai memberikan susu formula karena produksi ASI berkurang,
awalnya pasien tidak mau dan memuntahkan susu formula tersebut. Namun, ibu terus
memberikan susu formula sehingga akhirnya pasien mau minum. Untuk menu
makanan, sama dengan menu pada usia sebelumnya Selain itu, kadang-kadang ibu juga
memberikan bubur instant dan diberikan selingan biskuit atau buah sebagai cemilan.
Usia 12 – 18 bulan
Ibu mulai memberikan makanan yang dimakan oleh keluarga. Pasien masih diberikan
ASI dan tambahan susu formula.
Usia 18 – 24 bulan
Pemberian ASI masih dilanjutkan ditambah dengan susu formula, terutama setiap anak
rewel. Dalam sehari, susu formula diberikan sebanyak 4 – 5x, menggunakan botol
berukuran 300 cc. Minum air putih tidak terlalu banyak
 Usia 24 bulan – sekarang
Saat ini, pasien masih diberikan ASI, karena menurut ibu, pasien sulit lepas dari susu
ibu. Menu makan sama dengan menu makan keluarga, diberikan 3 kali sehari. Selain
itu, pasien juga suka ngemil roti ataupun biskuit.
8. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
 Berat badan lahir : 2560 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 BB sekarang : 11 kg
 TB sekarang : 88 cm
Status Gizi berdasarkan WHO
TB/U = z score antara 0 hingga 2  normoheight
BB/U = z score antara -2 hingga 0  normoweight
BB/TB : z score antara -2 hingga -1  gizi baik
Kesimpulan:
Gizi baik, normoweight, normoheight
b. Perkembangan Psikomotor
1) Motorik kasar
 Usia 3 bulan mulai bisa mengangkat kepala
 Usia 4 bulan mulai miring-miring
 Usia 9 bulan mulai bisa duduk sendiri
 Usia 12 bulan mulai bisa berdiri sendiri tanpa dibantu dan berjalan
berpegangan
 Usia 18 bulan mulai bisa berjalan sendiri
 Usia 24 bulan mulai bisa naik tangga dengan berpegangan tangan, berjalan
mundur, dan berjongkok
2) Motorik halus
 Usia 3 bulan mulai bisa menahan benda yang dipegang
 Usia 6 bulan mulai meraih dan memegang benda lalu menaruhnya ke dalam
mulut.
 Usia 12 bulan mulai bisa memegang benda kecil dengan ibu jario dan telunjuk
 Usia 18 bulan mulai bisa mencoret-coret kertas
 Usia 24 bulan mulai belajar makan sendiri dan menggambar garis
 3) Bicara
 Usia 3 bulan mampu mengoceh spontan
 Usia 6 bulan mampu bereaksi ketika dipanggil
 Usia 9 bulan mampu mengucapkan suara-suara tanpa arti
 Usia 12 bulan mampu menirukan suara yang didengar dan mengucapkan kata
serta tahu artinya
4) Sosial
Anak mudah untuk berinteraksi dengan orang lain, bermain dengan temannya, serta
bersosoalisasi dengan orang sekitar.
Kesimpulan : riwayat perkembangan cukup baik dan sesuai usia
c. Mental/intelegensia
Saat ini, pasien belum sekolah. Menurut orang tua, tidak ada keterlambatan jika
dibandingkan dengan teman-teman seusianya.
d. Emosi dan perilaku
Dalam berinteraksi dengan teman-temannya, pasien cenderung aktif dan memiliki
respon terhadap lingkungan dalam hal menanggapi pembicaraan orang lain,
memusatkan perhatian dan pandangan pada lawan bicara. Pasien mudah berteman
dengan anak-anak seusianya.
Kesan : Intelektual dan emosi pasien sesuai usianya
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan :
Orangtua pasien mengaku imunisasi telah dilakukan sesuai jadwal di bidan
 HB  umur 1 hari, di Rumah Sakit, umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan di bidan
 BCG  umur 1 bulan di bidan, scar di lengan kanan (+)
 DPT-HB-Hib  umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan di bidan
 Polio  umur umur 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, di bidan
 Campak  umur 9 bulan, 18 bulan di bidan
Imunisasi yang dianjurkan:
Tidak ada
Simpulan :
Pasien sudah rutin menjalankan imunisasi
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
 a. Diare : pernah
b. Campak : tidak pernah
c. ISPA : beberapa kali mengalami pilek, namun tidak berat dan
dapat sembuh dengan istirahat atau obat.
d. Hepatitis : tidak pernah
e. Parotitis : tidak pernah
f. Demam tifoid : tidak pernah
g. Malaria : tidak pernah
h. Demam berdarah : tidak pernah
II. Riwayat Mondok
Anak belum pernah mondok sebelumnya
III. Riwayat Operasi
Anak belum pernah operasi sebelumnya.
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 Sosial ekonomi :
An. T tinggal bersama kedua orangtuanya, serta kakek nenek dari ayahnya. Hubungan
anak dan keluarga terlihat sangat harmonis. Saat orangtua bekerja, makan anak T
diasuh oleh kakek dan neneknya. Untuk tingkat sosial ekonomi keluarga cukup.
Pasien dan keluarga sering berinteraksi dengan masyarakat sekitar. Keluarga tidak ada
yang sedang mengalami keluhan serupa.
 Lingkungan :
Pasien tinggal di lingkungan yang cukup ramai, keadaan rumah bersih, ventilasi
cukup, sinar matahari cukup. Tetangga yang tinggal saling berdekatan dan tidak ada
menderita keluhan serupa. Air minum yang dikonsumsi keluarga menggunakan
PDAM. Pasien tidak suka jajan sembarangan. Sebelum sakit, pasien hanya
mengonsumsi makanan olahan rumah. Sehari-hari pasien sering bermain di luar
rumah bersama teman sebayanya. Setelah bermain, pasien sering lupa untuk cuci
tangan. Tidak didapatkan keluhan serupa pada teman bermain pasien.
Kesan : kondisi lingkungan pasien berhubungan dengan penyakit pasien, karena
kurangnya kebersihan diri pasien.
11. Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : demam (-) nyeri kepala (-) pusing (-) kejang (-)
 Sistem kardiovaskular :berdebar-debar (-) nyeri dada (-)
  Sistem pernapasan
 Sistem gastrointestinal
 Sistem urogenital
 Sistem integumentum
 Sistem muskuloskeletal
: epistaksis (-) batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-)
: mual (-) muntah (+) nafsu makan menurun (+),
diare (+), BAB hitam (-),
: nyeri saat BAK (-), BAK disertai darah (-)
:ruam (-), gatal (-), bintik-bintik merah (-), edema
palpebra (-)
: nyeri otot (-) nyeri sendi (-) kelemahan anggota
gerak (-), edema (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2019)
1. Kesan umum : lemah, kesadaran kompos mentis
2. Tanda utama
 Nadi : 108 x/menit, reguler, teraba kuat
 Pernapasan : 20 x/menit, reguler, dalam
 Suhu : 36,7˚C
3. Status gizi:
 Berat badan : 11 kg
 Panjang badan : 88 cm
 Lingkar Kepala : 47 cm
 LILA : 14 cm
4. Kulit : warna sawo matang, ruam (-), petekie (-), turgor kulit kembali cepat
5. Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe (-)
6. Otot : nyeri otot (-), kelemahan (-)
7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)
8. Sendi : pembengkakan (-), nyeri sendi (-), ROM dalam batas normal
9. ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, edema (-), Arteri Dorsalis pedis teraba kuat
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Kepala :
Bentuk : normosephal
Rambut : hitam, lurus
Ubun-ubun : menutup
 Mata : mata cowong (-/-), air mata ada, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edem palpebra (-/-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-), hiperemis (-) tragus pain (-), nyeri retroaurikula (-)
Mulut : lesi (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-/-), tonsil T1-T1, detritus (-)
Gigi : gusi berdarah (-) karies (+)
Simpulan : Kepala dalam batas normal
2. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
3. Dada :
Cor I : dada simetris, ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P:-
A : BJ I dan II reguler, bunyi jantung tambahan (-), bising jantung (-)
Pulmo I : dada simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
P : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) massa (-) gerakan napas
simetris (+)
P : Suara sonor di seluruh lapang paru, kanan=kiri
A : suara dasar vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Simpulan : Jantung dan paru dalam batas normal
3. Perut
Abdomen I : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-)
A : peristaltik (+) 11x/menit, metallic sound (-)
P : timpani pada keempat kuadran
P : nyeri tekan (-) supel, turgor kulit elastis (cubitan kulit <2 detik)
Simpulan : abdomen dalam batas normal
4. Anggota Gerak
Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : normal normal normal normal
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus : normal normal normal normal
Tanda meningeal : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
 Sensibilitas : normal normal normal normal
Simpulan : Tidak ada kelainan neurologis
Akral Hangat, CRT <2 detik

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah Rutin
Hb : 10,5 g/dL
AE : 5,55 juta/uL
Hmt : 33,5%
AL : 7,61 ribu/ uL
AT : 432 ribu/uL
MCV : 60,4 fl
MCH : 19,1 fl
MCHC : 31,6%
Eosinofil : 1%
Basofil :0
Neutrofil : 42 %
Limfosit : 52%
Monosit : 5%

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS
BAB cair sejak 2 hari
Frekuensi BAB 5-6x sehari, konsistensi cair, berwarna kuning kecoklatan,darah (-), lendir (-),
tidak berbau busuk
Muntah (+) > 5x, jumlah sekitar setengah gelas aqua
Penurunan nafsu makan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah, CM
Status Gizi : gizi baik, normoweight, normoheight
Vital Sign : dalam batas normal
Kepala : mata cowong (-), air mata ada, mukosa bibir kering (-)
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : Peristaltik usus (+), timpani, nyeri tekan (-), turgor kulit elastis (cubitan
kembali <2 detik)
Ekstermitas : akral hangat, CRT <2 detik
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Aktif
BAB Cair
Muntah
Nafsu Makan menurun
Pasif
Anemia mikrositik hipokromik
VII. RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Pemeriksaan/Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan Feses untuk mengetahui penyebab diare
Morfologi Darah tepi
Status Besi
b. Rencana Terapi
- Lintas Diare
 New Oralit
 Pemberian Zinc
 Pemberian ASI dan Nutrisi
 Antibiotik Selektif
 Edukasi
c. Rencana Perawatan
- Observasi vital sign
- Observasi tanda-tanda dehidrasi
- Pemberian cairan adekuat
- Observasi kemajuan pemberian terapi
d. Rencana Diet
- Asuhan Nutrisi
Kebutuhan Kalori Total = RDA kalori x BB ideal
102 x 12 = 1224 kkal/hari
Kebutuhan Protein total = RDA protein x BB ideal
1,23 x 12 = 14,8 gram/hari
 e. Rencana Edukasi
- edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
- edukasi tentang asupan cairan dan nutrisi agar tetap adekuat
- edukasi tentang pemberian oralit
- edukasi untuk memantau terjadinya perburukan gejala
- edukasi tentang kebiasaan menjaga kebersihan, membiasakan cuci tangan setelah
bermain, sebelum makan, dan setelah buang air.
- pemberian nutrisi tinggi zat besi, memperbanyak konsumsi vitamin C untuk
membantu penyerapan zat besi, dan mengurangi konsumsi teh, kopi, yang menghambat
penyerapan zat besi.

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- Diare Cair Akut tanpa dehidrasi et causa infeksi rotavirus
- Diare Cair Akut tanpa dehidrasi et causa intoleransi makanan
- Diare disentriform tanpa dehidrasi
- Kolera
Diagnosis:
Diare Cair Akut tanpa Dehidrasi et causa infeksi rotavirus
Anemia Mikrositik Hipokromik suspek Anemia Defisiensi Besi
IX. TERAPI
 New Oralit 100 – 200 mL setiap setelah BAB
 Zinc 20 mg/hari, selama 10 hari
XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 OSLER

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Kusumas Dani Ananta Utami
17712103

Penguji:
dr. Tien Budi Febriani, M.Sc., Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019