KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Ketapang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 7100029211781401
No. Identitas KTP : 6104187112920001

KTP IJAZAH
Nama : DESI SUSANTI DESI SUSANTI

Tempat / Tanggal Lahir : KETAPANG / 31-12-1992 KETAPANG / 31-12-1992

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi kebidanan pelitan ilmu depok

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 0052/DIII-IJZ/AKBID-PI/V/2015 / 2015
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS SANDAI ,
BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 14-11-2019 / 13:18:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Pas Foto Berwarna (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

2 Printout tanda bukti pendaftaran online [ ]

Scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan
3 [ ]
tenaga kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)

4 Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik [ ]

5 Scan Asli Surat Lamaran ditulis tangan yang ditujukkan ke Pejabat Pembina Kepegawaian [ ]

6 Scan Asli Transkrip Nilai [ ]

Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 tahun yang
7 [ ]
ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-
Pemerintah Kab. Ketapang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 7100029211781401
No. Identitas KTP : 6104187112920001

KTP IJAZAH
Nama : DESI SUSANTI DESI SUSANTI

Tempat / Tanggal Lahir : KETAPANG / 31-12-1992 KETAPANG / 31-12-1992

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi kebidanan pelitan ilmu depok

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 0052/DIII-IJZ/AKBID-PI/V/2015 / 2015
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS SANDAI ,
BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 14-11-2019 / 13:18:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

8 Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Ketapang

Nomor Registrasi 71000292117814016

Nama DESI SUSANTI
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS SANDAI , BIDAN )
[ ]