PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASONGSSONGAN
KECAMATAN PASONGSONGAN
JL. KH. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan 69457
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : / SK / 435.102.116 / / 2016

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN

Menimbang : a. Bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal dan sesuai
harapan pasien, perlu adanya kesinambungan pelayanan;
b. Bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal dan
kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan mengenai
penanggung jawab pemulangan pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Pasongsongan tentang
Penaggung Jawab Pemulangan Pasien di UPT Puskesmas Pasongsongan;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 128 Menkes /
SK / II / 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN
TENTANG PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
Kesatu : Menunjuk penanggung jawab pemulangan pasien adalah tenaga medis
dokter umum yang memberikan dan perawatan kepada pasien yang
bersangkutan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Kedua : Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum Kesatu harus paham mengenai
pemulangan pasien sebagaimana terlampir
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pasongsongan
Pada tanggal : 19 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan

Yenny Tri Suci

Lampiran :Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
 Nomor : / SK /435.102.116 / 2016
Tanggal :

a. Penanggung Jawab Pemulangan Pasien

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan Ket

b. Syarat Pemulangan pasien

1. Administrasi
 Pasien harus mendapat persetujuan dari dokter yang merawat (ditulis
dalam Rekam Medis) Apabila dokter yang merawat tidak menyetujui
pasen untuk pulang (indikasi medis), maka pasien/keluarganya harus
mendatangani formulir pulang paksa.
 Kelengkapan administrasi
 Pasien umum : fotocopy KTP yang sakit (pasien)
 Pasien BPJS : fotocopy KK, KTP, dan kartu BPJS
2. Kondisi klinis
1) Keadaan umum baik
2) Tanda – tanda vital dalam batas normal
3) Tidak ada keluhan

Kepala Puskesmas Pasongsongan

Yenny Tri Suci