SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rif’atul Hasanah
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 28 Juli 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten
Alamat : Kp. Nambo RT. 004/RW. 002 Ds. Pagelaran
Kec. Malingping Kab. Lebak - Banten
Nomor Telp./Handphone : 0857-8166-3662

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat
Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan
saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lebak, 15 November 2019

( RIF’ATUL HASANAH )
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rif’atul Hasanah
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 28 Juli 1993
Agama : ISLAM
Alamat : Kp. Nambo RT. 004/RW. 002 Ds. Pagelaran
Kec. Malingping Kab. Lebak - Banten

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lebak, 15 November 2019

( RIF’ATUL HASANAH )