LAPORAN KASUS TN BS CA LARING

NAMA : NETTY HERAWATY ANGKAT

NIM : 00319100

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Rizki Sari Utami, Ners, M.Kep Ns. Siti Rusnawati, M.Kep

NIDN.1011078402 NIP.19821225 2010 2017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes AWAL BROS BATAM

2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN

Riwayat Singkat Klien

Identitas klien : Tn. B

Umur : 64 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tgl masuk RS : 16/12/2019

Tgl pengkajian : 17/12/2019

Unit/Kamar : Lantai V Ruangan Flamboyan / 506

Diagnosa Medis Saat Masuk :Tumor larink

1. Keluhan Utama : sesak nafas dan batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk lewat ruang UGD tgl 16/11/2019 Pkl 10.09
wib, saat ini pengkajian tgl 17/12/2019 pasien post operasi trakeostomi, TD 130/90
mmhg, RR 28 x/I, HR 88 x/I, T 36 0 C, skala nyeri 3-5 hilang timbul, pasien mengatakan
susah bernafas seperti ada yang mengganjal di tenggorokannya, pasien mendapat terapi
IVFD RL 20 gtt/i, injeksi ceftriaxone 2x1 gram, inj.ketorolak 30 mg 3x1, injeksi dexa 1
amp/8 jam, nebulizer / 8 jam/inhalasi, sucrafalat 3x1 cth

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menderita sakit tumor larink 1 tahun yang
lalu, pasien sudah melakukan operasi pengangkatan tumor dan trakeostomi 2 x

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ayahnya pernah menderita kanker larink

A. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan

a. Sebelum Sakit : Pasien mampu memelihara kesehatannya sendiri

b. Sejak Sakit : Pasien tidak mampu memelihara kesehatannya sendiri karena pasien
ada luka post operasi trakeostomi dileher sehingga pasien tidak bisa merawat
kesehatannya sendiri dan memerlukan bantuan keluarga untuk merawat dirinya

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari habis 1
porsi dan minum air putih 1500 – 2000 ml

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan menghabiskan diet yang disajikan 3 sendok makan,
karena tidak selera makan makanan rumah sakit
3. Pola Eliminasi

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 2-3 x BAK BAB 1 x, urin berwarna kuning
terang, BAB berwarna agak kecoklatan

b. Sejak Sakit : pasien tidak bisa BAK dan BAB kekamar mandi sendiri, pasien
menggunakan urinal atau dibantu keluarga ke kamar mandi, flatus (+)

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain

b. Sejak Sakit : Pasien bisa beraktivitas namun terbatas hanya bisa ke kamar mandi,
miring kanan dan kiri karena ada luka post operasi trakeostomi dileher

5. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa tidur , pasien tidur 8 jam/hari

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan bisa tidur walaupun sesak

6. Persepsi dan Kognitif

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan menyelesaikan masalah yang

dihadapinya

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan bisa menerima kondisi penyakit nya sekarang dan
pasien yakin bisa sembuh kembali

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan memecahkan permasalahan yang ada
di kehidupan sehari-harinya

b. Sejak Sakit : Pasien bisa menerima keadaan tubuh dan penyakitnya sekarang dan
yakin bisa sembuh dengan perawatan dan pengobatan yang baik

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di masyarakat

b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa melakukan perannya di keluarga ataupun di

masyarakat karena sesak dan tidak bisa melakukan aktivitas
 9. Pola nilai dan keyakinan

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat melaksanakan shalat 5 x sehari

b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melaksanakannya karena ada luka di
leher post operasi trakeostomi

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)

b. Tanda-tanda Vital : TD : 130/70 mmHg RR : 28 x/i HR : 88 x/i T : 36 0 C

c. Pemeriksaan kepala dan leher : Mesochopal, rambut agak sedikit kotor dan kusut, di
leher ada luka post operasi trakeostomi, Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera
ikterik, Telinga bentuk simetris , tidak terdapat serumen, Gigi tidak ada stomatitis, gigi
tampak sedikit kotor

d. Pemeriksaan Integumen : kulit tampak bersih dan tidak ada benjolan atau luka pada kulit

e. Pemeriksaan dada/thorax : Paru-paru: Inspeksi simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi
dinding dada, Palpasi focal vremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris, perkusi
sonor, Auskultasi bunyi paru wheezing (+), Jantung : Inspeksi : Ictus cordis terlihat
normal, Palapasi ictus cordis teraba di intercostal 4-5, Perkusi pekak, Auskultasi BJ I – II
normal, murmur (-)

f. Abdomen, Inspeksi : datar, perut distensi (-), ascites (-), kolateral vein (-), ada luka bekas
post operasi apendiktomi diperut kanan bawah dengan drainase terpasang, auskultasi
bising usus (+), oedema (-),

g. Genetalia : Bersih dan tidak ada tampak kelainan

h. Ekstremitas : Atas terpasang IVFD RL 20 gtt/I ditangan sebelah kiri,

C. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

 Leukosit (WBC) 5.860 Ribu / uL 3.8 – 10.6

 Hemoglobin (HGB) 11,1 Juta / uL 4.4 – 5.9

 Hematokrit (HTC) 33 g/dl 13.2 – 17.3

 Trombosit (PLT) 237.000 % 40 – 52

 MCV 97.6 Ribu / uL 150 – 440

 MCH 32.7 FI 80 – 100

 MCHC 33.5 Pg 26 – 34

 Waktu perdarahan 2 g/dl 32 – 36

 Waktu pembekuan 5 < 14

 GDS 192

D. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

IVFD RL 20 gtt/i Merupakan cairan yang digunakan

sebagai penambah cairan dan
elektrolit tubuh untuk menembalikan
keseimbangannya, dan dapat juga
bertindak sebagai alkalisator yang
mengurangi keasaman, dapat
meningkatkan diuresis.

Injeksi dexamethason 1 gr/8 jam Obat antibiotic untuk mengobati

berbagai macam infeksi bakteri
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan bakteri

Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam Merupakan golongan obat

nonstreoidal anti-inflammatory drug
(NSAID) yang bekerja dengan
memblok produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan inflamasi,
 fungsinya untuk mengurangi bengkak,
nyeri atau demam

Nebulizer 1 amp / 8 jam Ventolin adalah obat yang digunakan

untuk mengobati penyakit pada
Ventolin
saluran pernafasan seperti asma dan
Pulmicort PPOK, ventolin mengandung zat aktif
salbutamol yaitu obat sistem saluran
nafas yang termasuk agonis
adrenoreseptor beta-2 adrenergik
terutama pada otot bronkus sehingga
menyebabkan terjadinya
bronkodilatasi karena otot bronkus
mengalami relaksasi.

Pulmicort adalah obat aerosol yang

digunakan untuk mengontrol dan
mencegah gejala asma

Sucrafalat 3 x 1 cth Obat untuk mengobati dan mencegah

tukak lambung serta ulkus
duodenum, juga dapat mengatasi
peradangan pada lambung dan
mencegah perdarahan saluran cerna,
obat ini bekerja dengan membentuk
lapisan pada bagian yang luka dan
melindunginya dari asam lambung
yang dapat memperlambat
penyembuhan.
ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan Adanya jalan nafas

dan banyak secret yang mengganjal bersihan jalan nafas buatan
di saluran nafasnya

DO :GCS 15, TTV : TD 130/70

mmHG, RR 28 x/i, HR 88 x/i, T 36 0 C,
wheezing (+), ada post luka post
trakeostomi di leher, dyspnea (+)

Cidera fisik post

2 Nyeri akut
DS : Pasien mengatakan luka operasi trakeostomi
operasinya masih nyeri

DO : TD 130/70, RR 28 x/I, HR 88 x/I,

T 36 oC, skala nyeri 5-6, (+), luka
post operasi trakeostomi di leher
(+), merah (-)
3 DS : Pasien mengatakan tidak bisa hambatan fisik
berbicara karena pita suaranya Hambatan
sudah diangkat pasca post operasi komunikasi verbal
trakeostomi

DO :GCS 15, TTV : TD 130/70

mmHG, RR 28 x/i, HR 88 x/i, T 36 0 C,
pasien tampak kesulitan berbicara
karena tidak ada suara yang keluar

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan

2. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik post operasi trakeostomi

3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa NOC NIC Rasional

o Keperawata
n

1 DX 1 Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Pada kanker

tindakan pernafasan laring
keperawatan 3 x 8 catat rasio biasanya
jam jam inspirasi dan menyebabkan
diharapakan ekspirasi dispneu
ketidakefektifan dengan merupakan
mencatat disfungsi
bersihan jalan nafas
adanya pernafasan
dapat teratasi
derajat proses kronis
dengan kriteria hasil dispneu atau stadium
1. Tidak sesak misalnya akhir
RR 20 x/I ansietas,
distress
dan
pernafasan
wheezing (-)
dan
penggunaan
otot bantu
2. Atur posisi 2. Posisi yang
yang nyaman nyaman akan
dengan memudahkan
mendorong pasien
klien latihan bernafas
nafas dengan baik
abdomen
saat inspirasi
dan ekspirasi

3. Dengan
3. Lakukan melakukan
suction untuk suction secret
membersihka
atau sputum
n jalan nafas
di jalan nafas
dari sputum
atau secret dapat
dibersihkan
atau dihisap
keluar
sehingga
pasien dapat
bernafas
dengan baik

4. Kolaborasi
4. Dengan
dengan tim
medis dalam pemberian
pemberian bronkodilatat
 terapi or secret atau
bronkodilatat sputum yang
or ada dijalan
nafas dapat
mencair dan
gampang
dikeluarkan
lewat batuk
atau dengan
suction

2 DX 2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan 1. Observasi 1. Untuk
keperawatan 3 x 8 skala nyeri mengetahui
jam jam pasien tingkat nyeri
diharapakan Nyeri pasien dan
dapat teratasi mem
dengan kriteria hasil bandingkan
1. Pasien sebelum dan
tampak sesudah
lebih tenang intevensi
2. Pasien dapat 2. Lingkungan
melakukan 2. Beri berpengaruh
aktivitas lingkungan terhadap
ringan yang nyaman keadaan nyeri
3. Pasien tidak pasien
meringis
kesakitan 3. Dengan
lagi mengalihkan
3. Lakukan perhatian
tehnik diharapkan
distraksi perhatian
pasien tidak
terfokus pada
nyeri sehingga
pasien dapat
memanajeme
n nyeri.

4. Untuk segera
mengambil
tindakan
4. Pantau rujukan
perkembanga apabila nyeri
n nyeri pasien yang dialami
pasien sudah
tidak dapat
ditoleransi
lagi
 5. Beri analgesik 5. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
3 DX 3 Setelah diberikan Tindakan
asuhan keperawatan Comunication
selam 3 x 8 jam enchament : speech
diharapakan pasien deficit
dapat 1. Gunakan 1. Agar dapat
berkomunikasi aktif penerjemah mengetahui
dengan teratasi bila apa yang
dengan kriteria hasil diperlukan disampaikan
oleh pasien
1. Pasien dapat
berkomunik 2. Bantu pasien 2. Agar pasien
asi aktif menggunaka dapat
dengan n kertas mengerti dan
menulis di untuk mengingat
kertas atau berkomunika apa yang
dengan si dibicarakan
bahasa menyampaik untuk
isyarat an sesuatu melatih
tangan atau kepada bicara dan
wajah perawat atau daya
keluarga ingatnya

3. Konsultasika
n dengan ahli 3. Agar pasien
kebutuhan dapat dilatih
wicara oleh ahli
wicara untuk
dapat
berbicara
dengan baik
lagi
4. Anjurkan
ekspresi diri 4. Agar pasien
dengan cara dapat
lain dalam menyampaik
menyampaik an apa yang
an informasi ingin dia
(bahasa katakana
isyarat) atau
butuhkan
kepada
keluarga atau
orang lain
5. Anjurkan
pada 5. Untuk
keluarga melatih daya
 untuk secara ingat dan
teratur melatih
memberikan bicara pasien
stimulus agar dapat
komunikasi berkomunika
si dengan
baik kembali

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

TANGAN

1 17/11/2019 DX KEP I 12.00 Memantau TTV TD 130/70

mmhg, RR 28 x/I, HR 88 x/I, T 36
Pkl. 12.00
12.15 wib Mengkaji kepatenan
jalan nafas, wheezing (+), tidak
menggunakan otot bantu
pernafasan, dyspnea (+)

12.30 WIB Melakukan suction,

sputum (+), 80 cc

13.15 Wib

Memberikan injeksi ceftriaxone

1 gram / 12 jam/IV

13.30 Wib

Memberikan nebulizer ke pasien

furmicort : ventolin 1 : 1 + Nacl

15.20 Wib Mengatur posisi yang

nyaman ; posisi semifowler ke
pasien

2 17/11/2019 DX Keperawatan 12.00 Mengkaji tingkat rasa

2 nyeri, skala nyeri 5-6
Pkl. 12.00 Wib
12.15 wib Memantau TTV

TD 130/70 mmHg

RR 28 x/i

HR 88x/i
 T 36 0 C

12.30 WIB Menganjurkan pada

keluarga pasien yang menjaga
cukup 1orang dan berusaha
untuk menjaga agar tidak bising
agar pasien dapat istirahat
dengan tenang

13.15 Wib

Memberikan injeksi ketorolac 1

amp/IV

13.30 Wib

Mengobservasi luka post

trakeostomi dileher, merah (-),
nyeri (+)

15.20 Wib Mengajarkan pada

pasien tehnik distraksi
pernafasan dengan melakukan
inhalasi perlahan melalui hidung
dengan hitungan satu sampai
empat dan kemudian
menghembuskan nafas melalui
mulut secara perlahan dengan
menghitung satu sampai empat
(dalam hati).

3 17/11/2019Pkl DX Keperawatan 14.00 Wib Mengkaji

14.00 Wib 3 komunikasi verbal pasien,
pasien tidak dapat
mengucapkan kata yang bisa
didengar tapi dengan bahasa
bibir dan tangan

14.45 Wib Mengajak pasien

berbicara dengan bahasa
isyarat mulut, tangan atau
menulis dengan tangan

14.55 Mengajarkan pada

pasien untuk menggunakan
kata isyarat untuk
menyampaikan informasi
kepada keluarga ataupun
petugas tentang kebutuhannya
dengan mengajarkan bahasa
isyarat bibir atau dengan
 tangannya, dan dengan cara
menulis di kertas

15.25 Wib Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk
mengajak pasien
berkomunikasi selalu

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI

1 18/11/2019 DX KEP I 12.00 Memantau TTV TD 110/70

mmhg, RR 22 x/I, HR 80 x/I, T 36
Pkl. 12.00
12.15 wib Mengkaji kepatenan jalan
nafas, wheezing (+), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan,
dyspnea (-)

12.30 WIB Melakukan suction,

sputum (+), 60 cc

13.15 Wib

Memberikan injeksi ceftriaxone 1

gram / 12 jam/IV

13.30 Wib

Memberikan nebulizer ke pasien

furmicort : ventolin 1 : 1 + Nacl

15.20 Wib Mengatur posisi yang

nyaman ; posisi semifowler ke pasien

2 18/11/2019 DX Keperawatan 2 12.00 Mengkaji tingkat rasa nyeri,

Pkl. 12.00 Wib skala nyeri 4-5

12.15 wib Memantau TTV

TD 110/70 mmHg

RR 22 x/i

HR 80x/i

T 36 0 C
 12.30 WIB Menganjurkan pada
keluarga pasien yang menjaga cukup
1orang dan berusaha untuk menjaga
agar tidak bising agar pasien dapat
istirahat dengan tenang

13.15 Wib

Memberikan injeksi ketorolac 1

amp/IV

13.30 Wib

Mengobservasi luka post trakeostomi

dileher, merah (-), nyeri (+)

15.20 Wib Mengajarkan pada pasien

tehnik distraksi pernafasan dengan
melakukan inhalasi perlahan melalui
hidung dengan hitungan satu sampai
empat dan kemudian
menghembuskan nafas melalui mulut
secara perlahan dengan menghitung
satu sampai empat (dalam hati).

3 18/11/2019Pkl DX Keperawatan 3 14.00 Wib Mengkaji komunikasi

14.00 Wib verbal pasien, pasien tidak dapat
mengucapkan kata yang bisa
didengar tapi dengan bahasa bibir
dan tangan

14.45 Wib Mengajak pasien

berbicara dengan bahasa isyarat
mulut, tangan atau menulis dengan
tangan

15.45 Mengajarkan pada pasien

untuk menggunakan kata isyarat
untuk menyampaikan informasi
kepada keluarga ataupun petugas
tentang kebutuhannya dengan
mengajarkan bahasa isyarat bibir
atau dengan tangannya, dan dengan
cara menulis di kertas

15.55 Wib Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk mengajak
pasien berkomunikasi selalu
No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI

1 19/11/2019 DX KEP I 12.00 Memantau TTV TD 110/70

mmhg, RR 20 x/I, HR 80 x/I, T 36
Pkl. 12.00
12.15 wib Mengkaji kepatenan jalan
nafas, wheezing (+), tidak
menggunakan otot bantu pernafasan,
dyspnea (-)

12.30 WIB Melakukan suction,

sputum (+), 40 cc

13.15 Wib

Memberikan injeksi ceftriaxone 1

gram / 12 jam/IV

13.30 Wib

Memberikan nebulizer ke pasien

furmicort : ventolin 1 : 1 + Nacl

15.20 Wib Mengatur posisi yang

nyaman ; posisi semifowler ke pasien

12.00 Mengkaji tingkat rasa nyeri,

2 17/11/2019 DX Keperawatan 2 skala nyeri 2-3

Pkl. 12.00 Wib 12.15 wib Memantau TTV

TD 110/80 mmHg

RR 20 x/i

HR 80x/i

T 36 0 C

12.30 WIB Menganjurkan pada

keluarga pasien yang menjaga cukup
1orang dan berusaha untuk menjaga
agar tidak bising agar pasien dapat
istirahat dengan tenang

13.15 Wib

Memberikan injeksi ketorolac 1

amp/IV
 13.30 Wib

Mengobservasi luka post trakeostomi

dileher, merah (-), nyeri (+)

15.20 Wib Mengajarkan pada pasien

tehnik distraksi pernafasan dengan
melakukan inhalasi perlahan melalui
hidung dengan hitungan satu sampai
empat dan kemudian
menghembuskan nafas melalui mulut
secara perlahan dengan menghitung
satu sampai empat (dalam hati).

12.20 Wib Mengkaji komunikasi

verbal pasien, pasien tidak dapat
mengucapkan kata yang bisa
didengar tapi dengan bahasa bibir
dan tangan

3 17/11/2019Pkl DX Keperawatan 3 14.00 Wib Mengajak pasien

14.00 Wib berbicara dengan bahasa isyarat
mulut, tangan atau menulis dengan
tangan

14.45 Mengajarkan pada pasien

untuk menggunakan kata isyarat
untuk menyampaikan informasi
kepada keluarga ataupun petugas
tentang kebutuhannya dengan
mengajarkan bahasa isyarat bibir
atau dengan tangannya, dan dengan
cara menulis di kertas

15.25 Wib Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk mengajak
pasien berkomunikasi selalu
EVALUASI

No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN

1 18/11/2019 DX KEP I S : Pasien mengatakan sesaknya sudah

berkurang
Pkl 16.00
Wib O : K/U lemah, TD 110/70 mmHg, RR 22 x/i,
HR 80 x/i, T 36 0 C, wheezing (+), post
suction secret keluar sebanyak 70 cc

A : Masalah tidak teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

18/11/2019
2 DX KEP II S : Pasien mengatakan masih nyeri luka post
Pkl 16.00 operasi trakeostomi
Wib
O : TD 110/70 mmHg, RR 22 x/i, HR 80 x/i, T
36 0 C, skala nyeri 4-5

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 DX KEP III S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa

18/11/2019
berkomunikasi dengan menggunakan kertas
Pkl 15.30
Wib O : TD 110/70 mmHg, RR 22 x/i, HR 80 x/i, T
36, pasien mulai menulis bila ingin
menyampaikan sesuatu seperti minta
minum atau ingin BAB atau BAK atau ingin
mengatakan apa yang dia rasakan

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN

1 19/11/2019 DX KEP I S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi

Pkl 16.00 O : K/U lemah, TD 110/80 mmHg, RR 20 x/i,

Wib HR 80 x/i, T 36 0 C, wheezing (+), post
suction secret keluar sebanyak 40 cc

A : Masalah tidak teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan nyeri luka post

19/11/2019
2 DX KEP II operasi trakeostomi sudah berkurang
Pkl 16.00
O : TD 110/80 mmHg, RR 20 x/i, HR 80 x/i, T
Wib
36 0 C, skala nyeri 2-3

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan bisa berkomunikasi

3 DX KEP III dengan menggunakan kertas dan bahasa
19/11/2019
gerakan bibir
Pkl 15.30
Wib O : TD 110/80 mmHg, RR 20 x/i, HR 80 x/i, T
36, pasien menulis bila ingin menyampaikan
sesuatu seperti minta minum atau ingin BAB
atau BAK atau apapun yang ingin pasien
katakana atau rasakan, pasien juga
mengungkapkannya dengan gerakan bibir

A : Masalah teratasi
No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN

1 17/11/2019 DX KEP I S : Pasien mengatakan sesaknya sudah

berkurang
Pkl 16.00
Wib O : K/U lemah, TD 130/70 mmHg, RR 24 x/i,
HR 88 x/i, T 36 0 C, wheezing (+), post
suction secret keluar sebanyak 60 cc

A : Masalah tidak teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

17/11/2019
2 DX KEP II S : Pasien mengatakan masih nyeri luka post
Pkl 16.00 operasi trakeostomi
Wib
O : TD 130/70 mmHg, RR 24 x/i, HR 88 x/i, T
36 0 C, skala nyeri 4-5

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 DX KEP III S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa

17/11/2019
berkomunikasi dengan menggunakan kertas
Pkl 15.30
Wib O : TD 130/70 mmHg, RR 24 x/i, HR 88 x/i, T
36, pasien mulai menulis bila ingin
menyampaikan sesuatu seperti minta
minum atau ingin BAB atau BAK

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
J. REFERENSI

Joyce M Black dan Jane Hokanson Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Buku
2 . Singapura : Elsivier.
Herlman,T. Heather. 2018-2020. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Edisi 10.Jakarta : EGC
Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma. 2014. Handbook for Health Student. Yogyakarta: Medi
Action Publishing
Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta: Medi Action
Publishing.