Anda di halaman 1dari 1

RESUME 2 KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sri Mariaty Sabu, S.Kep Tanggal : 31 Desember 2019


Ruangan : HCU Infeksius Stase : KMB 1

Informasi Umum : Nn. R. L, umur 65 thn, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Pendidikan SMU, Alamat
Kec. Poso Kota. NRM 16.94.79, dirawat di ruang perawatan HCU Infeksius. Bed. 1. MRS tanggal 17 Desember
2019 Pukul 10.00 WITA. Dirawat di ruang HCU Infeksius tanggal 23 Desember 2019 Pukul 13.00. Keluhan
Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran, Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 31 Desember 2019 Pukul 09.00 WITA, anak klien mengatakan 1 hari sebelum masuk Rumah sakit klien
lemas, panas, batuk dan sakit kepala. Klien mengalami penurunan kesadaran keesokan paginya, karena itu
keluarga membawa klien di RSAS

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik, Tb Paru, Hipertensi Emergency, Malnutrisi

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 30 x/menit, TD 160/100 mmhg, Denyut Nadi 92 x/menit,
Suhu Badan 370C. Akral hangat.
(Pemerikasaan Darah Rutin, Rontgen, Echo, EKG, CT Scan). Hb 9,9 g%, Leukosit 9.600 /Ul, Trombosit
322.000/Ul, Hematokrit 30,6%. Foto Rontgen : TB Paru aktif lesi luas, Pleural reaction bilateral, Cor kesan
baik. EKG : Sinus Takikardi + LVH (Left Ventrikel Hypertrophy), Ct Scan Kepala : Multiple infark cerebri
bilateral, perdarahan minimal intracerebri dextra (lobus parietal) DD/ Kalsifikasi, Periventrikel white
matter ischemic bilateral, Cerebral atrophy, Hydrocephalus.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien terpasang NGT, bubur saring 3x200 cc dan susu 6x100 cc.
(Pemeriksaan Darah, Kimia Klinik, Fungsi Hati, USG, Rontgen Abdomen) : Glukosa sewaktu 117 mg/dl.
Elektrolit Natrium/Na 138 mEg/l, Kalium/K 3,1 mEg/l, Chlorida/Cl 96 mEg/l
3. Eliminasi : Belum dapat dinilai pasien terpasang kateter urine. Klien BAB 2 hari 1 kali.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran.
Kesadaran somnolen. Skrinning risiko jatuh Ontaric Modified Stratify – Sydney Scoring 10 Risiko sedang
5. Neurosensori dan Kognitif : Belum dapat dinilai
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif
7. Neurolosis (CT Scan, Rontgen) : MSCt Scan Kepala tanpa kontras : Perdarahan intracerebri bilateral
terutama dextra (Vol. 11-15 cc), Multiple infark cerebri bilateral, Periventrikel white matter ischemic
bilateral, Cerebral atrophy, Sugestive Hipertenssive Hydrocephalus.
8. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : Glukosa sewaktu 117 mg/dl
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah sholat
selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual belum dapat dikaji
10. Interaksi Sosial : Belum dapat dikaji, klien mengalami penurunan kesadaran

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral (hematoma intraserebral)
dan stroke hemoragik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan menekan makanan
Rencana Keperawatan
1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
2. Dukungan ambulasi
3. Manajemen gangguan makan
Medical Management.
1. IV line RL/D 5 % (2 : 1) 20 tetes/menit 7. Candesartan 1x16 mg per oral
2. Ondansentron 4 mg kalau perlu Intravena 8. Amlodipine 10 mg 1-0-0 per oral
3. Ceftriaxone 1 gram 2x 1 Intravena 9. Episan syrup 3x2 cth
4. Omeprazole 40 mg 1x1 Intravena 10. Spironolactone 25 mg 1x1 per oral
5. Kalnex 500 mg 3x1 Intravena
6. Citicolin 2x500 mg Intravena
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO