Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ___________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________
Tanda Pengenal : KTP No. ____________________
Alamat : Jl._____________________________________________
_______________________________________________

Memberi kuasa kepada :

Nama : ___________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________
Tanda Pengenal : KTP No. ____________________
Alamat : Jl. _____________________________________________
_______________________________________________

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak ____________ Tahun _______ dengan identitas


sebagai berikut :

Atas Nama : __________________________


No. Polisi : __________________________
Merk/Type : __________________________
No. Rangka : __________________________
No. Mesin : __________________________
No. BPKB : __________________________

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

____________, _________________

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_________________________ ___________________________

Anda mungkin juga menyukai