PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ROUTA
DESA/KELURAHAN ……………………..

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Desa/Kel :……………………… Kecamatan Routa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan :
Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Benar-benar menguasai / mengolah sebidang tanah :
1. TERLETAK DI
a. Kabupaten : Konawe
b. Kecamatan : Routa
c. Desa/Kel. : …………………………..
d. Jalan : …………………………..
2. LUAS TANAH : ….. Ha/ …….Are
3. BATAS-BATAS TANAH
a. Utara : …………………………….
b. Timur : …………………………….
c. Selatan : …………………………….
d. Barat : …………………………….
4. RIWAYAT TANAH
a. Menguasai, mengolah sejak Tahun : …………………...
b. Pengalihan penguasaan dari sdr (i) : …………………...
5. PENGGUNAAN TANAH
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak sertifikat, tidak
dalam keadaan sengketa dan menjadi jaminan kepemilikan. Untuk kebenaran surat keterangan
yang diberikan ini, kami bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan yang berwajib sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

…………....,…………………20…
Pemilik Tanah Kepala Desa/Lurah,……………….

…………………… ………………………
Nip.

Saksi-saksi Perbatasan dengan nama terang

Nama Saksi Tanda Tangan

(1) ………………………….. 1.(…………………….)

(2) ………………………….. 2.(…………………….)

(3) ………………………….. 3.(…………………….)

(4) ………………………….. 4.(…………………….)

**)Coret yang tidak Perlu