SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pendidikan :
Alamat Asal :
Wilayah Penempatan :
No. Hp :
Email :

dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak dalam kondisi hamil sebelum dan
selama mengikuti Pembekalan Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Individu di
Puskesmas Angkatan XI/XII (pilih salah satu) Tahun 2019 yang dibuktikan dengan surat
keterangan dokter Puskesmas/RS Pemerintah/RS TNI-POLRI.

Apabila dikemudian hari, saya diketahui memberikan keterangan yang tidak benar dan
terjadi kondisi yang membahayakan diri sendiri dan janin dalam kandungan saya, maka
saya bersedia bertanggung jawab dan diberhentikan sebagai peserta pelatihan.
Pembiayaan perjalanan dinas dari lokasi pembekalan menuju asal wilayah peserta yang
terjadi akibat kelalaian peserta menjadi tanggung jawab peserta masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Oktober 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Suami/Wali Orangtua, Peserta,

(Materai 6.000)

Nama : Nama :
NIK : NIK :