LAPORAN

PENDAHAULUAN

A. KONSEP TEORITIS
1. Defenisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan
sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer, 2011). Fraktur atau patah tulang
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007). Fraktur adalah
patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.
Kekuatan dan sudut dari kekuatan tersebut, keadaan tulang itu sendiri
dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang
terjadi itu lengkap atau tidak lengkap (Hennderson, 2010).
Fraktur Tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia
sebelah kanan maupun kiri akibat pukulan benda keras atau jatuh yang
bertumpu pada kaki. Fraktur ini sering terjadi pada anak- anak dan
wanita lanjut usia dengan tulang osteoporosis dan tulang lemah yang tak
mampu menahan energi akibat jatuh atau benturan benda keras
(Henderson,2010).

2. Klasifikasi
Mansjoer, (2010) Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang.
Ada lebih dari 150 klasifikasi fraktur. Empat yang utama adalah :
a. Incomplit
Fraktur yang hanya melibatkan bagian potongan menyilang tulang.
b. Complit
Garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan
fragmen tulang biasanya berubah tempat atau bergeser (bergeser dari
posisi normal).
c. Tertutup (simple)
Fraktur tidak meluas dan tidak menyebabkan robekan pada kulit.
 d. Terbuka (compound)
Fragmen tulang meluas melewati otot dan adanya perlukaan di kulit
yang terbagi menjadi 3 derajad :
1) Derajad 1 : luka kurang dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak
sedikit, tidak ada tanda remuk, fraktur sederhana atau kominutif
ringan dan kontaminasi minimal.
2) Derajad 2 : laserasi lebih dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak,
tidak luas, fraktur kominutif sedang, dan kontaminasi
3) Derajad 3 : terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas(struktur
kulit, otot, dan neurovaskuler) serta kontaminasi derajad tinggi

3. Etiologi
Penyebab fraktur secara umum disebabkan karena pukulan secara
langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan
kontraksi otot eksterm (Suddart, 2002).
Henderson, (2010) fraktur yang paling sering adalah pergerseran
condilius lateralis tibia yang disebabkan oleh pukulan yang
membengkokkan sendi lutut dan merobek ligamentum medialis sendi
tersebut.
Muttaqin (2008).Penyebab terjadinya fraktur yang diketahui
adalah sebagai berikut :
a. Trauma langsung ( direct )
Fraktur yang disebabkan oleh adanya benturan langsung pada
jaringan tulang seperti pada kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian, dan benturan benda keras oleh kekuatan langsung.
b. Trauma tidak langsung ( indirect )
Fraktur yang bukan disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih
disebabkan oleh adanya beban yang berlebihan pada jaringan
tulang atau otot , contohnya seperti pada olahragawan atau
pesenam yang menggunakan hanya satu tangannya untuk menumpu
beban badannya
 c. Trauma pathologis
Fraktur yang disebabkan oleh proses penyakit seperti
osteomielitis, osteosarkoma, osteomalacia, cushing syndrome,
komplikasi kortison / ACTH, osteogenesis imperfecta (gangguan
congenital yang mempengaruhi pembentukan osteoblast). Terjadi
karena struktur tulang yang lemah dan mudah patah.
d. Osteoporosis terjadi karena kecepatan reabsobsi tulang melebihi
kecepatan pembentukan tulang, sehingga akibatnya tulang
menjadi keropos dan rapuh dan dapat mengalami patah tulang.
e. Osteomilitis merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang yang
disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal
dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
f. Ostheoartritis itu disebabkan oleh rusak atau menipisnya bantalan
sendi dan tulang rawan

4. Anatomi dan fisiologi

Gambar 1 Anatomi Tibia

Mutaqin (2008), secara garis besar struktur tulang dibagi

menjadi enam yaitu :
a. Tulang panjang (long bone), misalnya femur, tibia, fibula ulna, dan
humerulus. Daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan
 dengan garis epifissis disebut metafisis. Didaerah ini sangat sering
ditemukan adanya kelainan atau penyakit karena daerah ini
merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung
pembuluh darah.
b. Tulang pendek (short bone) misalnya tulang-tulang karpal
c. Tulang pipih (flet bone), misal tulang iga, skapula, dan pelvis
d. Tulang tak beraturan misalnya tulang vertebra
e. Tulang sesamoid, misal tulang patella
f. Tulang sutura ada di atap tengkorak.
Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada daerah luar
disebut korteks dan bagian dalam (endosteum) yang bersifat sepongiosa
berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Struktur
tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% berat badan, dan
otot menyusun kurang lebih 50%. Kesehatan baikya fungsi system
musculoskeletal sangat tergantung pada sistem tubuh yang lain.
Struktur tulang-tulang memberi perlindungan terhadap organ vital
termasuk otak, jantung dan paru. Kerangka tulang merupakan kerangka
yang kuat untuk meyangga struktur tubuh otot yang melekat ke
tulang memungkinkan tubuh bergerak. Tulang tibia atau tulang kering
merupakan kerangka yang utama dari tungkai bawah dan terletak
medial dari fibula atau tulang betis ; tibia adalah tulang pipa dengan
sebuah batang dan dua ujung (Suratun, 2008).
Evlyn (2012) tulang tibia terdiri dari :
a. Ujung atas
melihatkan adanya kondil media dan kondil lateral.
Kondil- kondil ini merupakan bagian yang paling atas dan paling
pinggir dari tulang. Permukaan suporiornya meperlihatkan dua dataran
permuukaan persendian untuk femur dalam formasi sendi lutut
permukaan-permukaan tersebut halus dan diatas permukaannya yang
datar terdapat tulang rawan semilunar yang membuat permukaan
persendian lebih dalam untuk penerimaan kondil femur.
 b. Batang
bagian ini membentuk krista tibia. Permukaan medial adalah
subkutanius pada hampir seluruh panjangnya dan merupakan daerah
berguna dari mana dapat diambil serpihan tulang untuk transplatasi.
Permukaan posterior ditandai oleh garis solial atau linia poplitea yaitu
garis meninggi diatas tulang yang kuat dan yang berjalan kebawah
dan medial.
c. Ujung bawah
masuk dalam persendian mata kaki. Tulang sedikit melebar
dan kebawah sebelah medial menjulang menjadi mateulus medial
atau mateulus tibiae. Sebelah depan tibia halus dan tendon-
tendon menjulur di atasnya ke arah kaki.
d. Permukaan lateral
ujung bawah bersendi dari dengan fibula pada persendian
tibia- fibuler inferior. Tibia memuat sendi dengan tiga tulang,
yaitu femur, fibula, dan talus.

5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi
deformitas, pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal,
dan berubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyartai fraktur merupakan bentuk
bidai alami yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar
frekmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alami (gerakan luar biasa)
bukannya tetap rigid seperti normalnya. Ekstermitas tak
dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung
pada integritas tulang tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang
sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah
 tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain.
d. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan yang lainnya. (uji krepitus dapat menyebabkan kerusakan
jaringan lunak yang lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa
baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera
Smeltzer, ( 2011) Tidak semua tanda dan gejala terdapat pada
setiap fraktur, pada fraktur linear atau frakturimpaksi (perrmukaan
patahan saling berdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung
pada gejala, tanda fisik, pemeriksaan sinar-x pasien.

6. Patofisiologi
Fraktur ganggguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma
gangguan adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan
fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan otot mendukung
tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan
pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah
menurun. COP menurun maka terjadi perubahan perfusi jaringan.
Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi
odem lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau
tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan
gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan
dapat terjadi revral vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga
mobilitas fisik terganggau. Disamping itu fraktur terbuka dapat
mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan
kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit
(Henderson, 2010).
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma
gangguan metabolik, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik
fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf yang
dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat
mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan
menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu,
disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang
kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar.
Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan
dilakukan imobilitas yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen
yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh
(Henderson, 2010).
Muttaqin, (2008) Proses pemulihan fraktur meliputi:
a. Fase inflamasi
Fase inflamasi terjadi segera setalah luka dan berakhir 3-4
hari, dua proses utama yang terjadi pada fase ini yaitu
hemostasis dan fagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan)
terjadi akibat fase kontriksi pembuluh darah besar didaerah luka.
Bekuan darah dibentuk oleh trombosit yang menyiapkan
matriksfibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel.
Fagositosis merupakan perpindahan sel, leokosit ke daerah
interestisial. Tempat ini di tempati oleh makrofag yang keluar dari
monosit selama kurang lebih 24 jam setelah cedera. Makrofag juga
mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan
ujung epitel diakhir pembuluh darah akan mempercepat proses
penyembuhan. Fase inflamasi juga memerlukan pembuluh darah
dan respons seluler yang digunakan untuk mengangkat benda- benda
asing dan jaringan mati. Suplai darah yang meningkat ke
jaringan membawa bahan nutrisi yang diperlukan pada proses
penyembuhan hingga pada akhirnya daerah luka tampak merah
dan sedikit bengkak.
b. Fase polifrasi sel
Fase polifrasi yaitu sel-sel berpolifrasi dari lapisan dalam
periosteum sekitar lokasi fraktur sel-sel ini menjadi osteoblast,
sel ini aktif tumbuh kearah frakmen tulang dan juga terjadi di
 jaringan sumsum tulang. Fase ini terjadi setelah hari ke-2 paska
fraktur.
c. Fase pembentukan kallus
Pada fase ini osteoblas membentuk tulang lunak (kallus),
Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan
perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium pembentuk suatu
tulang yang imatur. Jika terlihat massa kallus pada X-ray maka
fraktur telah menyatu. Pada fase ini terjadi setelah 6-10 hari setelah
fraktur.
d. Fase konsolidasi
Pada fase ini kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi,
fraktur teraba telah menyatu secara bertahap menjadi tulang mature.
Fase ini terjadi pada minggu ke-3-10 setelah fraktur.
e. Fase remodeling
Pada fase remodeling ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara
osteoklastik dan osteoblastik pada tulang serta kallus eksterna secara
perlahan-lanan menghilang. Kallus inter mediet berubah
menjadi tulang yang kompak dan kallus bagian bagian dalam akan
mengalami peronggaan untuk membentuk sumsum. Pada fase
remodeling ini dimulai dari minggu ke 8-12 dan berahir sampai
beberapa tahun dari terjadinya fraktur.
 7. Phatway

Kondisi patologis
osteoparosis,neoplasm Trauma langsung/tidak
a langsung

Rentan fraktur
Pada tulang

fraktur
Gangguan
muskulskoletal

Pre ops Post op

Krepitasi pemicu
kemoreseptor nyeri Terputusnya Efek Luka
Ancaman
kontinuitas jaringan anastesi insisi
fisik
Pergerakan /mobilitas
terganggu Koping Perubahan patogen
Kemoreseptor nyeri tidak metabolisme
efektif
Respon nyeri:saraf Perubahan Resiko
eferen Hormone BPH ansietas
meningkat status infeksi
pernafasan
Keenganan melakukan Awitan < 3
aktivitas/mobilitas bulan Frekuensi Fraktur luka
meningkat terbuka/ tertutup
Hambatan mobilitas Nyeri akut
Kerusakan
Sesak nafas pembuluh darah

Ketidak Perdarahan
efektifan lokal
pola nafas

Aliran darah perifer Kekurangan

terganggu volume cairan

Sianosis

Sumber : NANDA (2015), Muttaqien (2008, Gangguan

Smeltzer and Bare (2011) perfusi jaringan
8. Pemerikasaan penunjang
Carpenito (2010) pemeriksaan penunjag meliputi :
a. X-Ray
b. Foto Ronsen
c. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
d. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
e. CCT kalau banyak kerusakan otot.
f. Pemerikasaan darah : Hb, leukosit, trombosit

9. Penatalaksanaan medis
Smeltzer, (2011) penetalaksanaan medis meliputi :
a. Penatalaksanaan kedaruratan
Segera setelah cedera, klien berada dalam keadaan bingung,
tidak menyadari adanya fraktur dan berjalan dengan tulang kering
yang mengalami fraktur, maka langkah yang penting untuk
memobilisasi bagian yang cidera segera sebelum pasien
dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera akan
dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian,
ekstermitas harus disangga di bawah dan diatas tempat patah untuk
mencegah gerakan rotasi atau memutar. Gerakan fragmen tulang
dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak, dan pendarahan
lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan
dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan
sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting
untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang.

b. Penatalaksanaan fraktur
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan
pengembalian fungsi dan ketentuan normal dengan rehabilitasi.
Reduksi fraktur (seting tulang) berarti mengembalikan fregmen
tulang pada kesejajaran dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, traksi,
atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur.
 Reduksi fraktur harus segera mungkin diberikan untuk mencegah
jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrari akibat
edema dan perdarahan. Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk
itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan
nafas (airway), proses pernafasan (breathing), dan sirkulasi
(circulation), untuk mengetahui apakah terjadi syok atau tidak.
Bila dinyatakan tidak ada masalah, lakukan pemeriksaan fisik
secara terperinci. Waktu terjadi kecelakaan penting ditanyakan
untuk mengetahui berapa lama sampai di rumah sakit untuk
mengetahui berapa lama perjalanan kerumah sakit, jika lebih dari 6
jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian
lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang
lebih berat pada jaringan lunak.
Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat
mungkin. Penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi.
Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7 jam (golden
period). Berikan toksoid, Antitetanus Serum (ATS) atau tetanus
human globulin. Berikan anti biotik untuk kuman gram positif dengan
dosis tinggi. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari
dasar luka fraktur.

10. Komplikasi
Mutaqin (2008) Komplikasi yang terjadi akibat fraktur, yaitu :
a. Komplikasi awal
1) Kerusakan arteri. Pecahnya arteri karena trauma dapat di
tandai dengan tidak adanya nadi, sianosis pada bagian distal,
hematoma melebar dan rasa dingin pada ekstermitas yang
disebabkan oleh tindakan darurat splinting, perubahan
posisi pada daerah yang sakit, tindakan reduksi dan
pembedahan.
 2) Sindrom kompartemen. Merupakan komplikasi yang serius
yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan
pembuluh darah dalam jaringan parut.
3) Fat emboli sindrom (FES) adalah komplikasi serius yang
sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi
karena sel- sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning
masuk kealiran pembuluh darah dan menyebabkan kadar
oksigen dalam darah menurun. Hal tersebut ditandai dengan
gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipenia, dan
demam.
4) Infeksi. Sistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma
pada jaringan. Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada
kulit dan masuk kedalam.
5) Nekrosis faskuler. Terjadi karena aliran darah ke tulang rusak
atau terganggu sehingga menyebabkan nekrosis tulang
b. Komplikasi lanjut

1) Delayed union. Adalah fraktur yang tidak sembuh setelah

selang waktu 3-5 bulan untuk anggota gerak atas dan 5
bulan untuk anggota gerak bawah. Hal ini juga merupakan
kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang
dibutuhkan tulang untuk menyambung. Hal ini terjadi
karena suplai darah ke tulang menurun.
2) Non-union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan
dan tidak didapatkan konsilidasi sehingga terdapat sendi
palsu.
3) Mal-union adalah keadaan ketika fraktur menyembuh
pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk
anggulasi, vagus/valgus, rotasi, pemendekan
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Doengoes (2000) focus pengkajian meliputi :
a. Gejala Sirkulasi
Gejala : Riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmononal,
penyakit vascular perifer atau Statis vascular (peningkatan resiko
pembentu kan thrombus).
b. Integritas Ego
Gejala : Perasaan cemas, takut, marah, apatis ; faktor-faktor stress
multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup. Tanda :
tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/ peka rangsang ;
stimulasi simpatis.
c. Makanan / Cairan
Gejala : insufisiensi pancreas /DM, (Predisposisi untuk hipoglikemia/
ketoasidosis) malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa
yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi).
d. Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis / batuk, merokok.
e. Keamanan
Gejala : alergi / sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan
larutan,
f. Defisiensi immune (peningkatan risiko infeksi sitemik, penundaan
penyembuhan), Munculnya kanker / terapi.
g. kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant /
reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi
obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfusi
darah/ reaksi transfusi. Tanda : menculnya proses infeksi yang
melelahkan ; demam.
h. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : penggunaan antikoagulasi, steroid, antibiotic,
antihipertensi, kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator,
diuretic, dekongestan, analgesic, anti inflamasi, antikonvulsan atau
 tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan
rekreasional. Penggunaan alkohol (risiko akan kerusakan ginjal,
yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga
potensial bagi penarikan diri pasca operasi).
K. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan

dengan terputusnya jaringan tulang.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan muskuloskeletal.

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

4. Ansietas berhubungan dengan adanya ancaman terhadap konsep

diri

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas fisik
c. Ketidak efektifan pola nafas
d. Kekurangan volume cairan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Anseietas

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri Akut
Ds :
Keluhan utama yang dirasakan
klien (Mis :Klien menyatakan
nyeri)
Do :
 Bukti nyeri dengan
menggunakan standar
peroksa nyeri untuk pasien
yang dapat mengungkapkan
(Pain Assessment checklist
for senior with limited
ability to communicate)
 Diaforesis
 Dilatasi pupil
 Ekpresi wajah nyeri
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
nyeri menggunakan standar
skala nyeri (VAS)
 Keluhan tentang
karakteristik nyeri
 Laporan tentang perilaku
nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN (NANDA, NOC, NIC)
Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Noc : Nic :
 Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi karakteristik,
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
hasil pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyaman terutama pada
Kriteria Hasil A T merak yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
 Mengenali kapan nyeri  Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang
terjadi ketat
 Menggambarkan factor  Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri
penyebab dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
 Menggunakan jurnal  Gali pengetahuan dan keperrcayaan pasien mengenai nyeri
harian untuk memonitor  Pertimbangkan pengaru budaya terhadap respon nyeri
gejala dari waktu ke  Terntukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualiatas hidup pasien (
waktu misalnya : tidur, nafsu makan , pengertian, perasaan,hubungan,peforma kerja
 Menggunakan tindakan dan tanggung jawab peran
pencegahan  Gali bersama pasien factor factor yang dapat menurunkan atau mempercepat
 Menggunakan tindakan nyeri
pengurangan (nyeri)  Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu yang meliputi riwayat nyeri kronik
tanpa analgesic individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan
 Menggunakan analgesic disability/ketidakmampuan/kecatatan dengan tepat
yang direkomendasikan  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya mengenai efektifitas
 Melaporkan perubahan tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya
terhadap gejala nyeri  Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
 Perilaku distraksi pada professional
 Perubahan TTV kesehatan
 Perubahan posisi untuk  Melaporkan gejala yang
menghindari nyeri tidak terkontrol pada
 Perubahan selera makan professional kesehatan
 Putus asa  Menggunnakan sumber
 Sikap melindungi area nyeri daya yang tersedia
 Sikap tubuh melindungi  Mengenali apa yang
terkait dengan gejala
nyeri
 Melaporkan nyeri yang
terkontrol
Skala Indokator
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria
hasil
Kriteria Hasil
 Nyeri yang dilaporkan
 Panjangnya episode nyeri
 Menggosok area yang
terkena dampak
 Mengerang dan menangis
 Ekspresi nyeri wajah
 Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahpaan perkembangan yang
memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri dan akan dapat membantu
mengidentifikasi factor pencetud actual dan potensial (misalnya catatan
perkembangan, catatan harian)
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian ketidaknyamanan
pasien dan mengimplementasi kan rencana monitor
 Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri , berapa lama nyeri
akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidakyamanan (misalnya suhu,pencahayaan suara bising)
 Kurangi atau eliminasi factor factor yang dapat mencetuskan atau
meninggkatkan nyeri (misalnya ketakutan,kelelahan,keadaan monoton dan
kurang pengetahuan)
 Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi ,kemampuan
berpartisipasi keendrungan dukungan dari orang dekat terhadap metode dan
kontra indikasi ketika memlilih strategi penurunan nyeri
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi (seperti biofeed back , TENS ,
hypnosis , relaksasi , bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi
aktivitas , akpressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan seblum dan sesudah dan
jika memungkinkan , ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri,sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan bersamaan dengan tindaan
A T penurunan rasa nyeri lainnya)
 Gali penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Dorong pasien untuk menggunkan obat obatan penurun nyeri yang adekuat
 Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Dorong pasien untuk menggunakan obat obatan penurun nyeri yg adekuat
 Kolaborasi dengan pasien , orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untk
memlih dan mengimplemntasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi
  Tidak bisa beristirahat sesuai kebutuhan
 Agitasi  Berikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 Iritabilitas  Implementasikan penggunaan pasien terkontrol analgesic (PCA) jika sesuai
 Mengerinyit  Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelm nyeri bertambah berat
 Mengeluarkan keringat  Berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi
 Berkeringat berlebihan bamu lakukan evaluasi mengenal bahya dari sedasi
 Mondar mandir  Pastikan pemberian analgesic dan atau strategi nonfarmakologi sebelum
 Focus menyempit dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 Ketegangan otot  Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien , catat perubahan dalam
 Kehilangan nafsu makan catatan medis pasien , informasikan petugas kesehatan lainnya yang merawat
 Mual pasien
 Intoleransi makanan  Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
Skala Indikator  Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya
1. Berat  Beri tahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau keluhan pasien saat ini
2. Cukup berat berubah signifikan dari pengalaman sebelumnya
3. Sedang  Informasikan tim kesehatan lain/anggota keluarga mengenai strategi
4. Ringan nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan preventif
5. Tidak ada terkait dengan manajemen nyeri
 Gunakan pendekatan multi disiplin untuk manajemen nyeri
Kriteria Hasil A T  Pertimbangkan unuk merujuk pasien keluarga dan orang terdekat pada
 Frekuensi nafas kelompok pendukung dan sumber sumber lainnya sesuai kebutuhan
 Denyut jantung apical  Berikan informasi yang akurat untuk meningatkan pengetahuan dan respon
 Denyut nadi radial keluarga terhadap pengalaman nyeri
 Tekanan darah  Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri jika memungkinkan
 Berkeringat  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang
spesifik
Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal  Pemberian analgesic
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Tentukan lokasi, karakteristik kualitas dan keparahan nyeri
4. Deviasi ringan dari kisaran normal Sebelum mengobati pasien
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Cek perintah pengobatan meliputi obat , dosis , dan frekuensi obat analgesic

 Tingkat Kecemasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria
hasil
Kriteria Hasil
 Tidak dapat beristirahat
 Berjalan mondar mandir
 Meremas remas tangan
 Distress
 Perasaan gelisah
 Otot tegang
 Wajah tegang
 Iritabilitas
 Tidak bisa mengambil
keputusan
 Mengeluarkan rasa
marah secara berlebihan
 Masalah perilaku
 Kesulitan konsentrasi
 Kesulitan dalam
belajar/memahami
sesuatu
 Kesulitan dalam
penyelesaian masalah
 Serangan panic
 Rasa takut yang
disampaiakan secara
lisan
 Rasa cemas yang
yang diresepkan
 Cek riwayat adanya alergi obat
 Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan algetik rute
dan dosis dan keterlibatan pasien sesuai kebutuhan
 Pilih analgesic atau rute dan dosis dan keterilibatan pasien sesuaii kebutuhan
 Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih dari satu
diberikan
 Tentukann pilihan obat analgesic (narkotik, non narkotik atau NSAID)
A T berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
 Tentukan analgesic sebelumnya ,rute pemberian dan dosis untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri yang optimal
 Pilih rute intravena daripada rute intramuscular untuk injeksi pengobatan nyeri
yang serring jika memungkinkan
 Tinggalkan narkotik dan obat obat lain yang dibatasi sesuai dengan aturan
rumah sakit
 Monitor tanda vital sebelum dan setelah oemberian analgesic narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda tanda yang biasanya
 Berikan kebuutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu
memfasilitasi penurunan nyeri
 Berikan analgeik sesuai waktu paruhnya terutama pada nyeri yang berat
 Susun harapan yang positif mengenai keefektifan nalgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Berikan analgesic tambahan dan atau pengobatan jika diperlukan untuk
meningkatkan penurunan nyeri
 Petimbangkan penggunaan infuse terus menerus , baik sendiri atau
digabungkan dengan opioid bolus untuk mempertahankan level serum
 Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang menerima analgesic narkotika
sesuai kebutuhan
 Mintakan pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi parah
 Infromasikan pasien yang mendapatkan narkotika bahwa rasa mengantuk
kadang terjadi selama 2-3 hari pertama pemberian dan selanjutnya akan
menghilang
 Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang di miliki pasien dengan anggota
 disampaikan secara lisan keluarga yang mungkin keliru tentang analgesic
 Perhatian yang  Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur pada setiap setelah
berlebihan terhadap pemberian khususnya seelah pemberian pertama kali, juga observasi adanya
kejadian kejadian dalam tanda dan gejala efek samping (misalnya depresi pernafasan, mual dan
kehhidupan muntah,mulut kering dan konstipasi)
 Peningkatan tekanan  Dokumentasikan respon terhadap analgesic dan adanya efek samping
darah  Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien yang menerima opioid
 Lakukan tindakan tindkan untuk menurunkan efek samping analgesic
Skala Indikator  Kolaborasikan dengan dokter apakah obat dosis rute pemberian atau perubahan
1. Berat interval dibuthkan buat rekomendasi khusu berdasarkan prinsip analgesic
2. Cukup berat  Ajarkan tentang penggunaan analgesic strategi untk menurunkan efek samping
3. Sedang dan harapan terkait dengan keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri.
4. Ringan
5. Tidak ada  Manajemen sedasi

Kriteria Hasil
 Peningkatan frekuensi
nadi
 Peningkatan frekuensi
pernafasan
 Dilatasi pupil
 Berkeringat dingin
 Pusing
 Fatigue
 Penurunan produktifitas
 Penenurunan prestasi
sekolah
 Menarik diri
 Gangguan tidur
 Perubahan pada pola
buang air besar
 Perubahan pada pola
makan
A T  Review riwayat kesehatan klien dan hasil pemeriksaan diagnostic untuk
mempertimbangkan apakah klien memenuhi criteria untuk dilakukan
pembiusan parsial oleh perawat yang telah terintegrasi
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai pengalaman pembiusan parsial
sebelumnya
 Periksa alergi terhadap obat
 Pertimbangkan intake cairan dan intake terakhir makan
 Review obat obatan lain di konsumsi klien dan verifikasi ada tidaknya
kontraindikasi terhadap pembiusan
 Instruksikan klien atau keluarga mengenai efek pembiusan
 Dapatkan persetujuan tertulis
 Evaluasi tingkat kesadaran klien dan reflex protektif sebelum pembiusan
 Dapatkan data TTV saturasi oksigen EKG tinggi dan berat badan
 Pastikan peralatan resusitasi gawat darurat tersedia ditempat khususnya sumber
pemberian oksigen 100% obat obatan kegawatdaruratan dan defibrillator
 Inisiasi pemasangan infuse
 Berikan obat obatan sesuai protocol yang diresepkan dokter titrasi dengan hati
hati sesuai dengan respon klien

Hambatan mobilitas fisik
DS :
Keluhan yang dirasakan klien
(mis: klien menyatakan
tidak bisa melakukan
mobilitas seperti biasa)
DO:
- Dispneu
- Gerkan lambat
- Gerakan spastik
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Instabilitas postur
- Kesulitan membolak balik
posisi\
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidak nyamanan
- Melakukan aktifitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (mis:
 Monitor tingkat kesadaran dan tanda tanda vital klien , saturasi oksigen dan ekg
Skala Indikator sesuai panduan protocol
1. Berat  Monitor klien mengenai efek lanjut obat termasuk agitasi depresi pernafasan ,
2. Cukup berat hipotensi , mengantuk berlebihan hipoksemia , aritia , apnea atau eksaserbasi
3. Sedang dari kondisi sebelumnya
4. Ringan  Pastikan ketersediaan dan pemberian antagonis sesuai dengan prosedur protocol
5. Tidak ada dan diresepan dokter dengan benar
 Pertimbangkan jika pasien memenuhi persyaratan untuk dipulangkan atau di
pindahkan sesuai dengan prosedur protocol
 Dokumentasikan tindakan dan respon klien sesuai prosedur
 Pulangkan atau di pindahkan pasien sesuai prosedur
 Berikan instruksi kepulangan secara tertulis sesuai prosedur
NOC : NIC :
Perawatan tirah baring
Ambulasi Peningkatan mekanika tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Menejemen energy
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Menejemen lingkungan
kriteria hasil  Penigkata latihan
Skala dipertahankan pada ……  Peningkatan latihan : latihan kekuatan
Ditingkatkan ke…..  Peningkatan latihan : peregangan
Kriteria Hasil A T  Bantuan perawatan diri
 Menopang berat badan  Bantuan perawatan diri : IADL
 Berjalan dengan langkah  Perawatan diri : transfer
yang efektif  Pengajaran : peresapan latihan
 Berjalan dengan pelan  Perawatan traksi / imobilisasi
 Berjelan dengan
 Pilihan intervensi tambahan
kecepatan sedang  Terapi aktifitas
 Berjalan dengan cepat
 Latihan aoutgenik
 Berjalan menaiki tangga  Perawatan gips: pemeliharaan
 Berjalan menuruni  Perawatan gips : basah
tangga
 Perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri
 Berjalan menanjak

 Berjalan menurun
 meningkatkan perhatian  Berjalan dengan jarak  Perawatan sirkulasi : insufisiensi vena
pada aktifitas orang lain, yang dekat (< 1 blok/ 20  Perawatan sirkumsisi
mengendalikan perilaku, meter)
fokus pada aktifitas sebelum  Berjalan dalam jarak Terapi latihan : ambulasi
sakit) yang sedang (>1 blok  Terapi latihan : keseimbangan
- Penurunan kemampuan atau < 5 blok)  Terapi latihan pergerakan sendi
melakukan keterampilan  Berjalan dalam jarak  Terapi latihan control otot
motorik halus atau kasar yang jauh (5 blok atau  Menejemen alam perasaan
- Penuruan waktu reaksi lebih)  Menejemen nyeri
- Tremor akibat bergerak  Berjalan mengelilingi  Pengaturan posisi
kamar  Pengaturan posisi : neurologi
Faktor yang berhubungan :  Berjalan mengeliligi
- Agens farmaseutikal  Pengaturan posisi : kursi roda
rumah  Pencegahan jatuh
- Ansietas  Menyesuaikan dengan
- Depresi  Perawatan kaki
perbedaan tekstur  Pemijatan
- Disuse permukaan atau lantai
- Fisik tidak bugar  Menejemen pengobatan
 Berjalan mengelilingi
- Gangguan fungsi kognitif  Monitor neurologi
rintangan
- Gangguan metabolisme  Terapi nutrisi
Skala indicator
- Gangguan muskuloskeletal  Menejemen sensasi perifer
1. Sangat terganggu
- Gangguan neuro muskular
2. Banyak terganggu  Pengekangan fisik
- Gangguan sensori
3. Cukup terganggu  Menejemen tekanan
perseptual
4. Sedikit terganggu  Relaksasi otot progresiff
- Gaya hidup kurang gerak  Pengecekan kulit
5. Tidak terganggu
- Indeks masa tubuh diatas  Pembidaian
persentil ke 75 tahun sesuai  Menejemne berat badan
Pergerakan
usia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Intoleran aktifitas
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
- Kaku sendi
kriteria hasil
- Keengganan memulai
Skala dipertahankan pada ……
pergerakan
Ditingkatkan ke…..
- Kepercayaan budaya
tentang aktifitas yang tepat
- Kerusakan intgritas struktur
 tulang Kriteria Hasil A T
- Keterlambatan  Keseimbangan
perkembangan  Koordinasi
- Kontraktur  Cara berjalan
- Kurang dukungan  Gerakan otot
lingkungan (mis: fisik atau  Gerakan sendi
sosial)
 Kinerja pengaturan tubuh
- Kurang pengetahuan tentang
 Kinerja transfer
nilai aktifitas fisik
- Malnutrisi  Berlari
- Nyeri  Melompat
- Penurunan kekuatan otot  Merangkak
- Penuruan kendali otot  Berjalan
- Penurunan ketahanan tubuh  Bergerak dengan mudah
- Penuruan massa otot
- Program pembatasan gerak Skala indicator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Konsekuensi imobilitas : fisioligi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil
Skala dipertahankan pada ……
Ditingkatkan ke…..
Kriteria Hasil A T
 Nyeri tekan
 Konstipasi
 Inpaksi feses
 Saluran cerna hipoaktif
 Ileus paralitik
  Batu di saluran kemih
 Retensi urine
 Demam
 Infeksi saluran kemih
 Fraktur tulang
 Kontraktur sendi
 Ankilosis sendi
 Hipotensi orthostatik
 Trombosisi vena
 Kongestif paru
 Pnemumonia
 Statis vena

Skala Indikator
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Status pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil
Skala dipertahankan pada ……
Ditingkatkan ke…..

Kriteria Hasil A T
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Suara auskultasi nafas
 Kepatenan jalan nafas
  Volume tidal
 Pencapaian tingkat
insetif spirometri
 Kapasitas vital
 Saturasi oksigen
 Tes faal paru

Skala indicator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada Deviasi dari kisaran normal

Ketidakefektifan pola nafas Noc : Nic :

DS :  Manajemen Jalan Nafas
Keluhan yang dirasakan klien  Respon penyapihan Ventilasi Mekanik :
(mis ; klien menyatakan sesak
nafas)
Dewasa  Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw thurst
DO Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Bradipnea selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukan alat membuka
- Dispnea kriteria hasil jalan nafas
- Fase ekspirasi memanjang
 Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal
- Orthopnea
Kriteria Hasil A T airway(OPA)
- Penggunaan otot bantu
pernafasan  Lakukan fisioterapi dada
- Pengggunaan posisi tiga  Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau penyedot
titik lender
- Pengkatan diameter  Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
anterior/ posterior  Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada
- Penurunan kapasitas vital
- Penuruan tekanan ekspirasi
atau inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Pernafasan bibir atau cuping
hidung
- Perubahan ekursi dada
- Pola nafas abnormal (mis;
irama, frekuensi,
kedalaman)
- Takipnea
faktor ang berhubungan
- Ansietas
- Cedera mudula spinalis
- Deformitas dinding dada
- Deformitas tulang
- Disfungsi neuro muskuler
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neurologis (mis :
elektro ensefalogram, eeg
(+), trauma kepala,
gangguan kejang)
- Hiperventilasi
- Imaturitas neurologis
- Keletihan
Skala Indokator
- Keletihan otot pernafasan
- Nyeri
- Obesitas
- Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
- Sindrom hipoventilasi
 Tingkat pernafasan
spontan
 Irama pernapasan spontan
 Kedalaman pernapasan
spontan
 Apikal denyut jantung
apical
 PPaCO2 (tekanan parsial
oksigen dalam darah
arteri)
 PaCO2 (tekanan parsial
karbon dioksida dalam
darah ateri)
 Arteri pH
 Saturasi oksigen
 Kapasitas vital
 Volume tidal
 Volume ventilasi <10 ltr/m
 Tekanan ekspirasi positif
(PEEP)
 Hasil sinar x-ray pada ada
 Keseimbangan ventilasi
perfusi
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
anak anak (misal : meniupgelembung,kincir,peluit,harmonika, balon)
 Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer
 Auskultasi suara nafas , catat area yang ventilasinya menuun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea
 Kelola pemberian bronkodilator
 Anjurkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
 Kelola pengebatan aerosol
 Kelola nebulizer ultrasonic
 Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
 Ambil benda asing dengan forsep Mcgill
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
 Monitor Pernafasan
 Monitor kecepatan , irama, kedalaman, dan kesulitas bernafas
 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas
dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
 Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1)
 Monitor saturasi oksigen
 Pasang sensor pemantuan oksigen non-invasif
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan posterior dari apeks ke basis paru kiri dan kanan
 Catat lokasi trakea
  Monitor kelelahan otot otot diafragma dengan pergerakan parasoksikal
Kriteria Hasil A T  Auskultasi suara nafas , catat area yang ventilasinya menuun atau tidak ada dan
 Kesulitan bernapas adanya suara tambahan
sendiri  Kaji perlu nya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki
 Sekresi pernapasan paru
 Kegelisahan  Monitor peningkatan kelelaha, kecemasan dan kekurangan udara pada pasien
 Takut  Catat onset karakteristik dan lamanya batuk
 Gangguan reflex muntah  Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor secara ketat pasien pasien yang beresiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (luka bakar diwajah bayi baru lahir)
Skala Indikator  Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
6. Berat memperburuk sesak nafas tersebut
7. Cukup berat  Monitor suara serak atau perubahan suara tersebut setiap jam pada pasien luka
8. Sedang bakar
9. Ringan  Monitor suara krepitasi pada pasien
10. Tidak ada  Monitor hasil rontgen foto thorax
Kriteria Hasil A T  Buka jalan nafas degan menggunakan maneuver chin lift atau jaw trust dengan
 Gangguan reflex batuk tepat
 Gangguan pernafasan  Posisikan pasien miring samping sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi ,
 Suara napas tambahan lakukan tehnik log roll jika pasien diduga cidera kepala
 Gerakan dinding dada  Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
asimetris  Berikan terapi nafas jika diperlukan (nebulizer)
 Pembesaran dinding dada
asimetris
 Atelektasis  Manajemen Asma
 Ketidaknyaman
 Kurang istirahat  Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik pembanding
 Kesulitan mengutarakan  Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
kebutuhan  Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendektesi
perubahan dalam status pernafasan
Skala Indikator  Dapatkan pengukuran spirometri (rasio FEVI, FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
1. Berat setelah penggunaan bronkodilator dengan efek yang cepat
2. Besar  Monitor puncak dari jumlah aliran pernafasan dengan tepat
3. Sedang  Monitor reaksi asma
4. Ringan  Tentukan pemahaman klien/keluarga mengenai penyakit dan manajemen
5. Tidak ada istruksikan pada klien/keluarga mengenai pengobatan anti inflamasi dan
bronkodilator
 Status Pernafasan : Ventilasi  Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan pengobatan/alat
 Tentukan kepatuhan dengan penanganan yang diresepkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Dorong klien untuk memverbalisasikan perasaan mengenai diagnosi ,
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan penanganan dan dampak pada gaya hidup
kriteria hasil  Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasanya terjadi
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu sebisa mungkin
Kriteria Hasil A T  Dapatkan rencana tertulis dengan klien untuk mengatasi kekambuhan
 Frekuensi pernapasan  Bantu untuk mengenal tanda dan gejala sebelum terjadi reaksi asma dan
 Irama pernafasan implementasi dari respon tindakan yang tepat
 Kedalaman inspirasi  Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan usaha pernafasan
 Suara perkusi napas  Catat kapan terjadi nya,karakteristik dan durasi batuk
 Volume tidal  Amati pergerakan dada, termasuk juga simetris atau tidak penggunaan otot
 Kapasitas vital bantu pernafasan dan rektraksi otot supravaskular dan interkostal auskultasi
 Hasil Rontgen dada suara nafas catat area adanya penurunan atau hilangnya suara ventilasi dan
 Tes faal paru suara adventitious
 Berikan pengobatan dengan tepat dan sesuai pentunjuk prosedur
 Auskultasi suara paru setelah dilakukan penangan untuk menentukan hasil
Skala Indokator  Tawarkan minuman hangat untuk minum dengan tepat
 Ajarkan tehnik bernafas/relaksasi
1. Deviasi berat dari kisaran normal
 Gunakan pendekatan yang kalem dan meberikan jaminan selama serangan
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
asma
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Informasikan klien/keluarga mengenai kebijakan dan prosedur untuk membawa
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal dan memberikan pengobatan asma disekolah
 Informasikan orang tua/pengasuh kapan anak menbutuhkan pengobatan PRN
disekolah dengan tepat
Kriteria Hasil A T  Rujuk pada pengkajian medis
 Penggunaan otot bantu  Tetapkan jadwal perawatan teratur lanjutan
pernafasan  Instruksikan dan monitor staf disekolah terkait dengan prosedur emergensi
  Suara nafas tambahan  Resepkan dan/perbaharui pengobatan asma dengan tepat.
 Restraksi dinding dada
 Pernafasan dengan bibir
mengerucut
 Dispnea saat istirahat
 Dispnea saat latihan
 Orthopnea
 Taktil fremitus
 Pengembangan dinding
data tidak simetris
 Gangguan vokalisasi
 Akumulasi sputum
 Gangguan ekspirasi
 Gangguan suara saat
auskultasi
 Atelektasi

Skala Indikator

1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

 Status Penafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil

Kriteria Hasil A T
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
  Kedalaman Inspirasi
 Suara auskultasi nafas
 Kepatenan jalan nafas
 Volume tidal
 Pencapaian tingkat
insentif spirometri
 Kapasitas vital
 Saturasi oksigen
 Tes Faal Paru

1. Skala Indokator
2. Deviasi berat dari kisaran normal
3. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
4. Deviasi sedang dari kisaran normal
5. Deviasi ringan dari kisaran normal
6. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Kriteria Hasil A T
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Suara nafas tambahan
 Restraksi dinding dada
 Pernafasan dengan bibir
mengerucut
 Sianosis
 Dispnea saat istirahat
 Dispnea saat latihan
 Perasaan kurang istirahat
 Mengantuk
 Diaforesis
 Gangguan kesadaran
 Mendesah
  Respirasi agonal
 Mendengkur
 Jari tabu
 Pernafasan cuping hidung
 Demam
 Batuk
 Orthopnea
 Taktil fremitus
 Pengembangan dinding
data tidak simetris
 Gangguan vokalisasi
 Akumulasi sputum
 Gangguan ekspirasi
 Gangguan suara saat
auskultasi
 Atelektasi

Skala Indikator
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

 Respon Alergi : Sistemik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil

Kriteria Hasil A T
  Edema laring
 Sesak nafas saat istirahat
 Suara nafas mengi
(wheezing)
 Stridor
 Suara nafas tambahan
 Takikardi
 Penurunan tekanan darah
 Distritmia
 Edema pulmonal
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Sekresi mucus
 Edema fasial
 Rasa gatal seluruh tubuh
 Edema kulit yang disertai
gatal (hives)
 Pengelupasan kulit
 Petekie
 Eritema
 Peningkatan temperature
kulit
 Demam
 Mengigil

Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 Kriteria Hasil A T
 Nause / mual
 Muntah
 Diare
 Kram abdomen
 Hemolisis sel darah
merah
 Peningkatan bilirubin
 Pembesaran limfa
 Pembesaran nodus limfe
 Nyeri sendi
 Nyeri otot
 Syok anafilatik

Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

 Status pernafasan : Kepatenan Jalan

Nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria
hasil

Kriteria Hasil A T
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk
 mengeluarkan sekret

Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Kriteria Hasil A T
 Ansietas
 Ketakutan
 Tersedak
 Suara Nafas tambahan
 Penafasan cuping hidung
 Mendesah
 Dispnea saat istirahat
 Dispnea saat aktivitas
ringan
 Penggunaan otot bantu
nafas
 Batuk
 Akumulasi sputum
 Respirasi agonal
Skala Indikator
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
 Status pernafasan : Pertukaran Gas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil

Kriteria Hasil A T
 Tekanan parsial oksigen
didarah arteri (pao2)
 Tekanan parsial
karbondioksida didarah
arteri (paco3)
 PH arteri
 Saturasi oksigen
 Tidal kardondioksida
akhir
 Hasil rontgen dada
 Keseimbangan ventilasi
dan perfusi

Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Kriteria Hasil A T
 Dispnea saat istirahat
 Dispnea dengan aktivitas
ringan

Kekurangan volume cairan
DS
DO
- Haus
- Kelemahan
- Kulit kering
- Membrane mukosa kering
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan hematokrit
- Peningkatan kosentrasi
urine
- Penurunan berat badan tiba-
tiba
- Penurunan haluaran urine
- Penurunan pengisian vena
- Penurunan tekanan darah
- Penuruanan tekanan nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan turgor lidah
- Penurunan volume nandi
- Perubahan status mental
 Perasaan kurang istirahat
 Sianosis
 Mengantuk
 Gangguan kesadaran
Skala Indikator
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
Noc : Nic :
 Keseimbangan Cairan  Manajemen cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Hitung atau timbang popok dengan baik
kriteria hasil  Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output (pasien)
 Masukkkan kateter urin
Kriteria Hasil A T  Monitor status hidrasi (misalnya membrane mukosa lembab , denyut nadi
 Tekanan darah adekuat dan tekanan darah ortostatik)

Denyut nadi radial  Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya ,
 Tekanan arteri rata rata peningkatan berat jenis, peningkatan BUN , penurunan hematokrit, dan
 Tekanan vena sentral peningkatan kadar osmolatitas urin)
 Tekanan baji paru paru  Monitor status hemodinamik termasuk termasuk CVP , MAP , PAP , dan
 Denyut perifer PCWP jika ada
 Keseimbangan intake  Monitor tanda tanda vital psien
dan output dalam 24  Monitor indikasi kelebihan caira/retensi (misalnya crackles elevasi CVP atau
jam tekanan kapiler paru yang terganjal , edema , distensi vena leher, dan asietes)
 Berat badan stabil  Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialysis
 Tugor kulit  Kaji lokasi dan luasnya edema jika ada
 Kelembaban membrane  Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian
mukosa  Berikan terapi iv seperti yang ditentukan
  Serum elektrolit  Monitor status gizi
Faktor yang berhubungan  Hematokrik  Berikan cairan dengan tepat
- Kegagalan mekanisme  Berat jenis urin  Berikan dieureti yang diresepkan
regulasi  Berikan cairaan iv sesuai suhu kamar
- Kehilangan cairan aktif  Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan sedotan menawarkan cairan
diantara waktu makan , menganti air es secara rutin , menggunakan es untuk
jus favorit anak , potongan gelatin kedalam kotak yang menyenangkan ,
menggunakan obat kecil yang sesuai
Skala Indokator  Arakan pasien mengenai status NPO
1. Sangat terganggu  Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarakan output pasien
2. Banyak terganggu  Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
3. Cukup terganggu  Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pembeerian makan
4. Sedikit terganggu dengan baik
5. Tidak terganggu  Tawari makanan ingan (minuman ringan dan buah buahan segar/jus buah)
 Batasi asupan air pada kondisi pengenceran hiponatremiia dengan serum Na
Kriteria Hasil A T dibawah 130 mEq per liter
 Hipotensi ortostatik  Monitor rekasi pasien terhadap terapi elektroli yang diresepkan
 Suara nafas adventif  Konsultasikan dengan dokter jika tanda tanda dan gejala kelebihan volume
 Asites cairan menetap atau memburuk
 Distensi vena leher  Atur ketesediaan produk darah untuk transfuse jika diperlukan
 Edema perifer  Persipakan pemberian produk produk darah misalnya (cek darah dan
 Bola mata cekung dan mempersiapkan pemasangan infuse)
lembek  Berikan produk produk darah (trombosit dan plasma yang baru)
 Konfusi
 Kehausan
 Kram otot  Manajemen hipovolemi
 Pusing
 Timbang berat badan diwaktu yang sama (misalnya setelah BAK/BAB,
Skala Indikator sebelum sarapan) dan monitor kecenderungan (arah gejala))
1. Berat  Monitor status hemodinamik meliputi tekanan nadi, tekanan darah,
2. Cukup berat MAP,CVP,PAP,PCWP,CO dan CI jika tersedia
3. Sedang  Monitor adanya tanda tanda dehidrasi (misalya tugor kulit buruk, CRT
4. Ringan
 5. Tidak ada
 Hidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil
Kriteria Hasil
 Tugor kulit
 Membran mukosa
lembek
 Intake cairan
 Output urin
 Serum sodium
 Perfusi jaringan
 Fungsi kognisi
Skala Indikator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Kriteria Hasil
 Haus
 Warna urin keruh
 Bola mata cekung dan
lunak
 Fontanel cekung
 Penurunan tekanan
darah
terlambat, nadi lemah/thread pulse, sangat haus , membrane mukosa kering
dan penurunan urin output)
 Monitor adanya hipotensi ortostatik dan pusing saat berdiri
 Monitor adanya sumber sumber kehilangan cairan misalnya (perdarahan,
muntah, diare, keringat yang berlebihan dan takipnea)
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor area akses memasukkan alat terhadap adanya infiltrasi,phlebitis dan
A T infeksi dengan tepat
 Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan kehilangan darah (misalnya
hemoglobin , hematokrit tes fekal adanya gumpalan darah ) jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dari adanya hemokonsentrasi (misalnya sodium,
BUN,berat jenis urin) jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dan bukti klinis adanya cidera ginjal akut (mialnya
peningkatan BUN, peningkatan kreatinin , penurunan GFR , myoglobinemia,
dan penurunan urin output)
 Dukung asupan cairan oral (misalny berikan cairan lebih dari 24 jam dan
berikan cairan dengan makanan) jika tidak ada kontraindikasi
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat terjaga , jika tidak ada
kontra indikasi
 Jaga kepatenan akses IV
 Hitung kebutuhan cairan didasarkan pada area permukaan tuuh dan ukuran
(tubuh) terbakar dengan tepat
 Berikan cairan hipotonik IV yang diresepkan pada aliran tetesan aliran yang
tepat , dengan tepat
 Monitor adanya tanda reaksi transfuse darah , dengan tepat
A T  Lakukan auto transfuse untuk kehilangan darah jika tepat
 Monitor adanya bukti2 hipervolimia, edema paru selama rehidrasi IV
 Berikan cairan Iv pada suhu kamar
 Gunakan pompa IV untuk menjaga tetesan aliran infuse intravena tetap stabil
 Monitor integritas kulit pasien yang tidak dapat bergerat dan memiliki kulit
kering
 Tingkatkan integritas kulit (misalnya , mencegah pencukuran, hindari
kelembaban yang berlebiihan , dan sediakan nutrisi yang cukup) pada pasien
  Nadi cepat dan lemah yang tidak dapat bergerak dan memiliki kulit kering , dengan tepat
 Peningkatan hematokrit  Bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hipotensi postura !
 Peningkatan nitrogen  Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi yang berubah cepat
ureum darah/blood urea khususnya dari posisi telentang pada posisi duduk/ berdiri
nitrogen (BUN)  Implementasikan posisi trandelenburg yang di modifikasi (misalnya kaki
 Kehilangan berat badan ditinggikan diatas posisi jantung dengan tubuh terlentang) saat hipotensi untuk
 Otot tegang mengoptimalkan perfusi otak dalam meminimalkan kebutuhan oksigen
 Otot berkedut jantung
 Diare  Monitor rongga mulut dari kekeringan dan atau membrane mukosa yang
 Peningkatan suhu tubuh pecah
 Sediakan cairan oral (moistenet mouth swabs) sesering mungkin untuk
Skala Indikator memelihara integritas membrane mukosa mulut , jika tidak ada kontraindikasi
1. Berat  Fasilitasi kebersihan mulut (misalnya menggosok gigi dengan pasta gigi,
2. Cukup berat menggunakan obat kumur tanpa alcohol) 2x sehari
3. Sedang  Posisikan untuk perfusi perifer
4. Ringan  Berikan vasodilator yang diresepkan dengan hati hati (misalnya Nitrogliserin,
5. Tidak ada nitropruside, dan calcium cannel blokers) saat menghangatkan kembali pasien
setelah operasi , dengan tepat
 Berikan atrial natriuretic peptide (ANP) yang diresepkan untuk mencegah
ciedera ginjal akut , dengan tepat
 Instruksikan pada paasien atau keluuarga untuk mencatat intake dan output
dengan tepat
 Instruksikan pada pasien / keluarga tindakan tindakan yang di lakukan untuk
mengataasi hipovolemia

 Manajemen syok : volume

 Monitor perubahan pisioligis berhubungan dengan hilangnya tonus pembuluh

darah (misalanya catat penurunan tekanan darah , bradikardi, takipnea ,
berkuranganya tekanan nadi , cemas , oligun)
 Tempatkan pasien pada posisi supine dengan tungkai di tinggikan untuk
meningkatkan preload sesuai kebutuhan
 Pertimbangkan posisi trendelenburg jika dugaaan cedera kepala sudah
 disingkirkan
 Berikan oksigen aliran tinggi sesuai kebutuhan
 Berikan epineprhin melalu SQ IV atau rute ET jika terjadi anafilaksis jika
dibutuhkan
 Bantu intubasi endotrakeal pertama kali sesuai kebutuhan
 Monitor EKG
 Berikan atropine untuk bradikardi sesuai kebutuhan
 Lakukan pengaturan transkutaneous sesuai kebutuhan
 Monitor pakaian anti syok pneumatic sesuai kebutuhan
 Berikan kristaloid isotonic dengan dosis bolus jaga tekanan sistolik pada nilai
90 mmHg atau lebih sesuai kebutuhan
 Berikan antihistamin dan atau kortikosteroid sesuai kebutuhan
 Berikan vasopressor
 Tangani overdosis
 Insersikan NGT dan berikan bilas dengan arang sesuai kebutuhan
 Monitor suhu tubuh
 Cegah hipotermia dengan selimut hangat
 Tangani hipertemi dengan obat antipiretik matras pendingin atau sponge bath
 Cegah dan control mengigil dengan medikasi atau dengan menyelimuti
ekstrimitas
 Monitor kencenderungan parametric hemodinamik (misalnya CVP MAP
PAWP atau kenanan PCWP )
 Berikan antibiotic sesuai kebutuhan
 Berikan pengobatan antiinflamasi sesuai kebutuhan
 Hindari stimulus yang dapat memicu reaksi neurogenik (misalnya stimulasi
kulit , distensi kandung kemih atau konstipasi)
 Monitor data laboratorium koagulasi meliputi prothrombin time (PT) , partial
thromboplastin time (PPT), fibrinogen,fibrin degradation/split product dan
hitung platelet sesuai kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS :
DO :
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah rentang berat
badan ideal
- Bising usus hiperaktif
- Cepat kenyang setelah
makan
- Diare
- Ganggguan sensasi rasa
- Kehilangan rambut
berlebihan
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk
menelan
- Kerapuhan kapiler
- Kesalahan informasi
- Kesalahan persepsi
- Ketidak mampuan memakan
makanan
- Keram abdomen
- Kurang informasi
- Kurang minat pada
makanan
- Mempbran mukosa pucat
- Nyeri abdomen
- Penurunan berat badan
dengan asupan makan
adekuat
- Sariawan ronga mulut
Noc : Nic :
 Status Nutrisi  Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat …..  Tentukan status gizi pasien dan kemapuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
dengan kriteria hasil gizi
 Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
Kriteria Hasil A T  Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
 Asupan gizi  Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu membahas pedoman
 Asupan makanan diet dan piramida makanan)
 Asupan cairan  Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang
 Energy paling cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi (piramida
 Rasio berat makanan vegetarian , piramida panduan makanan dan piramida makanan
badan/tinggi badan untuk lanjut usia lebih dari 70)
 Hidrasi  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan
Skala Indokator (makanan ) yang lebih sehat jika diperlukan
1. Sangat menyimpang dari rentang
 Atur diet yang diperlukan (yaitu : menyediakan makanan protein tinggi ,
normal menyarankan menggunakan bumbu dan rempah rempah sebagai alternative
2. Banyak menyimpang dari rentang
untuk garam , menyediakan pengganti gla , menambah atau mengurangi
normal kalori , menambah atau mengurangi vitamin , mineral atau suplemen
3. Cukup menyimpang dari rentang
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumi makan (misalnya :
normal
bersih berventilasi , santai dan bebas dari bau menyengat)
4. Sedikit menyimpang dari rentang
 Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan
normal
5. Tidak menyimpang dari rentang  Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yg pas dengan cara yang tepat
normal  Beri obat obatan sebelum makan (misalnya penghilang rasa sakit , antiemetic)
jika diperlukan
 Status Nutrisi Bayi  Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan paling cocok untuk konsumsi secara optimal
selama …x… jam kalien dapat …..  Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien
dengan kriteria hasil berada dirumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai
 Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan dan makan
- Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan :
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidak mampuan makan
- Ketidak mampuan mencerna
makanan
- Ketidak mampuan
mengabsorbsi nutrient
- Kurag asupan makanan
Skala Indokator
Kriteria Hasil
 Intake nutrisi
 Intake makanan lewat
mulut
 Intake cairan lewat
mulut
 Toleransi makanan
 Perbandingan
berat/tinggi
 Hidrasi
 Pertumbuhan
 Glukosa darah
 Hemoglobin
 Kapasitas pengikatan
zat besi total
 Serum albumin
 Intake kalori
 Intake protein
 Intake karbohidrat
 Intake vitamin
 Intake lemak
 Intake mineral
 Intake zat besi
 Intake kalsium
 Intake sodium
 Intake makanan lewat
selang
 Intake cairan lewat
intravena
 Intake cairan parenteral
A T jika diperlukan
 Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang di perlukan (misalnya NPO
cairan bening cairan penuh lembut atau diet sesuai toleransi)
 Anjurkan psien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu untuk
pasien dengan penyakit ginjal pembatasan natrium kalium protein dan cairan )
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia (misalnya , peningkatan kalsium , protein cairan dan
kalori untuk wanita menyusui peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada orang dewasa atau lebih tua)
 Tawarkan makanan ringa yang padat gizi

Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah
konstipasi
 Monitor kalori dan asupan makanan
 Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misalnnya buku
harian makanan)
 Dorong untuk melakukan bagaimana cara menyiapkan makanan dengan
aman dan tehnik tehnik pengawetan makanan
 Bantu pasien untuk mengakses program program gizi komunitas (misalnya :
perempuan,bayi dan anak , kupon makanan)
 Manajemen gangguan makan
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana
perawatan dengan melibatkan klien dan orang otang terdekatnya dengan tepat
 Bandingkan dengan tim dan klien untuk mengatur target pencapaian berat
badan jika berat badan klien tidak berada dalam rentang berat badan yang
direkomendasikan sesuai umur dan bentuk tubuh
 Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan
 Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian yang
diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan kalien
 Dorong kalien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan
1. Tidak adekuat ahli gizi
2. Sedikit adekuat  Kembangkan hubungan yang mendukung dengan kalien
3. Cukup adekuat  Monitor tanda tanda fisiolgis (TTV, elektrolit) jika diperlukan
4. Sebagian besar adekuat  Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama dan setelah
5. Sepenuhnya adekuat bab/bak)
 Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
 Status Nutrisi : Asupan makanan dan  Monitor asupan kalori makanan harian
cairan  Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan makan harian dan menimbang
berat badan secara tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Bangun harapan terkait dengan prilaku makan yang baik, intake atau asupan
selama …x… jam kalien dapat …..
makanan/asupan cairan dan jumlah aktivitas fisik
dengan kriteria hasil
 Gunakan kontrak dalam berprilaku dengan kalien untuk mendapatkan
perolehan berat badan yang di inginkan atau mempertahankan perilaku
 Batasi makanan sesuai jadwal, makanan pembuka dan makanan ringan
Kriteria Hasil A T
 Observasi klien selama dan setelah pemberian makan/makan ringan untuk
 Asupan makanan
meyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan
secara oral
dipertahankan
 Asupan makanan
 Temani klien ke kamar mandi selama observsi pemberian makanan/makanan
secara tube feeding
ringan
 Asupan cairan secara
 Batasi waktu klien dikamar mandi selama waktu klien tidak dalam observasi
oral
 Monitor perilaku yang berhubungan dengan pola makan penambahan dan
 Asupan cairan
kehilangan berat badan
intravena
 Gunakan tehnik modifikasi perilaku untuk meningkatkan perilaku yang
 Asupan nutrisi
berkontribusi terhadap penambahan berat badan dengan tepat
parenteral
 Berikan dukungan terhadap peningkatan berat badan dan perilaku yang
meningkatkan berat badan
Skala Indokator
 Berikan konsekuensi pengulangan ketika berespon dengan kehilangan berat
1. Tidak adekuat
badan , perilaku mengurangi berat badan atau kurang berat badan
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat  Beri dukungan (misalnya terapi relaksasi latihan densitisasi kesempatan untuk
4. Sebagian besar adekuat membicarakan perasaan) sebari klien juga berusaha mengitegrasikan perilaku
5. Sepenuhnya adekuat makan yang baru perubahan citra tubuh dan perubahan gaya hidup
 Dorong kalien dalam menggunakan buku harian untuk mendokuentasikan
peraan disela sela keinginan yang memaksa klien untukk memuntahkan
 makanan dan latihan berlebihan
 Status Nutrisi : Asupan nutrisi  Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Sediakan program latihan dibawah observasi jika diperlukan
selama …x… jam kalien dapat …..  Beri kesempatan untuk membatasi pilihan makanan dan latihan untuk
dengan kriteria hasil meningkatkan berat badan sebagaiman berat badan meningkat sesuai dengan
berat badan yang sehat
Kriteria Hasil A T  Bantu klien (dan orang terdekat klien dengan tepat) untuk mengkaji dan
 Asupan kalori memecahkan masalah personal yang berkontribusi terhadap terjadinya
 Asupan protein gangguan makan
 Asupan lemak  Bantu klien untuk mengembangkan harga diri yang sesuai dengan berat badan
 Asupan karbohidrat yang sehat
 Asupan serat  Rundingkan dengan tim kesehatan lain setiap hari terkait perkembangan klien
 Asupan vitamin  Inisiasi fase mempertahankan perawatan klien ketika klien sudah mencapai
 Asupan mineral berat badan sesuai target dan secara konsisten menunjukkan perilaku makan
 Asupan zat besi yang diinginkan sesuai periode waktu tertentu
 Asupan kalsium  Monitor berat badan klien sesuai secara rutin
 Asupan natrium  pertimbangkan variasi berat badan yang dapat diterima sesuai target
Skala Indokator  beri tanggung jawab terkait drngan pilihan pilihan makanan dan aktivitas fisik
1. Tidak adekuat dengan klien secara tepat
2. Sedikit adekuat  beri dukungan dan arahan jika diperlukan
3. Cukup adekuat  bantu klien untuk mengevaluasi kesesuaian/konsekuensi pilihan makanan dan
4. Sebagian besar adekuat aktivitas fisik
5. Sepenuhnya adekuat  dudukan kembali protocol penambahan berat badan jika klien tak mampu
 Status Nutrisi : Energi mempertahankan penambahan berat badan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  bangun program peratan dan follow up (medis,konseling) untuk manajemen
selama …x… jam kalien dapat ….. dirumah sakit
dengan kriteria hasil
 Bantuan peningkatan berat badan
Kriteria Hasil A T
 Jika diperlukan lakukan pemeriksaan diagnostic untuk mengetahui penyebab
penurunan berat badan
 Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari
 Diskusikan kemungkinan penyebab berat bdan berkurang
  Stamina  Monitor maul muntah
 Daya tahan  Kaji penyebab mual muntah dan tangani dengan tepat
 Kekuatan cengrakaman  Berikan obat obatan untuk meredakan mual dan nyeri sebelum makan
tangan  Monitor asupan kalori setiap hari
 Bentuk tonus  Monitor nilai albumin , limfosit dan nilai eletrolit
 Penyembuhan jaringan  Dukung peningkatan asupan kalori
 Resistensi infeksi  Sediakan variasi makanan yang tinggi kalori dan bernutrisi tinnggi
 Pertumbuhan (anak  Kaji makanan kesukaan pasien baik itu kesukaan pribadi atau yang dianjurkan
anak) budaya dan agamanya
Skala Indokator  Lakukan perawatan mulut sebelum makan
1. Sangat menyimpang dari rentang normal  Berikan istirahat yang cukup
2. Banyak menyimpang dari rentang normal  Yakinkan bahwa psien duduk sebelum makan atau disuapi makan
3. Cukup menyimpang dari rentang normal  Bantu pasien untuk makan atau disuapi pasien
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal  Berikan makanan yang sesuai dengan instruksi dokter untuk pasien (diet mu,
5. Tidak menyimpang dari rentang normal teksturnya lembut, memblender atau menghaluskan makanan melalui selang
NGT atau PEG atau memberikan makanan total parenteral
 Status Nutrisi : pengukuran biokimia  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan menenagkan
 Sajikan makanan dengan menarik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Diskusikan dengan pasien dan kelarga factor bahwa factor sesuai ekonomi
selama …x… jam kalien dapat …..
memperngaruhi nutrisi yang tidak adekuat
dengan kriteria hasil
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai persepsi atau factor
penghambat kemampuan atau keinginan untuk makan
 Rujuk pada lembaga di komutas yang dapat membantu dalam memenuhi
Kriteria Hasil A T
makanan
 Serum albumin
 Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan
 Serum pre albumin
 Kenali apakah penurunan berat badan yang dialami pasien merupakan tanda
 Serum kreatinin
penyakit terminal (misalnya kanker)
 Hematokrit
 Instruksikan pasien dan keluarga mengenai target yang realities terkait
 Hemoglobin penyakit dan peningkatan berat badannya
 Serum transferin  Kaji makanan kesukaan pasien bumbu kesukaan apakah pasien suka makanan
 Kapasitas total yang hangat atau dingin
pengikatan zat besi  Sediakan suplemen makanan jika diperlukan
 Hitung limfosit

Skala Indokator
Ansietas
DS :
DO:
Perilaku
- Agitasi
- Gelisah
- Gerakan ekstra
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Melihat sepintas
- Mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam peristiwa
hidup
- Penurunan produktifitas
- Perilaku mengintai
- Tampak waspada
 Gula darah  Ciptakan suasana sosial yang tepat untuk makan
 Kolestrol darah  Ajarkan asien dan keluarga bagaimana cara membeli makanan yang murah
 Trigliserida darah tapi bergizi tinggi
 Urine kretinin 24 jam  Berikan hadiah jika pasien mengalami kenaikan berat badan
 Urea nitrogen  Gambarkan dalam grafik kenaikan berat badan pasien dan buat rencana yang
perkemihan sesuai
 Dorong kehadiran pasien dalam komunitas pendukung
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal
NOC NOC
 Tingkat kecemasan  Pengurangan Kecemasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
selama ....x24 jam tingkat kecemasan dapat  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
teratasi dengan kriteria hasil  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin
akan dilalami klien selama prosedur (dilakuan)
Kriteria Hasil A T  Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klienn
 Tidak dapat beristirahat  Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
 Meremas-remas tangan  Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
 Distres  Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
 Perasaan gelisah  Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman
 Otot tegang  Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang tepat
 Wajah tegang  Dorong aktivitas yang tidak kompetitif secara tepat
 Iritabilitas  Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan (klien)
 Tidak bisa mengambil  Dengarkan klien
keputusan  Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
 Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
 Mengeluarkan rasa marah
 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
secara berlebihan
 Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
Afektif  Masalah perilaku  Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan
- Berfokus pada diri sendiri  Kesulitan berkonsentrasi  Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Distres  Kesulitan dalam belajar atau  Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat
- Gelisah memahami sesuatu  Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
- Gugup  Kesulitan dalam  Bantu klien untuk mengartikulasikan deskripsi yang realistis mengenai
- Kesedihan yang menyelesaikan masalah kejadian yang akan datang
mendalam  Serangan panik  Pertimbangkan kemampuan klien dalam mengambil keputusan
- Ketakutan  Rasa takut yang  Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Menggerutukan gigi disampaikan  Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara tepat
- Menyesal  Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
 Rasa cemas yang
- Peka  Peningkatan Koping
diampaikan secara lisan
- Perasaan tidak adekuat  Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka
 Perhatian yang berlebihan
- Putus asa panjang yang tepat
terhadap kejadian-kejadian
- Ragu  Bantu pasien dalam memeriksa sumber-sumber yang tersedia untuk
dalam kjehidupan
- Sangat khawatir memenuhi tujuan-tujuannya
 Peningkatan tekanan darah
- Senang berlebihan  Bantu pasien untuk memecah tujuan yang kompleks menjadi lebih kecil,
 Peningkatan frekuensi nadi
Fisiologis dengan langkah yang dapat di kelola
- Gemetar  Peningkatan frekuensi  Dukung hubungan (pasien) dengan orang yang memiliki ketertarikan dan
- Peningkatan keringat pernafasan tujuan yang sama
- Peningkatan ketegangan  Dilatasi pupil  Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang konstruktif
- Suara bergetar  Berkeringat dingin  Berikan penilaian (kemampuan) penyesuaian pasien terhadap perubahan-
- Tremor  Pusing perubahan dalam citra tubuh, sesuai dengan indikasi
- Tremor tangan  Fatigue  Berikan penilaian mengenai dampak dari situasi kehidupan pasien terhadap
- Wajah tegang  Penurunan produktifitas peran dan hubungan yang ada
- Simpatis  Penurunan prestasi sekolah  Dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi yang realistik terhadap
- Anoreksia  Menarik diri adanya perubahan dalam peran
- Diare  Gangguan tidur  Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses penyakit
- Dilatasis pupil  Perubahan pada pola buang  Berikan penilaian dan diskusikan respon alternatif terhadap situasi (yang ada)
- Eksitasi Vaskuler air besar  Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
- Gangguan pernafasan  Berikan suasana penerimaan
- Jantung berdebar-debar  Perubahan pada pola makan  Bantu pasien dalam mengembangkan penilaian terkait dengan kejadian
- Kedutan otot dengan lebih obyektif
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang dia paling tertarik untuk
didapatkan
 Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis, penanganan, dan prognosis
 Sediakan pasien pilihan-pilihan yang realistis mengenai aspek perawatan
 Dukung sikap (pasien) terkait dengan harapan yang realistis sebagai upaya
untuk mengatasi perasaan ketidakberdayaan
 Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat keputusan
 Cari jalan untuk memahami perspektif pasien terhadap situasi yang penuh
Skala Indokator
- Lemah stres
- Mulut kering  Tidak mendukung pembuatan keputusan saat pasien berada pada situasi stres
1. Berat
- Peningkatan denyut nadi yang berat
2. Cukup berat
- Peningkatan frekuensi  Dukung kemampuan mengatasi situasi secara berangsur-angsur
3. Sedang
pernafasan  Dukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
4. Ringan
- Peningkatan refleks  Dukung aktivitas-aktivitas sosial dan komunitas (agar bisa dilakukan)
5. Tidak ada
- Peningkatan tekanan darah  Dukung (kemampuan dalam) penerimaan terhadap keterbatasan orang lain
- Fase kontriksi superfisal  Kenali latar belakang budaya/spritual pasien
- Wajah merah  Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual, jika di inginkan
- Parasimpatis  Eksplorasi pencapaian pasien sebelumnya
- Anyang-anyangan  Eksplorasi alasan pasien mengkritik diri
- Diare  Konfrontasi terhadap perasaan ambivalen pasien (kemerahan atau ditekan)
- Dorongan segera  Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan permusuhan yang konstruktif
berkemih  Atur situasi yang mendukung otonomi pasien
- Gangguan pola tidur  Bantu pasien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang lain
- Kesemutan pasda  Dukung identifikasi nilai hidup yang spesifik
ekstremitas  Eksplorasi bersama pasien mengenai metode sebelumnya pada saat
- Letih menghadapi masalah kehidupan
- Mual  Mengenalkan pasien pada seseorang (atau kelompok) yang telah berhasil
melewati pengalaman yang sama
- Nyeri abdomen
- Penurunan denyut nadi
- Penurunan tekanan darah
- Pusing
- Sering berkemih
- Kognitif
- Bloking fikiran
- Cendrung menyalahkan
orang lain
- Gangguan kinsentrasi
- Gangguan perhatian
- Konfusi
- Lupa
- Melamun
- Menyadari gejala
fisiologis
- Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
- Penurunan lapang persepsi
- Preokupasi
Faktor yang Berhubungan
- Ancaman kematian
- Ancaman pada status
terkini
- Hereditas
- Hubungan interpersonal
 Dukung penggunaan mekanisme –defensif yang tepat
 Dukung verbalisasi perasaan, persepsi, dan rasa takut
 Diskusikan konsekuensi dari tidak mengatasi rasa bersalah dan malu
 Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri
 Turunkan stimulus yang dapat diartikan sebagai suatu ancaman dalam suatu
lingkungan tertentu
 Berikan penilaian terkait dengan kebutuhan /keinginan pasien terkait dengan
dukungan sosial
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang tersedia
 Pertimbangkan risiko pasien melukai diri sendiri
 Dukung keterlibatan keluarga, dengan cara yang tepat
 Dukung keluarga untuk memverbalisasikan perasaan mengenai sakitnya
anggota keluarga
 Berikan keterampilan sosial yang tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi-strategi positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola kebutuhan gaya hidup maupun perubahan peran
 Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu pasien untuk (melewati proses) berduka dan melewati kondisi
kehilangan karena penyakit kronik dan atau kecacatan, dengan tepat
 Dukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri
 Terapi Relaksasi
 Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersedia (misalnya,musik,meditasi,bernafas dengan ritme,relaksasi rahang dan
relaksasi otot progresif)
 Uji penurunan tingkat energi saat ini,ketidakmampuan untuk konsentrasi, atau
gejala lain yang mengiringi yang mungkin mempengaruhi kemampuan
kognisi untuk berfokus pada teknik relaksasi
 Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu yang sudah memberikan
manfaat
- Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
- Konflik nilai
- Konflik tentang tujuan
hidup
- Krisis maturasi
- Krisis situasi
- Pajanan pada toksin
- Penurunan interpersonal
- Penyalahgunaan zat
- Perubahan besar (mis;
Status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran,
status peran)
- Riwayat keluarga tentang
ansietas
- stresor
 Pertimbangkan keinginan individu untuk berpartisipasi, kemampuan
berpartisipasi, pilihan, pengalaman masa lau dan kontraindikasi sebelum
memilih strategi relaksasi tertentu
 Berikan deskripsi detail terkait intevensi relaksasi yang dipilih
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang
redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan
 Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar
dan mata tertutup
 Spesifikasikan isi intervensi relaksasi (misalnya,dengan meminta saran
perubahan)
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi,misalnya bernafas
dalam, menguap, pernafasan perut, atau bayangan yang menenangkan
 Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
 Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap kata
 Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
 Dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi, jika memungkinkan
 Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi
 Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan keterlibatan di dalam
teknik relaksasi
 Dorong pengulangan teknik praktik-praktik tertentu secara berkala
 Berikan waktu yang tidak terganggu karena mungkin saja klien tertidur
 Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi dilakukan
 Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai secara teratur
, dan monitor ketegangan otot secara periodik, denyut nadi, tekanan darah dan
suhu tubuh dengan tepat
 Kembangkan kaset teknik relaksasi untuk digunakan individu dengan tepat
 Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan (penggunaan) obat-
obatan nyeri atau sejalan dengan terapi lainnya dengan tepat
 Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi
Resiko Infeksi
DS :
DO :
Faktor resiko
- Kurang pengetahuan
untuk menghindari
pemajanan pathogen
- Malnutrisi
- Obesitas
- Penyakit kronis (mis :
DM)
- Prosedur invasive
Pertahanan tubuh primer tidak
adekuat
- Gangguan integritas kulit
- Gangguan peristalsis
- Merokok
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lambat
- Penurunan kerja siliaris
- Perubahan pH sekresi
- Stasis cairan tubuh
Pertahanan sekunder tubuh tidak
adekuat
- Imunosupresi
- Leucopenia
- Penurunan hemoglobin
- Supresi respon inflamasi
(mis : interleukimia (IL-
6)))
- Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap pathogen
Noc :
 Keparahan Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil
Kriteria Hasil
 Kemerahan
 Vesikel yang tidak
mengeras
kepermukaannya
 Cairan luka yang berbau
busuk
 Sputum purulen
 Drainase purulen
 Piuria/nanah dalam urin
 Demam
 Hipotermia
 Ketidakstabilan suhu
 Nyeri
 Jaringan lunak
 Gejala gejala
gastrointestinal
 Limfadenopati
 Malaise
 Menggigil
 Gangguan koqnisi yang
tidak bisa dijelaskan
 Lethargy
 Hilang nafsu makan
 Infiltrasi x-ray dada
Nic :
 Perlindungan Infeksi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistermik dan local
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Tinjau riwayat (dilakukanya) perjalanan international dan global
A T  Monitor hitung mutlak grarnulosit , WBC, dan hasil hasil differentsial
 Ikuti tindakan pencegahan neutropenia , yang sesuai
 Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai
 Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan hewan dan penjamu dengan
imunitas yang membahayakan (imunokompromiset)
 Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
 Pertahankan asepsis untuk pasien beresiko
 Pertahankan teknik teknik isolasi , yang sesuai
 Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang mengalami) edema
 Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan , kehangatan ekstrim
atau drainase
 Periksa kondisi setiap sayatan beda atau luka
 Dapatkan kultur yang diperlukan
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
 Anjurkan istirahat
 Pantau adanya perubahan tingkat energy atau malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan tepat
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Berikan agen imunisasi dengan tepat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotic yang diresepkan
 Jaga penggunaan antiobik dengan bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan antiobik untuk infeksi infeksi virus
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi layanan kesehatan
lingkungan meningkat  Kolonisasi kultur darah  Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara menghindari infeksi
- Terpajan pada wabah  Kolonisasi pada alat  Kurangi buah buahan segar, sayur sayuran dan merica dalam diet pasien dengan
bantu akses vascular neutropenia
 Kolonisasi kultur sputum  Singkirkan bunga bunga segar dan tanam tanaman dari area pasien dengan tepat
 Koloniasi kultur cairan  Berikan ruang pribadi , yang diperlukan
serebrospinal  Pastikan keamanan air dengan menganjurkan hiperplorinasi dan pemanasan
 Kolonisasi kultur area lebih dengan tepat
luka  Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
 Kolonisasi kultur urin  Lapor kultur positif pada personil pengendali infeksi
 Kolonisasi kultul feses
 Peningkatan jumlah sel
darah putih  Kontrol Infeksi
 Depresi jumalah sel darah
putih  Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang di indikasikan oleh
pedoman pusat pengendalian dan pencegahan penyakit (centers for disease
Skala Indokator control and prevention/CDC)
1. Berat  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien
2. Cukup berat  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi
3. Sedang  Isolasi orang yang tekena penyakit menular
4. Ringan  Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
5. Tidak ada
 Batasi jumlah pengunjung
 Keparahan Infeksi : Baru Lahir
 Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria  Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
hasil  Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci tangan dengan tepat
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
Kriteria Hasil A T meninggalkan ruang pasien
 Ketidakstabilan suhu  Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
 Hipotermia  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Takipnea  Lakukan tindakan tindakan pencegahan yang bersifat universal
 Takikardi  Pakai sarunng tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
 Bradikardi universal
 Aritmia  Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan bahan yang infeksius
 Hipotensi
 Hipertensi
 Wajah pucat
 Kulit berbintik bintik
 Sianosis
 Kulit lembab dan dingin
 Muntah
 Diare
 Distensi abdomen
 Intoleransi makan
 Lethargy
 Gelisah
 Kejang
 Kejang neonates
 Menangis kuat
 Kulit kemerahan
 Vesikel yang permukaan
nya tidak mengeras
 Cairan luka bebau busuk
 Drainase purulen
 Konjung tivitas
 Umbilicus terinfeksi
 Koloniasi kultur darah
 Kolonisasi kultur area
luka
 Kolonisasi kultur urin
 Kolonisasi kultul feses
 Infiltrasi x-ray dada
 Koloniasi kultur cairan
serebrospinal
 Peningkatan jumlah sel
darah putih
 Pakai sarung tangan steril yang tepat
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteria yang sesuai
 Cukur dan siapkan daearah untuk persiapan prosedur invasive dan atau operasi
sesuai indikasi
 Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama penusukan disamping tempat
tidur dari saluran penghubung
 Jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung atau botol TPN
 Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor hemodinamik invasive
 Ganti iv dan tempat saluran penghubung sertabalutannya sesuai dengan
pedoman CDC saat ini
 Pastikan penangan aseptic dari semua saluran iv
 Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat
 Gunakan katerisasi intermiten untuk mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
 Ajarkan pasien untukk mendapatakan specimen urin aliran tengah yang sesuai
pada saaat tanda pertama dari kembalinya gejala
 Dorong batuk dann bernafas dalam yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Dorong untuk beristirahat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Berikan terapi antibiotic yang sesuai
 Berikan imuniasi yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotic seperti yang diresepkan
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan
 Ajarkan pasein dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari
infeksi
 Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang aman
  Depresi jumalah sel darah
putih

Skala Indikator
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada