Anda di halaman 1dari 1

RESUME 1 KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sri Mariaty Sabu, S.Kep Tanggal : 30 Desember 2019


Ruangan : HCU Bedah Stase : KMB 1

Informasi Umum : Nn. O. K umur 16 thn, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Pendidikan SMU, Alamat
Desa Molangga Kecamatan Tolinggula. NRM 21.26.02, dirawat di ruang perawatan HCU bedah Bed. 6. MRS
tanggal 22 Desember 2019 Pukul 12.00 WITA. Dirawat di ruang HCU Bedah tanggal 26 Desember 2019 Pukul
11.00. Keluhan Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran, Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 30 Desember 2019 Pukul 09.30 WITA Ibu klien mengatakan klien mengalami kecelakaan
lalu lintas tanggal 21 Desember 2019 Pukul 21.30 dan klien tidak sadarkan diri sejak kecelakaan tersebut. Klien
rujukan dari puskesmas kwandang. Klien tidak sadar dan terdapat luka lecet dan robek di pipi kiri dan kanan
serta dagu. Di keluarga klien tidak ada riwayat penyakit Cedera otak yang sama dengan klien.

Diagnosa Medis : Cedera Otak Sedang, Brain Swelling, Multiple Vulnus Laceratum

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 20 x/m, TD 100/70 mmhg, Denyut Nadi 84 x/menit, Suhu
Badan 36,50C. Akral dingin
(Pemerikasaan Darah Rutin, Rontgen, Echo, EKG, CT Scan). Hb 12,1 g%, Leukosit 19.800 /Ul, Trombosit
264.000/Ul, Hematokrit 35,9 %. Ct Scan : Garis fraktur sekitar 1,1 cm di dinding lateral cavum sinus
maksilaris dextra serta di aspek anterior dinding cavum sinus maksilaris dextra desertai haematosinus
maksilaris bilateral dengan haematoma maksilofascialis, Brain swelling.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien sudah di aff NGT, sekarang makan lewat oral pelan-pelan bubur
saring 3x200 cc dan susu 6x100 cc.
(Pemeriksaan Darah, Kimia Klinik, Fungsi Hati, USG, Rontgen Abdomen) : Faal Hemostasis PT 14,3
detik, INR 0,98, APTT 24,2 detik.
3. Eliminasi : Belum dapat dinilai pasien terpasang kateter urine. Klien BAB 3 hari 1 kali.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran.
Dan sering berteriak dan mengamuk. Skrinning risiko jatuh Humpty Dumpty > 42 Risiko tinggi
5. Neurosensori dan Kognitif : Belum dapat dinilai
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif
7. Neurolosis (CT Scan, Rontgen) : Ct Scan : Garis fraktur sekitar 1,1 cm di dinding lateral cavum sinus
maksilaris dextra serta di aspek anterior dinding cavum sinus maksilaris dextra desertai haematosinus
maksilaris bilateral dengan haematoma maksilofascialis, Brain swelling.
8. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : -
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah sholat
selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual belum dapat dikaji
10. Interaksi Sosial : Belum dapat dikaji, klien mengalami penurunan kesadaran

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (gesekan karena KLL)
3. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko cedera kepala
Rencana Keperawatan
1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
2. Perawatan luka
3. Pemantauan neurologis

Medical Management.
1. IV line NaCL 0,9 5 20 tetes/menit
2. Ranitidine 150 mg 2x1 Intravena
3. Ceftriaxone 1 gram 2x 1 Intravena
4. Ondansentron 4 mg 2x1 Intravena
5. Manitol 1x100 cc Intravena (Tapping)
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO