Anda di halaman 1dari 2

Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2020

Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Muhammad Fadhli Abdullah
Gelar Akademis Dokter umum
Nomor Telpon 1 082285265594
(Jika ada) Nomor Telpon 2 081267111061
E-mail fadhiabd567@gmail.com
Alamat
jln.Khatib Sulaiman no.15A , RT/RW 003/013 , kelurahan Gunung Pangilun,
Kecamatan Padang utara, Kota Padang

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Baiturrahmah


Tanggal Lulus 20 Mei 2017
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota Bandung
Tanggal Pelaksanaan 13 februari 2020

Apabila pada Tempat d an Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 6 januari 2020
Cara Pembayaran Transfer Via online
Nama Bank Asal Bank Mandiri Syariah
Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia


Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410